病历质量监控管理办法

病历质量监控管理办法

病历室医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料。在现行及今后的医疗保险体系中将日益重要，它不仅反映了患者的病情，也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平，同时，保护了医患双方的合法权益。既是社会进步，医疗不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式，提高其专业水平，考核其实际工作能力的有效途径。按照《医院管理评价指南（XX版）、《浙江省病历书写规范》的要求，结合我院的实际情况，重新修订《病历质量监控管理办法》。

一、建立三级病历管理组织

住院病历书写质量采取三级质控。一级质控有病区科主任或各治疗组组长把关，负责运行及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价。二级质控有医疗文书质量评价小组负责，检查一级质控情况。三级质控有医疗质控科聘请专职医学专家参加归档住院病的检查，负责检查一、二级质控情况。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给与处罚，对一、二级质控部不合格者，扣科室或质控人员10元/份。

1.一级质控由各治疗组长或病区科主任把关，成立科级病历管理组织，由科主任全权负责，并指定各专业组质控人员负责本组的病历质量的全程监控。负责运行及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价，评价尽量要求准确，杜绝不合格病历上交。科主任室是科室住院病历（运行病例、归档病历）监控的第一责任人。质控成绩及病历质量管理做为科主任考核指标之一。

2.二级质控由医疗文书质量评价小组负责，把握全院病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。质控科组

建医疗文书质量评价小组，有临床科室中级职称以上的、素质优良的医师担任，主要负责住院病历和门诊病历的检查（另制定质控员管理规定）。

3.三级质控由医疗质控科负责。质控科聘请专职医学专家参加归档住院病历检查。质控科负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，质控科要监督专职医学专家和医疗文书质量评价小组检查结果；要统计、整理、分析每月的检查数据，以各种方式反馈到临床科室，并呈报医院质量管理委员会、分管院长和院长。按照病历质量奖惩办法，对科室作出相应的奖励和处罚。

二、定三级病历考核制度

1.归档住院病历三级考核。科级考核——根据2010版《浙江省住院病历质量检查评分表》，标准总分为100分；甲级≥90分，乙级＜90分，丙级＜80.各科的质控人员先对每一份住院病历自行仔细检查和评分，必须是≥90的甲级病历；并在评分表签名，才可以归入病案室。病案室工作人员也必须把好入库关。院级考核——医疗文书质量评价小组每月及时对上月的归档住院病历进行抽查；依照各科室的出院病历数随机抽查20％结果上报质控科，评分标准同上。在二级质控检查的基础上专职医学专家随机抽查20％结果上报质控科科长。对病例检查专家评定的乙级病历，需交由质控科复合审定。对评价丙级病历，质控科复合后，由医院质量管理委员会最后审定。最后，有质控科复合审定。最后，由质控科确定各科室的奖罚方案。

2.住院运行病历三级考核。各科室根据《病历书写规范》、2010版《浙江省住院病历质量检查评分表》，各级临床医师各司其责，全程监控，严格把好质量关。医疗文书质量评价小组及质控科每月不定期到各临床科室进行运行病历抽查，每月每科室查1-2次，每专业抽查组抽查2份病历。根据检查结果，立即反馈，督促整改，确定处罚。

对于运行病历的检查，重点在与病历书写严重缺陷、核心制度的落实情况。根据不同医师、不同科室、不同时期存在的问题，随时调整检查内容。

三、制定病历质量奖惩制度

建立健全质量管理组织是做好质量工作的前提，完善质量标准体系和评价体系是医疗质量管理的关键，落实保障（教育培训）体系是做好质量管理的基础，抓好控制体系建设时质量管理的重要保证。所以，设立病历质量奖惩制度是控制体系建设的重要内容。

1.归档住院病历

1）奖励金=归档住院病历数×20元。

2）处罚金1=专家抽查的乙级归档住院病历数×200元+专家抽查的丙级归档住院病历数×1000元。（发现乙级病历扣除治疗组200元/份，扣除科室医疗质控分1分/份；丙级病历扣除治疗组1000元/份，扣科室医疗质控分2分/份。）不合格病历均退回整改，整改后5日内上交，＞5日上交扣科室每日100元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改，直至合格为止。

3）处罚金2=严重缺陷扣除分数×1元。（重缺陷是指2010版《浙江省住院病历质量检查评分表》中一项扣分数≥5分。）

4）处罚金3=迟归档总天数×5元（出院病历归档时间为患者出院后5个工作日。超过时限扣科室50元/日，医疗质控分0.2分/日。）

5）有关转科病历的规定如下：转科病历如发现乙级或丙级病历，按科室扣分比例决定奖惩数额及质控分的扣分。转科病历如存在迟交情况，出院科室需及时上报质控科，由质控科进行协调，否则责任由出院科室承担。

6）病历质量检查结果和个人科室评先及升级挂钩一年出现二份以上丙级病历或者五份以上乙级病历者取消评先资格，暂缓晋升职称

一年。由于转科等其他原因而造成责任人不清的，由医院质量管理委员会裁定。

7）院内网公示，院周会表扬或批评。 2.运行住院病历

1）住院病历后须有门诊病历，缺门诊病历一本扣科室50元。 2）住院病历（入院记录）：必须24小时内完成，无特殊原因，超过时限未完成每日扣50元。

3）首次病程记录必须8小时内完成，无特殊原因，超过8小时为完成每日扣50元。危重患者的入院记录及首次病程记录必须当班内完成。

4）病程记录：以《浙江省病历书写规范》为依据，缺一次扣50元

5）手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成。无特殊原因，超过时限未完成每日扣50元。

6）主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签字，其中（副）主任医师查房一点要由经治医师或本人书写，不能由实习医师代写，否则扣科室100元，上级医师查房记录书写3天后仍无签名，扣科室50元。

7）首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录一周内完成，超过时限1日未完成的每日扣50元。

8）值班医师遇患者病情变化进行医嘱处理等情况均要及时在病程记录中反映，该记录未记录扣50元/次

9）用血管理 缺输血治疗知情同意书或输血前五项检查，每例扣100元。

10）知情同意管理 告知内容包括实施手术、特殊检查和特殊治疗、实验性医疗、病情、医疗措施和医疗风险等，其他需告知内容

包括医保政策，部分医院管理（如医疗管理制度、安全保卫、医疗价格、行风建设谈话等）。当患者或者家属拒不签字同意导致不能实施积极的医疗行为时，医务人员要及时作好记录，并由2人以上签字证明已履行告知义务。该告知而未履行告知义务的，每例50元。

11）科室质控奖金每扣50元钱扣医疗质控分0.2分。 12）院内网公示，院周会表扬或批评。 四、其他

1.年终进行年度病历评比。

2.对病例评分的争议由医院质量管理委员会裁定。

本管理办法由质控科负责解释。本管理办法自发文之日起实施。每年修改。