麻醉科常用操作技术新

第一章 总 论 ..................................................................................................................... 错误!未定义书签。

第一节 临床麻醉日常工作规范 .............................................................................................................. 1 第二节 各种麻醉方法和技术操作规范 .................................................................................................. 4 第三节 有创监测技术操作规范 ............................................................................................................ 18 第二章 专科手术麻醉技术操作规范 ............................................................................................................ 20

第一节 颈部手术的麻醉 ........................................................................................................................ 20 第二节 开胸手术麻醉操作规范 ............................................................................................................ 27 第三节 腹、盆腔手术的麻醉 ................................................................................................................ 32 第四节 骨科手术的麻醉 ........................................................................................................................ 36 第五节 小儿麻醉临床技术操作规范 .................................................................................................... 45 第三章 特殊病症麻醉技术操作规范 ............................................................................................................ 51

第一节 合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉 ........................................................................................ 51 第二节 心脏病人行非心脏手术的麻醉 ................................................................................................ 55 第三节 肝功能损害病人手术的麻醉 .................................................................................................... 63 第四节 合并糖尿病病人的麻醉 ............................................................................................................ 68 第五节 休克病人手术的麻醉 ................................................................................................................ 73 第六节 老年人手术的麻醉 .................................................................................................................... 75

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第一章 总 论

第一节 临床麻醉日常工作规范

麻醉选择的基本原则

麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求,可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。在保证病人安全的前提下,应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物.任何麻醉都有一定失败率,为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。 【麻醉选择依据】

一 病人的情况

病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥;对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现，则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑,如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法.

二 手术方面

1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难.

2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管.

三 麻醉方面

在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法.

择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药

一 麻醉前访视

1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人： （1）了解病人的发育﹑营养状况及精神状态。

（2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。

(3）查阅术前有关检查资料。

(4)看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查,综合评估病人对手术麻醉的耐受力；同时根据所选麻醉方法进行特殊检查，如全麻应检查有无义齿、牙齿松动，

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张口度、头颈活动度等,以判断气管插管难易程度。

(5）检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的检查。

（6）询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑，听取病人提出的有关问题，消除病人的顾虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。

（7）对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论。 二 常规项目检查 1、血尿粪常规； 2、血型、凝血；

3、血生化检查,肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗体；

4、心电图、胸部X线,疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位x线片; 5、年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析；

6、开胸手术、慢性阻塞性肺病行上腹部手术，检查肺功能和动脉血气分析。 三 纠正或改善病理生理状态

1、改善营养不良状态是血红蛋白高于80g／L，血清蛋白高于30 g／L，血小板高于8×109／L。

2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

3、有并存疾病者，应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊，对其严重程度作出评价，并做相应的麻醉前准备.

4、合并心脏病者,应重视心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。

5、长期服用β受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复使用。

6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压稳定，血压低于180mmHg、舒张压低于100 mmHg较为安全。在选择抗高血压药物，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂,以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续应用到手术当天,避免应停药而发生血压剧烈波动.

7、合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部理疗以促进排痰；应用有效抗生素3-5天以控制急、慢性肺部感染。

8、合并糖尿病者,择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol／L，尿糖低于(＋＋），尿酮（-）,纠正酸中毒后手术；急诊酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、如需立即手术者；阳性者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险明显增加.

四 胃肠道准备

1、应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。 2、成人术前禁食8小时,禁饮6小时.

3、小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4小时,禁水2小时;6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶)6小时,禁水3小时；大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8小时，禁水3小时。

五 麻醉前用药

1、麻醉前用药的目的

a 使病人情绪稳定、合作，减少恐惧解除焦虑；

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b 减少麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药毒性作用等;

c 调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动,特别是迷走神经反射； d 缓解术前疼痛.

2、麻醉前用药要在术前访视单显示，有手术医生下医嘱,病房护士执行；急诊或特殊病人有手术室护士执行。

3、抗胆碱药 药名 成人用量 小儿用量 用法 阿托品 0。5mg 0.01-0.02mg／kg 肌注 东莨菪碱 0.3mg 0.01mg／kg 肌注 催眠镇静药 苯巴比妥钠 0.1-0.2g 2-4mg／kg 肌注 咪达唑仑 3—6mg 0.01—0.08mg／kg 肌注 麻醉性镇痛药 吗啡 5-10mg 0。1mg／kg 肌注 哌替啶 25—50mg 1mg／kg 肌注

麻醉期间的观察、监测和记录

一 观察

1、只要是需要专职麻醉医师实行的麻醉，都必须有专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守.

