申请人：________________
你(你单位)______年______月______日对_______________(被申请人的具体行政行为)不服提出的行政复议申请，依法应当向(行政复议机关)提出。
接到本告知书后请按照《中华人民共和国行政复议法》第九条规定的行政复议申请期限向(行政复议机关)申请行政复议(自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限)。
特此告知。
____ 年 _____ 月 _____ 日
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