农户信息采集表

始兴县 ___________镇（乡）___________________________________村（社区）____________________小组

户主姓名身份证号码家庭人数主要职业类型联系电话性别政治面貌家庭劳动力人数□种植；□养殖；□打工；□个体经营；□其他类型属农业龙头企业支持公司（基地）+农户或专业合作社支持的种养产品生产经营服务农户家庭成员信息姓名性别出生年月身份证号码职业与户主关系文化程度婚姻状况联系电话是否外出务工出生年月婚姻状况居住地址文化程度□是；□否1234农户房屋信息房屋类型□钢混结构󰀀□砖混结构󰀀1□砖木结构󰀀□茅土结构󰀀□其他󰀀□钢混结构󰀀□砖混结构󰀀2□砖木结构󰀀□茅土结构󰀀□其他󰀀房屋性质购建年月构建价格（万元）占地面积（㎡）房屋地址□生产用房□农村生活用房□城镇商品房□生产用房□农村生活用房□城镇商品房生产及运输设备信息生产及运输设备种类□运输卡车；□农用三轮货车；□摩托车；□收割机；□手扶拖拉1机；□碾米机；□电动喷雾器；□脱粒机；□抽水机；□其他_______□运输卡车；□农用三轮货车；□摩托车；□收割机；□手扶拖拉2机；□碾米机；□电动喷雾器；□脱粒机；□抽水机；□其他_______购进价格（万元）购进年月当前评估价格（万元）第 1 页，共 4 页

种植信息种植品种1□粮食作物；□蔬菜作物；□经济作物；□其他种植业粮食作物□粮食作物；□蔬菜作物；□经济作物；□其他种植业粮食作物养殖信息养殖品种12□畜牧类；□禽类；□水产类；□昆虫类；□其他养殖类□畜牧类；□禽类；□水产类；□昆虫类；□其他养殖类林权信息林权证编号12农户家庭收入情况收入类型各项收入合计总金额（元）农户家庭支出情况支出类型各项支出合计总金额（元）金融机构贷款信息金融机构名称1贷款主体借款用途授信金额（元）贷款发放金额贷款发放日期贷款到期日期贷款余额（元）担保方式□保证；□抵押；□质押；□留置定金；□保证；□抵押；□质押；□留置定金；□保证；□抵押；□质押；□留置定金；耕种面积（亩）场地使用期限(年)年平均产量（吨）2养殖数量 （头、只）年产量或出栏量（头、只）林木使用权权利人林地主要品种面积（亩）林权使用期(年)蓄积量（立方米）评估价格（元）□种植收入；□养殖收入；□经营性收入；□务工收入；□惠农补贴收入；□捐赠收入；□其他。数据时间年度家庭总收入（元）□生产支出；□生活支出；□医疗支出；□子女教育支出；□参保支出；□其他支出数据时间年度家庭总支出（元）23对外担保情况被担保人姓名12被担保人居民身份证号码未结清担保金额（元）未结清担保到期日本人担保金额（元）第 2 页，共 4 页

民间借贷信息借入余额（元）12以上信息由农户提供；以下信息由村（居）委会收集并填写。参保信息参保人姓名1参保时间参保到期日当前参加保险种类□人寿；□财产；□医疗；□农业保险；□社会保险险种；□其他□人寿；□财产；□医疗；□农业保险；□社会保险险种；□其他缴费情况费用种类12□水费；□电费；□气费；□其他□水费；□电费；□气费；□其他受表彰与处罚信息表彰或处罚部门123村（居）委会或基层干部评价□优；□良；□一般；□差□高；对公益事□较高；业关心程□一般；度□从不关心□优；邻里团结□良；情况□一般；□差计划生育□遵守；情况□不遵守□优；配合政府□良；管理情况□一般；□差表彰或处罚内容表彰或处罚时间表彰或处罚文件号费用发生时间费用金额（元）欠费金额（元）欠费发生时间保险金额（元）借入到期时间借出余额（元）借出到期时间2敬老爱幼农户评价信息（由评定小组填写）是否被评为信用户□是；□否信用户评定部门本人在此郑重声明： （1）本人同意向广东省农户信用信息系统报送此表及其他所附资料信息，承认以此表及其他所附资料作为信用评分和贷款审批等的依据，并承担由此可能产生的后果。户主声明 （2）上述各项资料属实，且随本申请表报送的资料复印件可留存作为备查凭证，本人知道所有提供的信息将经过调查核实，如资料失实或虚假，本人愿承担相应的责任。 （3）若本人住址、联系电话等重要内容发生变化，将及时主动告知。 （4）本人保证在取得贷款后，按时足额偿还贷款本息。 （5）本人同意按相关规定对本人进行信用等级评定，并可将评定结果在本村范围内予以公布。户主签名：日期： 年 月 日“信用户”评定时间授信机构“信用户”级别授信额额（元）A.

信息采集员

B.

日期： 年 月 日

第 3 页，共 4 页

备注： 1、户主姓名：指家庭户口本上的户主姓名。

2、婚姻状况：包括已婚、离异/丧偶无子女、离异/丧偶有子女、未婚。

3、家庭劳动力人数指：家庭人口中男性16岁至59岁，女性16岁至54岁有劳动能力的人。

4、“公司（基地）+农户”模式特指公司与农户之间通过签约形式建立固定供销关系的经营模式。 5、农户家庭成员信息：指家庭劳动力成员的信息，可填1-4名。 6、是否外出务工：指户主家庭成员是否离开所在县外出工作。

7、“收入类型”、“支出类型”、“种植品种”、“养殖品种”、“生产及运输设备种类”、“参加保险种类”、“费用种类” 等信息栏填写一至两种最主要类型、品种、种类等。

第 4 页，共 4 页