2、主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的检测措施，及时发现麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。

3、保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型，呼吸幅度和频率,口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色,以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积.全麻插管病人，应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确。

二 监测

是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件,选择适当的监测方法.

常规监测项目为：血压、心电图、呼吸频率和SpO2。

病情较重或手术较大者，除监测上述参数外.可选择监测直接动脉测压、中心静脉压、尿量和体温。

对于重病人或风险大的手术,除监测上述参数外,可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排出量，并计算血流动力学参数。

全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼吸末CO2分压，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。

有条件者可选择进行动脉血气分析,监测吸入氧浓度、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度参数。

三 麻醉记录

1、凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。 2、麻醉记录单应逐项填写,记录必须完整。 3、麻醉记录单内容：

a 病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。

b 麻醉期间(包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5

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—10分钟记录一次血压、脉搏、SPO2和呼吸频率，必要时记录体温。

c 记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药,各种拮抗药和特殊用药）的药名、剂量、用药途径和时间。

d 麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。

e 椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。

f 主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件。

g 麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流量及尿量。

手术结束后病人的转运

1、手术和麻醉虽然结束了,但手术及麻醉对病人的生理影响并未消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失,潜在的危险仍然存在.因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部,负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。

2、一般病人手术后等待病情稳定后才能离开手术室,包括,病人神智恢复，血流动力学稳定，能保持呼吸道通畅，自主呼吸时能维持SPO2 在90℅以上。

3、接受各种阻滞麻醉，并保持神智清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受全麻者，转运中应维持输液通路通畅,并携带口咽通气者和简易呼吸器.

4、危重病人应在有效治疗措施的支持下,如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室进一步治疗.在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外,应监测心电图、血压、SPO2，并应准备必要的急救措施。

麻醉后随访

1、在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。

2、主要了解麻醉后病人恢复情况,以及有无与麻醉相关的并发症. 3、有麻醉并发症者，应继续随访,并参与有关的讨论和处理。

第二节 各种麻醉方法和技术操作规范

基础麻醉

麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。

【适应证】

1、需要手术而又难以合作的儿童。 2、精神非常紧张、不能自控的病人. 3、因各种原因而失去自控能力者。

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【基本操作原则】

1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。

2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。

3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。

4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人。 【常用药物】

氯胺酮3—5mg/kg，肌内注射.用于儿童。 咪达唑仑 常用于成人,0。07-0.15mg/kg,肌内注射。如进入手术室，0。01—0。03 mg/kg,静脉注射。

局部麻醉

一 局部麻醉的一般原则

1、局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力。

2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上.对于不能合作而又必须行局部麻醉者,可在基础麻醉下施行。

3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应,并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。

4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。 5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。 二 局部麻醉方法和临床应用 (一）表面麻醉

局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。 【适应证】

眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物。

【给药方法】

用喷雾器喷于黏膜表面;以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般2—3次，每次间隔5分钟。2﹪-4﹪利多卡因，1﹪-2﹪丁卡因。

【不良反应】

局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等. （二)局部浸润麻醉

将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。 【适应证】

体表手术和介入性检查的麻醉等. 【禁忌症】

局部感染，局部肿瘤。 【操作方法】

一针技术：先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿

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手术切口形成皮丘带.分层注药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。每次注药应回吸收,以免血管内注药.

【常用药物】 0。5﹪利多卡因 【不良反应】

局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。

全身麻醉

全身麻醉药物经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内,产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛,称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排除后,病人的神志及各种反射逐渐恢复。 一 全身麻醉的诱导

全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段,称为全身麻醉诱导期。

【全麻诱导前的准备】 1、核对病人的姓名、年龄、病房和手术名称。 2、询问病人是否禁食、取下义齿.

3、接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。

4、检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、呼吸器及吸痰管等.

5、连接血压计、心电图和SpO2，并测定血压和心率的基础值。 6、开放静脉通路、开放胃肠减压管。 【全麻诱导方法】

1、吸入诱导法：除应用于小儿外科外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉面罩扣于病人的口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。

2、静脉诱导法 :先以面罩吸入纯氧2-3分钟；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药;病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸;然后进行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气.

