腹腔镜下改良bacon’s直肠癌根治术对患者术后肛门功能与远期疗效观察

中华普外科手术学杂志(电子版)２０２０年２月第１４卷第１期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.１４ꎬＮｏ.１

􀅰论著􀅰

腹腔镜下改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术对患者术后肛门功能与远期疗效观察

刘李１　杨烈２　杨柳１　贺玉华２

　　【摘要】　目的　探讨腹腔镜下改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术对低位直肠癌患者术后肛门功能及远期疗效的影响ꎮ方法　回顾性分析２０１２年１月至２０１３年１０月收治的低位直肠癌患者６３例ꎬ按术式分组ꎬ其中３０例行改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术患者为Ａ组ꎬ３３例行腹腔镜下双吻合器术直肠前切除术患者为Ｂ组ꎮ采用ＳＰＳＳ２０.０软件进行统计学分析ꎮ术后排便能力、并发症发生率采用χ２检验ꎻ术中术后各项指标以(ｘ􀭰±ｓ)描述ꎬ独立样本ｔ检验ꎻ累积生存率比较应用Ｌｏｇ￣Ｒａｎｋ检验ꎬ均采用双侧检１２个月时排便能力、并发症发生率及住院时间比较差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ但Ａ组术后肠功能恢复时间较Ｂ组短(Ｐ<０.０５)ꎻ术后６个月时排便优良率显著优于Ｂ组(χ２＝４.２３７ꎬＰ＝０.０３９)ꎬ住院费用显著低于Ｂ组(ｔ＝８.２９０ꎬＰ＝０.０００)ꎻ经Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析显示ꎬ两组累积生存率分别为Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术或行双吻合器术直肠前切除术ꎬ在并发症、生存率上无明显差异ꎬ但前者术后肠道功能恢复及排除能力改善更显著ꎬ值得临床重视ꎮ

【关键词】　直肠肿瘤ꎻ　腹腔镜ꎻ　改良直肠癌根治术

Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｏｄｉｆｉｅｄＢａｃｏｎ’ｓｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ

１

验ꎬＰ<０.０５差异有统计学意义ꎮ结果　两组术中失血量、手术时间、淋巴结清扫数量、术后３个月及

８３.３％、８４.８％ꎬ差异无统计学意义(χ２＝０.００１ꎬＰ＝０.９６９)ꎮ结论　低位直肠癌患者腹腔镜下行改良

ＬｉｕＬｉ１ꎬＹａｎｇＬｉｅ２ꎬＹａｎｇＬｉｕ１ꎬＨｅＹｕｈｕａ２

ＺｉｙａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌꎬＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌꎬＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＳｉｃｈｕａｎ６４１３００ꎬＣｈｉｎａꎻ２ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ

ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＳｉｃｈｕａｎ６１００４１ꎬＣｈｉｎａ

Ｆｕｎｄｉｎｇ:２０１８ＰｌａｎｉｎｇＰｒｏｇｒａｍｏｆＳｉｃｈｕａｎＨｅａｌｔｈａｎｄＰｌａｎｎｉｎｇＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎ(Ｎｏ.１８ＰＪ２４７)Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＹａｎｇＬｉｅꎬＥｍａｉｌ:ｓｈｉｈｙ７２＠１６３.ｃｏｍ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　

ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒ

ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｏｄｉｆｉｅｄＢａｃｏｎ’ｓｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ.　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓ

ｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ６３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１２ｔｏＯｃｔｏｂｅｒ２０１３ꎬｗｈｏｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏ

ｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｓ.Ａｍｏｎｇｔｈｅｍꎬ３０ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｍｏｄｉｆｉｅｄＢａｃｏｎ’ｓｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｗｅｒｅｉｎｇｒｏｕｐＡꎬａｎｄ３３ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｄｏｕｂｌｅ￣ｓｔａｐｌｅｒｐｒｅｒｅｃｔａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｗｅｒｅｉｎｇｒｏｕｐＢ.ＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｂｙｕｓｉｎｇＳＰＳＳ２０.０ｓｏｆｔｗａｒｅ.Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｄａｔａꎬｓｕｃｈａｓｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｓａｎｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｔａｔｕｓｗｅｒｅｅｘｐｒｅｓｓｅｄａｓ(ｘ􀭰±ｓ)ꎬａｎｄｗｅｒｅｅｘａｍｉｎｅｄｂｙｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｔｅｓｔ.Ｃｏｕｎｔｄａｔａｓｕｃｈａｓａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｅｘａｍｉｎｅｄｂｙｃｈｉｓｑｕａｒｅｔｅｓｔ.ＣｕｍｕｌａｔｉｖｅｓｕｒｖｉｖａｌｗｅｒｅｅｘａｍｉｎｅｄｂｙＬｏｇ￣Ｒａｎｋｔｅｓｔ.ＡＰｖａｌｕｅ<０.０５ｗａｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｔｉｍｅꎬｎｕｍｂｅｒｏｆｈａｒｖｅｓｔｅｄｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓꎬｄｅｆｅｃａｔｉｏｎａｂｉｌｉｔｙｏｎ３ｍｏｎｔｈｓａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬａｓｒｅｃｏｖｅｒｙｔｉｍｅｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇｒｏｕｐＡｗａｓｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＢ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｅｘｃｅｌｌｅｎｔ０.０３９).ＴｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｃｏｓｔｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＢ(ｔ＝８.２９０ꎬＰ＝０.０００).

　　ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９４６.２０２０.０１.０１５.　　通信作者:杨烈ꎬＥｍａｉｌ:ｓｈｉｈｙ７２＠１６３.ｃｏｍ

ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ.　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｂｌｏｏｄｌｏｓｓꎬｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｅｌｌａｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｓｔａｙｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ(Ｐ>０.０５).ＴｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｔｅｏｆｄｅｆｅｃａｔｉｏｎｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＢａｔ６ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ(χ２＝４.２３７ꎬＰ＝

Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒｓｕｒｖｉｖａｌａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｃｕｍｕｌａｔｉｖｅｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅ８３.３％ａｎｄ

　　基金项目:四川省卫生和计划委员会２０１８年计划项目(１８ＰＪ２４７)

　　作者单位:６４１３００四川大学华西医院资阳医院１ꎻ６１００４１四川大学华西医院２

中华普外科手术学杂志(电子版)２０２０年２月第１４卷第１期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.１４ꎬＮｏ.１

􀅰４７􀅰

８４.８％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ(χ２＝０.００２ꎬＰ＝０.９６９).　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＴｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｕｎｄｅｒｇｏｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｏｄｉｆｉｅｄＢａｃｏｎ’ｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙꎬｗｈｉｃｈｄｅｓｅｒｖｅｓｃｌｉｎｉｃａｌａｔｔｅｎｔｉｏｎ.ｃａｎｃｅｒ

ｒａｄｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｏｒｄｏｕｂｌｅｓｔａｐｌｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔｕｍ.Ｈｏｗｅｖｅｒꎬｔｈｅｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｒｅｃｏｖｅｒｙａｎｄｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｆｏｒｍｅｒａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｓｍｏｒｅ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓꎻ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓꎻ　Ｍｏｄｉｆｉｅｄｂａｃｏｎｓｒａｄｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌ

　　直肠癌是常见的消化道肿瘤ꎬ临床将癌肿位于腹膜折返下距肛缘３~７ｃｍ的直肠癌患者定义为低位直肠癌ꎬ随着临床对直肠癌生物学特征、淋巴结转强生ＥｎｄｏＧＩＡ６０切闭乙状结肠ꎬ会阴组扩肛至３~４指后ꎬ卵圆钳经肠抢钳夹远端结肠断端ꎬ并向肛门方向拖出ꎬ将远端乙状结肠、直肠、肿瘤一起外翻拖移规律的研究日渐深入ꎬ指出对低位直肠癌患者ꎬ在确保癌肿彻底清除的基础上[１￣２]ꎬ尽可能保留肛门排便、控制功能是可行的争议ꎮＭｉｌｅｓ手术是治疗中低位直肠癌的经典术式ꎮ但在术式选择上仍有一定ꎬ但术后结肠造口改变患者原有的正常排便方式ꎬ极大影响患者术后生存质量[３]根治术则是在传统Ｂａｃｏｎ’ｓꎮ式基础本保留了提肛改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌肌ꎬ且不对坐骨肛管窝脂肪进行清除ꎬ不对支配括约肌的神经产生伤害ꎬ可保留相对健全的括约肌功能ꎬ从而使低位直肠癌患者术后可获得较满意的肛门控便功能[４￣５]观察腹腔镜下行改良ꎮ鉴于此ꎬ本研究以对照研究方式着重Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术治疗低位直肠癌的疗效ꎬ为低位直肠癌的手术治疗提供参考意见ꎬ报道如下ꎮ

