尊敬的领导：
您好！
我是本校的中文系语文教育一班的，由于暑假我在附近任家教。现授权在这期间发生的一切安全事故均按双方协议处理，与校方无关。
宿舍：
联系方式：152
家庭住址：湖南省。
具体留校时间：20xx年7月9日--20xx年9月1日
此致
敬礼！
申请人；
20xx年xx月xx日
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