二 全身麻醉的维持 全身麻醉的维持期主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良反射,调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。

1、吸入全身麻醉维持

经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药,以维持适当的麻醉深度。 （1)目前临床上常将N2O 02-挥发性麻醉药合用维持麻醉.N2O的吸入浓度应低于70%，挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛可加用肌松药。

(2）吸入N2O时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度SpO2,吸入氧浓度不低于30%。麻醉结束停止吸入N2O后,应吸入纯氧5—10min。

(3）挥发性麻醉药应采用专用的蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可监测吸入麻醉

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药浓度.

2、静脉麻醉药维持 经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种,应根据手术需要和不同的静脉麻醉药的药理特性来选择给药方法。单一的静脉全麻药适用于全身麻醉的诱导和短小手术，而对复杂或时间长的手术，多选择复合全身静脉麻醉。

3、复合麻醉维持

（1)是指两种或两种以上的全麻药的复合应用,也称平衡麻醉,麻醉药彼此取长补短，以达到最佳的临床的效果。

（2）根据给药途径的不同,复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。全静脉复合麻醉是指静脉诱导后采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断或连续静脉注射维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸入麻醉药维持麻醉的稳定.

三 全麻中肌松药的应用 【适应证】

1、全麻气管内插管； 2、全麻期间的肌肉松弛；

3、消除机械通气时的人机对抗。 【注意事项】

1、应用肌松药，应进行气管内插管，并进行辅助或控制呼吸； 2、肌松药无镇静、镇痛作用,不能单独应用,应与全麻药合用;

3、由于应用氯琥珀胆碱可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高.因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高禁忌使用；

4、合并神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力,慎用非去极化肌松药，减少剂量； 5、有的肌松药有组胺释放的作用，有哮喘史及过敏体质者慎用；

6、体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素(如链霉素、庆大霉素、多粘菌素)及硫酸镁等，可增加肌松药的应用。

四 苏醒与拔管

1、一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。 2、全麻后拔管指征

（1)病人神志恢复,有指令动作；

（2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等； (3)自主呼吸恢复,呼吸频率为12-20/min,潮气量＞6ml/kg,吸入空气10min后SpO2高于96％；

(4）循环功能稳定；

（5）未见明显的全麻药及肌松药的残余作用. 五 全身麻醉的并发症及其处理

1、反流与误吸 全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，可导致肺水肿和肺不张.预防措施包括：减少胃内容物

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的滞留，促进胃排空，降低胃液的PH，降低胃内压.

2、上呼吸道梗阻 常见的原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等.舌后坠时，可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道,同时清除咽喉部的分泌物及异物，可解除梗阻.喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素;严重者应紧急行气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压給氧冲开声门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时注入琥珀酰胆碱后再行气管插管。

3、通气量不足 主要表现为CO2潴留，PaCO2高于50mmHg，同时PH＜7。30。颅脑手术时，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复,必要时以拮抗药逆转。

4、低氧血症 吸空气时，SpO2＜90%，PaO2＜60 mmHg或吸纯氧时,PaO2＜90 mmHg及诊断为低氧血症.临床表现为呼吸急促、发绀、躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等.常见原因和处理原则：

(1)吸入氧浓浓度过低，通气量不足,气管导管插入一侧支气管或脱出气管外,呼吸道部分梗阻等。

（2)弥散性缺氧多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后吸纯氧5—10min。

(3）肺不张 出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气治疗。 (4）肺误吸 轻者吸氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。

(5）肺水肿 发生于急性左心衰竭或毛细血管通透性增加.治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气.

5、低血压

(1)麻醉期间收缩压下降超过基础值的30％或绝对值低于80mmHg者应及时处理.应在减浅麻醉的同时补充血容量。

（2)术中失血过多可引起低血量休克,应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容,必要时监测中心静脉压或肺毛细管楔压以指导输血、输液.

(3)过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力及病因治疗.

（4）术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时心动过缓.应及时解除刺激，必要时静注阿托品。

6、高血压

（1)麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%,应根据原因进行适当的治疗。

（2）常见原因有，与并存疾病有关,如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足引起CO2蓄积。药物所致血压升高者,如泮库溴铵、氯胺酮可引起血压升高。

（3)处理原则为采用必要措施，减轻气管内插管时的心血管反应。术中根据手术的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环的稳定。

7、心律失常

（1）窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的表现，应适当加深麻醉。 （2)低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对病因进行治疗.