资料与方法

阳医院普外科和四川大学华西医院普外科１.一般资料:回顾性分析四川大学华西医院资１２０１２年资料月至ꎬ术前经直肠指诊２０１３年１０月收治的、结肠镜６３、例低位直肠癌患者钡灌肠等综合确诊为低位直肠癌ꎬ并符合手术适应证患者ꎬ排除既往有盆腔手术史、重要器官病变患者ꎮ所纳入患者均自愿签署手术知情同意书ꎮ其中改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术３０例设Ａ组ꎬ对３３例行腹腔镜下双吻合器术直肠前切除术患者设Ｂ组ꎮ两组基线资料比较具可比性　(Ｐ>０.０５)ꎬ见表１ꎮ

操作孔分别位于脐上缘　２.方法:五孔法建立气腹１０ｍｍ(１４ｍｍＨｇ)ꎬＴｒｏｃａｒ、右腹下麦氏点观察孔及置１２ｍｍＴｒｏｃａｒꎬ于骶岬前方向上作切口切开腹膜ꎬ解剖肠系膜下动脉根部后ꎬ在距离根部１.０ｃｍ处夹闭离断ꎬ并按同样方式处理肠系膜下静脉ꎬ自内向外游离结肠系膜ꎬ超声刀锐性分离盆壁筋膜与直肠固有筋膜间隙ꎬ直肠后方至尾骨尖平面ꎬ再游离两侧ꎮ行改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术的Ａ组ꎬ切开直肠前方返折腹膜ꎬＤｅｎｏｎｖｉｌｌｉｅｒ筋膜间隙游离直肠前壁ꎬ距离肿块上缘１０~１５ｃｍ处作近端结肠预切除线ꎬ

出肛门外ꎬ直视下于肿瘤下缘２ｃｍ处离断直肠ꎬ移去标本ꎬ近端结肠断端经肛门拖出肛门外后ꎬ肛门外结肠肠段约３~５ｃｍꎬ肛门处结肠浆膜层与直肠黏膜间断缝合６~８针固定ꎮ外置结肠内留置肛管一根ꎬ盆底留置腹腔引流管一根ꎬ经右下腹Ｔｒｏｃａｒ引出ꎻ术后２周时超声刀于齿状线下约１ｃｍ处切断外置结肠ＢＧＩＡ６０组ꎬ在ꎮ游行腹腔镜下双吻合器术直肠前切除术的离结肠、直肠后ꎬ腹腔４在肿瘤下缘下方２ｃｍ处离断直肠镜下应用Ｅｎｄｏ出~ꎬ５肿瘤上方ｃｍ辅助切口作切口保护套１０~１５ｃｍ处离断结肠ꎬ将肠管离断后提ꎬ左下腹作ꎬ荷包缝合断端ꎬ置入２９或３２号元圆形吻合器钉座并结扎荷包缝合线ꎬ重建气腹后扩肛ꎬ经肛置入吻合器ꎬ腹腔镜引导下完成吻合结肠直肠ꎬ盆底吻合口附近留置引流导管ꎬ导管经右下腹Ｔｒｏｃａｒ引出ꎬ经肛留置肛管至吻合口上方ꎮ

表１　６３例低位直肠癌患者不同术式两组

一般资料比较[(ｘ􀭰±ｓ)ꎬ例]

组别　例数

平均年龄肿瘤直径肿瘤距肛缘性别Ａ３０(岁)

(ｃｍ)

距离Ｂ组组　

３３５５.５４.２±４.６４.２±１.５.５.７(ｃｍ)±０.１６男/女

ＴＮＭⅠ１１/Ⅱ分期/ｔ/χ２０８.４０２±５.１４.１７.±１.７８７３７

０８.±０.９５４５９１７/０.２０１/１４１６１３/２./１０１１/Ⅲ０６９/９９Ｐ值值　０.７８８０.１６３０.５８６

０.６５３０.２５８

组别　例数病理类型

ＡＢ组组　　

３０乳头状腺癌/管状腺癌２１/黏液腺癌/ｔ３３

２３/０/６/２/０印戒细胞癌

.６７７２/３/１Ｐ/χ值２值　

０.３７８

　标　统计术后并发症发生率个月ꎻ并参照文献３.观察指标及随访[６]:对比两组术中术后各项指３、６个月、１２中的排便功能评价方式评价术后个月时的排便优良率ꎻ以门诊定期复查((优术后第＋良)ꎻ１年复查时间节点为术后３个月、６个月、１２个月)、电话、网络通讯手段等进行随访ꎬ随访频率为６个

