(学校)：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口X人，家庭成员组成：
家庭年收入约000元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或_______县区政府民政部门
盖章盖章
X年XX月XX日X年XX月XX日
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