(3)手术牵拉内脏或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严

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重者可致心脏骤停，应请外科医生立即停止操作，必要时静注阿托品。

（4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，无需特殊处理。频发房性早搏有引发心房纤颤的可能，应用毛花甙C治疗。

(5)麻醉下发生的偶发性室性早搏无需特殊治疗。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏,适当加深麻醉或排出CO2后可缓解。如室性早搏为多源性、频发或R-on—T现象,表明有心肌灌注不足，应积极治疗。如发生心室纤颤,应立即进行电除颤，并进行心肺复苏。

8、恶性高热 为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯琥珀胆碱或氯烷等吸入麻醉药后易诱发此病，病死率高。易感人群多有先天性疾病，如斜视、眼睑下垂、先天性肌张力增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaCO2迅速升高、体温急剧上升（1°/5min)，伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸激酶升高。取骨骼肌组织放入咖啡因或氯烷溶液中可呈现强制性收缩.应用丹曲林效果较好.

神经阻滞

将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围,阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。

一 颈丛神经阻滞 【适应证】

颈部手术的麻醉,颈部神经痛或神经性疼痛治疗。 【禁忌症】

呼吸道梗阻，不能合作者. 【操作方法】

1、病人仰卧，头转向对侧，并偏后仰，常规皮肤消毒;

2、颈浅丛阻滞 在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤垂直进针达筋膜处,回吸无血液即注入局麻药5—10ml;

3、颈深丛阻滞 于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针,当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5—8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。

【并发症】

1、颈交感神经阻滞可导致霍纳综合症；

2、喉返神经或膈神经阻滞引起呼吸功能障碍的危险; 3、局麻药毒性反应；

4、误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞; 5、局部出血和血肿形成。 二 臂神经丛阻滞 （一)肌间沟阻滞法 【适应证】

肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 【操作方法】

1、病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧； 2、常规皮肤消毒后，铺治疗巾；

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3、在环状软骨水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷,即肌间沟； 4、穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确； 5、回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15—25ml. 【并发症】

蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 （二）腋路阻滞法 【适应证】

上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 【操作方法】

1、病人仰卧，上臂外展90°,前臂外展90°，充分暴露腋窝； 2、常规消毒皮肤后，铺治疗巾;

3、在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针仅靠动脉上方向内、下方刺入。当穿刺针穿破筋膜时又落空感，针体可随动脉而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。

4、固定穿刺针,回吸无血液后注入局麻药 20—40ml. 【并发症】

血肿，局麻药毒性反应。

硬膜外阻滞

将局麻药注射到硬膜外隙(硬膜外腔）,使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。

【适应证】

1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术；

2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成; 3、术后镇痛。 【禁忌证】

1、不能合作者； 2、穿刺部位感染；

3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。

【操作方法】

1、病人体位 常取侧卧位

2、正中穿刺法(直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进.当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。

3、旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开1。5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出,注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。

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4、置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时,一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜.

5、骶管阻滞穿刺方法

a 经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞.适用于肛门、直肠、会阴部的手术；

b 病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形；

c 在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入,当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感,再将穿刺针改为20°-30°角向前推进,即可进入骶管;

d 注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 常用局麻药

药物 浓度（％） 一次最大剂量(mg） 潜伏期（min） 利多卡应 1—2 400 5-15 布比卡因 0。25-0。75 150 10—20 罗哌卡因 0。5—0。75 150 5—15 【注药方法】

1、实验剂量：应常规注入实验剂量,一般为2％-5％利多卡因2-5ml。注药5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位未出现感觉减退,表明导管位置正确。

2、追加剂量：连续法在注入实验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量.追加量因人而异，一般为实验剂量的2-3倍.注药后应密切观察生命体征。

3、维持量：维持量为处量的1/2-1/3. 【并发症】

1、穿破蛛网膜 可蛛网膜下隙注药或于上一椎间隙重新穿刺向上置管。但是硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察，以改全麻安全。

2、局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻症状,多系血管内注药,应立即停止注药，并将导管退离血管,必要时改全麻.

3、脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻微者数分钟消失,可继续行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外麻醉并应用糖皮质激素，持续3d可减轻并发症的程度。

4、全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。强调应用实验剂量.

5、导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访.强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房,1—3天再拔管。

6、感染 穿刺部位及硬膜外感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。

7、硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管引起出血，但一般都不至引起严重后果.但有凝血功能障碍者，又发生硬膜外血肿的危险.术后应注意下肢运动的恢复情况,

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如怀疑出现硬膜外血肿者,应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。

蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞

蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用.其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。

【适应证和禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同 【操作方法】

1、病人体位 常取侧卧位。 2、穿刺和注药方法 (1)皮肤消毒后铺消毒洞巾 确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。

(2）一点法 穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm)经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感.拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧,按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止.

