委托人：
地址：
联系方式：
受委托人：
现委托上列受委托人在我与 因
纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理权限为： 。
年 月 日
注：此书一式二份，一份委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
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