􀅰４８􀅰

中华普外科手术学杂志(电子版)２０２０年２月第１４卷第１期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.１４ꎬＮｏ.１

月/次ꎬ随访终点事件为死亡、失访ꎬ统计两组５年累积生存率ꎮ

４.统计学分析:采用ＳＰＳＳ２０.０软件进行统计学分析ꎮ术后排便能力、并发症发生率等计数资料采用χ２检验ꎻ术中术后各项指标以(ｘ􀭰±ｓ)描述ꎬ独立样本ｔ检验ꎻ累积生存率比较应用Ｌｏｇ￣Ｒａｎｋ检验ꎬ均采用双侧检验ꎬＰ<０.０５提示差异有统计学意义ꎮ

８４.８％ꎬ两组累积生存率比较差异无统计学意义(χ２＝０.００２ꎬＰ＝０.９６９)ꎬ见图１ꎮ

表４　６３例低位直肠癌患者不同术式两组

术后排便能力比较(例)

组别　Ａ组　例数术后时间３０３个月６个月优５７良７１０可１３９差５４优良率(％)１２(４０.０)１４(５６.７)结　果

量、手术时间１.两组术中术后各项指标比较、淋巴结清扫数量比较差异无统计学意:两组术中失血义(Ｐ>０.０５)ꎬ但Ａ组术后肠功能恢复时间较Ｂ组短(Ｐ<０.０５)ꎬ见表２ꎮ并发症发生率比较:两组均未发生围术期死亡＝１.４３６ꎬꎬ且并发症发生率比较差异无统计学意义(χ２Ｐ＝０.２３０)ꎬ见表３ꎮ

表２　６３例低位直肠癌患者不同术式两组患者

一般手术情况比较(ｘ􀭰±ｓ)

组别　例数术中失血量手术时间肠功能恢复淋巴结清ＡＢ组组　

　３０１１２.(ｍｌ)

(ｈ)

时间(ｄ)

扫数(个)

ｔ值　３３－１０９.５１８±.１２５±１３.１２.３７１２０.１２３.５±１２.７４.０１±２.１１５.３±５.０１５.４２７±１０.７６.７７.±０３３２.２１６.１７.６０２±４.８

Ｐ值　

－

０.２６２０.１５６０.００００.１１１

表３　６３例低位直肠癌患者不同术式两组并发症

发生率比较(例)

组别　例数并发症例数构成比合计

Ａ组　３０肛周间隙感染外直结肠回缩１１３.３.３３３３Ｂ组　

３３

外置结肠坏死吻合口狭窄１３.１０.０

吻合口出血２２６.３３６.０６０６吻合口漏

１

３.０３

１５.２

　术后排　２.两组术后排便能力比较便能力差异无统计学:术后意义３(个月时χ２Ｐ＝０.１２５)ꎻ术后６个月、１２个月时ꎬ两组排便优良＝２.ꎬ两组３４２ꎬ率均保持上升趋势ꎬ术后６个月时Ａ组优良率显著优于Ｂ组(χ２组排便优良率比较差异无统计学意义＝４.２３７ꎬＰ＝０.０３９)ꎻ术后(１２χ２Ｐ＝个月０.６５４ꎬꎬ两　＝Ａ１.组住院时间　０３..４１８)ꎬ两组住院情况及术后见表４ꎮ

(１５.１±２.４)５ｄ、年累积生存率比较住院费:(４.０)意义２(±万元ｔ１.＝０)ꎻＢ０.６１８ꎬ万元组住院时间Ｐꎬ两组住院时间比较差异无统计学(１４.８±２.０)ｄ、用住院费用(２.６±＝０.５３７)ꎬ但Ａ组住院费用显著低于Ｂ组(ｔ＝８.２９０ꎬＰ＝０.０００)ꎻ且经Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析显示ꎬ两组累积生存率分别为８３.３％、

Ｂ组　

３３

１２３个月１４６个月个月４９５１３５２３(７６.１２个月

１０

５１４

７１４１１２５

７１２(３６.９(２７.７)３)４

２４(７２.４)７)

图１　６３例低位直肠癌患者不同术式两组术后５年Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析(月)

