本人_____，性别：_____，专业班级：_____ 学号：_____ ，联系电话 _____ ，身份证号：_____ ，现委托_____，身份证号：_____，电话_____。代领毕业证书，学籍档案，户籍，派遣证等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，由本人负责，概不追究学院责任。
注：1、请将本人与被委托人身份证复印件(正反两面)另附在委托书后;
2、请将以上资料(委托书，身份证复印件)附在离校登记表后。
3、被委托人办理手续时，请将委托人宿舍内相关物品全部清理。
委托人(签名)：_____
被委托人(签名)：
日期：_____年_____月_____日
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