(3)两点法 根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2—3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺,穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。 （4)若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。

3、硬膜外注药方法

（1）注药前测试麻醉平面并记录.

（2）先注入实验剂量1。6％-2。0%利多卡因3—5ml，5—10min再测麻醉平面。 (3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。

（4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。

（5)每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙. 【注意事项】

1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。在置管时,尤其是置管困难时,应有一位麻醉科医生观察蛛网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生意外。

2、当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管进入蛛网膜下隙的情况. 3、因为对硬膜外注药是否漏到蛛网膜下隙尚有争议.因此，每次注药应小于常规用量。注药后密切观察呼吸和循环的变化，做到稳定。

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蛛网膜下腔阻滞

【适应证】

下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。 【禁忌证】

1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等; 2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等；

3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等; 4、各种原因引起的休克；

5、不能合作的小儿、精神病病人；

6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。 【操作方法】

1、体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻.

2、穿刺部位 成人应在腰2以下的腰椎间隙,儿童在腰3以下的腰椎间隙。 3、穿刺方法

(1）皮肤消毒后铺消毒洞巾.确定穿刺点,并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉.

(2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙,取出针芯有脑脊液流出。

（3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1—1.5cm近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。

（4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。 4、常用药物

0。75%布比卡因 7。5mg—15mg 【并发症】 1、低血压

（1)原因：麻醉平面过高,超过胸4，交感神经广泛阻滞,血管扩张，回心血量减少。 (2）处理：术前快速补液胶体500ml，必要时应用血管活性药物,如麻黄碱、间羟胺。 2、恶心、呕吐

（1）原因:麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制,一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。

（2）处理:加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。 3、头痛

（1)原因:脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等.

（2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5％—10％葡萄糖10—25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。

4、尿潴留

(1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧位排尿。

(2）处理：去除手术刺激,改变排尿体位。较长时间的手术术前放置导尿管，以避免

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发生膀胱无力。针灸治疗.发生膀胱无力时,可放留置导尿管进行潮式引流，约1周后膀胱收缩功能恢复再拔出导尿管。

5、腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要对症处理。

控制性降压

利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。

一 适应症和禁忌症 1、适应证

⑴ 降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手术时。

⑵ 减少手术渗血，方便手术操作.如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术;部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。

⑶ 手术创面较大,减少失血量.

⑷ 麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症,如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭时。

2、禁忌证

⑴ 有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病,脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。 ⑵ 酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。 二 施行控制性降压的基本原则

1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要. ⑴ 降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量(co）的影响； ⑵ 维持正常的有效的血管内容量；

⑶ 手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时,应及时调整血压水平.

2、血压的控制水平

⑴ 一般认为，术前血压正常者,控制收缩血压不低于80mmHg，或平均动脉血压(MAP）在50-65 mmHg；

⑵ 以降低基础血压的30％为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。 3、控制性降压的时间。

（1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间； ⑵ MAP 降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30min;

⑶ 以降低基础收缩血压30％为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时。 4、注意体位对局部血压的影响.

(1）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少,而局部渗血显著减少；

(2)充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低10—20 mmHg，有利于血压的控制；

（3）俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。

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三 监测

1、ECG、SpO2、尿量；

2、直接动脉内测压；

3、手术时间长者,应监测CVP、血细胞比容HCT、体温及动脉血气分析。 四 并发症

1、苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊； 2、急性肾衰竭，表现为少尿或无尿；

3、血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管； 4、循环虚脱，甚至心搏停止。

气管内插管

气管内插管是指将特制的气管导管经口腔鼻腔插入到病人的气管或支气管内。 一 适应证和禁忌证

1、全身麻醉时，麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用，保持病人的呼吸道畅通，进行有效的人工或机械通气，对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及需俯卧位手术,肿瘤压迫气管等），全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管.

2、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选支气管内插管.

3、危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。

4、解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌症。 二 插管前的准备

1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。

2、检查麻醉机和供氧条件,如麻醉剂及回路有无漏气,快速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。

3、插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根,准备口塞、衔接管等.

4、备用吸引装置、吸引导管等。 三 操作基本原则

1、选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管,估计插管有困难者应选用清醒插管方法。

2、按插管操作顺序进行,动作应轻柔,避免组织损伤,力求视野清楚显露声门。

3、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善,避免喉及气管痉挛和不利的应激反应。

4、插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有： (1）压胸部时，导管口有气流流出。 (2）人工呼吸时,导管口有气流.