讨　论

既往研究指出ꎬ腹膜外直肠癌是Ｍｉｌｅｓ手术的绝对适应证ꎬ但随着ＴＭＥ的临床开展ꎬ低位直肠癌保肛率、安全性均显著提升ꎬ尤其是双吻合器的临床应用ꎬ使传统Ｍｉｌｅｓ手术收到冲击ꎬ腹腔镜下双吻合技术操作便捷ꎬ其认为对低位直肠癌患者可无条件采用双吻合技术ꎬ但当肿瘤距离肛缘距离不足５ｃｍ时ꎬ该术式存在一定吻合难度ꎬ且具有吻合口漏风险ꎬ尤其是对直肠吻合口周围组织等不易彻底清除的区域ꎬ开展双吻合器技术可能损伤肠壁ꎬ且双吻合器技术是部分对端吻合ꎬ在吻合钉重迭的三角区域便可能存在吻合口漏风险[７￣８]一样ꎬ腹腔镜下Ｂａｃｏｎ’ｓ的前提是确保手术彻底性ꎮ与其他低位保肛术ꎬ并在此基础上尽可能的保留患者控制排便功能ꎬ但有研究指出ꎬ行Ｂａｃｏｎ’ｓ术后ꎬ患者括约肌功能不佳ꎬ控便能力难以达满意效果[９￣１０]而本研究则显示ꎬ于低位直肠癌患者ꎮ

ꎬ无论腹腔镜下行改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术或行双吻合器术直肠前切除术ꎬ其在术中失血量、手术时间、淋巴结清扫数量、术后３个月及１２个月时排便能力、并发症发生率及住院时间等方面无明显差异ꎬ但前者术后肠功能恢复时间较后者短ꎻ术后６个月时排便优

中华普外科手术学杂志(电子版)２０２０年２月第１４卷第１期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０２０ꎬＶｏｌ.１４ꎬＮｏ.１

􀅰４９􀅰

良率显著优于后者ꎬ住院费用显著低于后者ꎬ提示低位直肠癌腹腔镜下行改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术更利于术后肠道功能恢复及排便能力改善ꎬ且术中无需应用腔镜切割缝合和吻合器ꎬ住院费用更低ꎮ这与周宗进等[１１]的报道结论相符合ꎬ但其报道改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术具更低的短期并发症发生率ꎬ这与本研究略有差异ꎬ本研究改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术的Ａ组并发症发生率低于Ｂ组ꎬ但差异无统计学意义ꎮ

同时ꎬ经Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析显示ꎬ两组累积生存率分别为８３.３％、８４.８％ꎬ差异无统计学意义ꎬ提示无论腹腔镜下行改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术或行双吻合器术直肠前切除术ꎬ其生存获益相当ꎮ究其原因ꎬ腹腔镜下行改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术创伤小ꎬ且腹腔内无吻合口ꎬ不存在吻合口漏风险ꎬ亦无需预防性肠造口ꎬ拖出肛门外直视下切除病灶更彻底ꎬ可在确保切缘安全性的前提下尽可能多的保留齿状线上的直肠及完整括约肌复合体ꎬ从而改善术后肛门的控便能力ꎬ同时ꎬ术中无需应用腔镜切割缝合和吻合器ꎬ符合卫生经济学要求ꎬ也更适用于基层医院[１２￣１３]ꎮ但该术式在临床开展时也存在一定局限性ꎬ如部分但瘤体较大患者ꎬ外拖过程对肿瘤的挤压ꎬ或可增加肿瘤扩散风险ꎬ因此ꎬ临床开展时还需遵循严格的适应证[１４￣１５]ꎮ

综上所述ꎬ对低位直肠癌患者开展腹腔镜下改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术或更利于术后肠功能恢复及排便功能改善ꎬ并可降低住院费用ꎬ且与腹腔镜下双吻合器术直肠前切除术比较ꎬ不增加生存风险ꎬ值得临床重视ꎮ

参　考　文　献

[１]刘德洪ꎬ黄江平.低位直肠癌Ｄｉｘｏｎ保肛手术联合预防性回肠

造口的应用效果观察[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１８ꎬ１２(３):２５４￣２５７.

[２]ＰａｒｋＥＪꎬＣｈｏＭＳꎬＢａｅｋＳＪꎬｅｔａｌ.Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆ

ｒｏｂｏｔｉｃｌｏｗａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ:ａｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙ[３]ＢｉｏｎｄｏＳꎬＴｒｅｎｔｉＬꎬＧａｌｖｅｚＡꎬｅｔａｌ.Ｔｗｏ￣ｓｔａｇｅＴｕｒｎｂｕｌｌ￣Ｃｕｔａｉｔｐｕｌｌ￣

ｔｅｃｔｉｖｅｌｏｏｐｉｌｅｏｓｔｏｍｙｆｏｒｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ.Ｐｒｏｔｏｃｏｌｆｏｒａｒａｎｄｏｍ￣２０１７ꎬ３２(９):１３５７￣１３６２.

