职能部门： 督査内容 督导科室： 1. 患者出院小结记录主要内容是否完整。 2. 患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。 3. 相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内 容。 4. 出院小结交代是否复查时间。 5. 科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。 督 存在 査 问题 反 馈 1、 诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予 活血化瘀治疗”等。 2、 出院诊断有漏填现象。只填写第一诊断，其他诊断缺失。 3、 出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、 疗程、总量及用药过程中需注意事项。 原因 分析 1、 医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整，缺少少 量责任医师签名 2、 出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范 3、 相关科室重视程度不够，认识不足 4、 培训不到位。 整改 1.定期抽查《病历管理制度》、《病历书写制度》、《出院 记录管措施 理制度》，看医务人员对制度的掌握情况。定期检查 出院记录，看临床医师书写是否符合规范，责任医师签名是 否完整。 2. 将出院小结书写规范制订成册，科室留档。 3. 定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结 不足，同时修改，并记录。列出常犯、易范错误，重点注意， 修改。 4. 质量小组每月记录科室质量管理 总结报告。 督査人员签字: 科室负责人签字: 督査时间： 科室整改措施： 年 月 日 科主任签名： 整改落实 及追踪效 果评价 整改日期： 年 月 日 医务人员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续 的改进，提高了医疗质量和安全。保证出院小结100%符合病 历书写规范。 追踪日期：年月曰 追踪人： 医务科： 科室签收： 年月曰 年 月曰 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门： 督査内容 督导科室： 1. 患者出院小结记录主要内容是否完整。 2. 患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。 3. 相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内 容。 4. 出院小结交代是否复查时间。 5. 科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措 施。 督 存在 査 问题 反 馈 1. 对出院记录书写未引起足够重视，基本信息中缺项漏项情 况多，拷贝想象严重。 2. 记录项目不全，记录内容不到位，完成不及时等情况。 3. 对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有 明确复诊的精确时间。只是一句出院随诊。 原因 分析 1. 医师工作忙，出院医嘱开立有疏漏，对出院病人康复指导 不完全。 2. 护士工作忙，医嘱核对不全，出院登记不全，出院病人随 访宣教不全。 3. 出院记录书写操作性不强，不能因人而异、培训不够或不 到位。 4. 写作能力有限、工作忙，表达不完全，有问题时不能马上 发 现。 整改 措施 1、 组织学习了《出院病例讨论制度》、《出院、随访制度》。 2、 病历质控员加强对出院记录的监督。 3、 确定主管医生是病历书写的第一责任人。 4、 科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写情况。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督査时间： 科室整改措施： 年 月 日 科主任签名： 整改落实 及追踪效 果评价 科宰辭收： 整改日期： 年 月曰 1. 运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝 2. 归档病历中出院记录质量有了大幅度提升 追踪日期：年月曰 医务科： 追踪人： 年月曰
年 月曰 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门： 督査内容 督导科室： 1. 患者出院小结记录主要内容是否完整。 2. 患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。 3. 相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内 容。 4. 出院小结交代是否复查时间。 5. 科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。 督 存在 1. 抽查30份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书 写较査 问题 差，不符合规范（规范率为97. 9%）,表现在出院小结主 要内容反 记录不完整，遗漏主要诊疗经过。 馈 2. 其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查 时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明 确复查时间。 3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一 次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧 义。 原因 分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2. 部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握 不足。 3. 科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督 作 用。 整改 1. 加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗 水措施 平。 2. 加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范岀院小结， 督促其及时修改。 3. 加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不 改者，给于其一定经济处罚。 督査人员签字: 科室负责人签字: 督查时间： 科室整改措施： 年 月 日 科主任签名： 整改落实 及追踪效 果评价 科室签收： 追踪日期：年月曰 整改日期： 年 月 日 追踪人： 医务科： 年月曰 年 月曰 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存
职能部门监管记录表
职能部门： 督査内容 督导科室： 1. 患者出院小结记录主要内容是否完整。 2. 患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。 3. 相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内 容。 4. 出院小结交代是否复查时间。 5. 科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。 督 存在 査 问题 反 整改 馈 意见 1、 医师工作站电子病历岀院小结简单，内容不完整。 2、 出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范。 1. 要求出院小结直接录入电脑中，录入后立即打卬、签字， 一份交病人，一份存档。 2. 加强培训，要求每一位员工知晓。 3. 质量监查小组定期对出院小结进行检查，并作出记录，定 期分析，持续改进。 4. 抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。 列出常犯、易范错误，重点注意，修改。 督查人员签字: 科室负责人签字: 督査时间： 科室整改措施： 年 月 日 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实 1. 出院小结质量管理相关制度知晓率达100%o 及追踪效 果评价 科室签收： 2. 出院小结要求达到甲级病历水平。 追踪日期：年月曰 医务科： 追踪人： 年月曰
年 月曰 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门： 督查内容 督导科室： 1. 患者出院小结记录主要内容是否完整。 2. 患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。 3. 相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内 容。 4. 出院小结交代是否复查时间。 5. 科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。 督 存在 查 问题 反 馈 整改 1、 出院小结中用药部分未填写用药剂量。 2、 科室自查内容记录不够及时。 3、 自查内容中整改措施落实不到实处。 4、 存在出院小结中内容与病历所述不符。 1、在规定的时限内加强对出院小结病历书写规范的培训，对 新发意见 现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项 记录。2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题 及时沟通解决。 3、 对岀院小结相关内容需上级医师签字审核后签字。 4、 对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问 原因，给予对应处理措施。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 科室整改措施： 年 月 日 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实 及追踪效 果评价 科室签收： 追踪日期：年月曰 医务科： 追踪人： 年月曰 本表一式二年 月曰 一联职能部门存档，一联反馈科室存档
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容