ｔｈｒｏｕｇｈｃｏｌｏａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｖｅｒｓｕｓｃｏｌｏａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｗｉｔｈｐｒｏ￣ｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ(Ｔｕｒｎｂｕｌｌ￣ＢＣＮ)[Ｊ].ＩｎｔＪＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＤｉｓꎬｗｉｔｈｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(１):１２９￣１３７.

[４]ＵｅｍｕｒａＭꎬＩｋｅｄａＭꎬＫａｗａｉＫꎬｅｔａｌ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｕｓｉｎｇａ

Ｇｉｇｌｉｗｉｒｅｓａｗｆｏｒｌｏｃａｌｌｙｒｅｃｕｒｒｅｎｔｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ８３￣８６.

ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｓａｃｒｅｃｔｏｍｙ[Ｊ].ＡｓｉａｎＪＥｎｄｏｓｃＳｕｒｇꎬ２０１８ꎬ１１(１):

[５]汪建平.低位直肠癌术式选择及评价[Ｊ].中国实用外科杂志ꎬ[６]张永康ꎬ张剑ꎬ廖晓锋.腹腔镜下直肠经肛门拖出式手术与直

２０１６ꎬ１６(８):７３６￣７３９.２０１７ꎬ３７(６):５９３￣５９５.

肠前切除术治疗低位直肠癌的比较[Ｊ].中国微创外科杂志ꎬ

[７]池畔ꎬ陈致奋.低位直肠癌的腹腔镜手术￣￣内括约肌切除术、

Ｍｉｌｅｓ手术还是肛提肌外腹会阴联合直肠切除术[Ｊ].中华胃肠外科杂志ꎬ２０１５ꎬ１８(８):７５０￣７５４.

Ｍｉｌｅｓ术治疗低位直肠癌效果比较[Ｊ].山东医药ꎬ２０１８ꎬ５８(９):６１￣６３.

[８]蔡鹏ꎬ刘浩ꎬ王凯ꎬ等.折刀位腹腔镜Ｍｉｌｅｓ术与截石位腹腔镜[９]赵泽峰ꎬ杨之斌.经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术治疗中低[１０]楼征ꎬ何建ꎬ朱晓明ꎬ等.经肛门拖出式适形切除术治疗极低位

７１.

位直肠癌效果观察[Ｊ].山东医药ꎬ２０１７ꎬ５７(３４):５３￣５５.

直肠癌的临床研究[Ｊ].中华胃肠外科杂志ꎬ２０１５ꎬ１８(１):６９￣

[１１]周宗进ꎬ吴安定ꎬ金朝霞ꎬ等.腹腔镜下低位直肠癌改良Ｂａｃｏｎ[１２]谢军ꎬ张文利.弧形切割闭合器应用于中低位直肠癌保肛术的[１３]何泽民.低位直肠癌保肛手术术式选择[Ｊ].中国继续医学教[１４]周海涛ꎬ周志祥ꎬ梁建伟ꎬ等.无切口腹腔镜下直肠外翻技术的[１５]张宏ꎬ凌云志ꎬ崔明明ꎬ等.外翻脱出式切除术在腹腔镜直肠癌

超低前切除术中的应用[Ｊ].中华消化外科杂志ꎬ２０１５ꎬ１４(１１):９５７￣９６２.

(收稿日期:２０１９￣０２￣２６)

３７(１):６３￣６６.育ꎬ２０１７ꎬ９(３):７８￣７９.

临床效果[Ｊ].实用癌症杂志ꎬ２０１７ꎬ３２(２):２３９￣２４１.术临床应用分析[Ｊ].临床外科杂志ꎬ２０１７ꎬ２５(１):６７￣６９.

直肠癌低位前切除术的近期疗效[Ｊ].中华肿瘤杂志ꎬ２０１５ꎬ

本文引用格式:刘李ꎬ杨烈ꎬ杨柳ꎬ等.腹腔镜下改良Ｂａｃｏｎ’ｓ直肠癌根治术对患者术后肛门功能与远期疗效观察[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０２０ꎬ１４(１):４６￣４９.