（3)如用透明胶管时，吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的白雾样的变化。 (4)病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而涨缩.

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（5）如能监测呼气末CO2分压则更易判断,有显示则可确认无误。 四 常用气管内插管方法

1、经口腔明视插管 借助喉镜在直视下暴露声门后,经导管经口腔插入气管内。 (1）将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开.

(2）左手持喉镜由有口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看到会厌。

（3）挑起会厌以显露声门.如采用弯镜片置于会厌谷，用力向前上方提起,使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌,声门即可显露。

（4）以右手拇指、食指及中指以持笔式握持导管的中上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移之喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间狭窄间隙监视导管的前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内.导管插入气管内的深度成人为4-5cm,导管尖端至门齿的距离为18-22cm。

2、经鼻腔明视插管术 借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经鼻腔插入气管内。 （1)选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴入3%麻黄碱，使鼻腔粘膜和血管收缩。

（2)先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入，当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。

(3）显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。导管达会厌上方时,可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深度为成人为4—5cm.

（4）插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部. 3、经鼻腔盲探插管

（1）插管时必须保持自主呼吸,根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 （2）以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并滴入适量3％麻黄碱使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩. （3)选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱,同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置.

（4)将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小,管内呼出气流亦极其明显,有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩，表明导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4—5cm.

（5)如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或对准声门利于插入.

4、清醒经口腔明视插管

(1）适应症包括估计插管有困难者；又发生误吸危险者；在非清醒状态下难以保持呼吸道通畅者；其他特殊情况，如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经功能等。

（2)插管前准备.配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用；开放静脉，给与适当的镇静镇痛药；于口咽部、喉头、声带及气管内粘膜部位,进行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。

（3）操作方法与经口腔明视插管相同。

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（4）插管成功后，立即注入静脉全麻药，并与麻醉机相连接进行机械通气。 5、双腔支气管内插管

（1）Carlens导管的插入方法：Carlens导管带有隆突钩,导管尖端进入支气管后此钩即跨于隆突部，固定较好.当导管进入声门时，支气管管端指向上方；一旦进入声门应立即将导管左旋180°，使隆突钩转向上方；进入声门后，将导管向右旋转90°并继续推进入左侧支气管。

（2）Robershaw导管的插入方法：Robershaw 导管没有隆突钩，操作较容易，但其插入位置不易确认。Robershaw有左右双腔导管两种。其插管方法与一般导管相同，但应根据所用导管种类来判断其位置。

（3）双腔支气管导管位置的确认：①应用左双腔管时，将双套囊充气后先夹闭左侧导管，然后听诊.若右侧呼吸音（＋）、左侧(—），说明导管位置正确;若左侧呼吸音(＋），右侧（-）,说明左侧导管误入到右侧；弱双肺都未听到呼吸音，且通气阻力大，说明导管插入过浅，导管两个开口均在总气管内。如果夹闭右侧导管后听诊，若左侧呼吸音（＋)、右侧(—），说明导管位置正确；若双侧呼吸音都存在说明导管插入过浅。②以同样的方法鉴定左右双腔管的位置.③如果右双腔管插入过深，夹闭右侧导管时，左肺和右上肺叶可能都有呼吸音.

五 拔管术

1、全麻后拔管指征

⑴ 手术结束停止麻醉后,病人神志恢复，有指令性动作，循环稳定.

⑵ 自主呼吸恢复，潮气量6—10ml/kg,呼吸频率达14—20/min，吸空气SpO2＞95%. ⑶ 肌松残余作用消失,呼吸运动正常,两侧呼吸音对称,胸腹呼吸对称。 2、拔管方法

（1)拔管前准备：吸尽口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸尽气管内分泌物,通常不需刺激呼吸道。

（2)拔管方法 ：松开套囊直接将导管拔出。

（3）拔管后密切观察:观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅,通气及氧合情况等. 3、延迟拔管指征

⑴ 术前有明显的呼吸功能障碍,或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响着. ⑵ 手术时间过长据手术创伤严重者。 ⑶ 术前或术中循环功能不稳定者。 ⑷ 苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者.

⑸ 困难插管者。

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第三节 有创监测技术操作规范

中心静脉穿刺置管技术操作规范

一 适应证

1、各种原因引起休克及心力衰竭。

2、失血、脱水及血容量不足,需大量输液、输血或需应用血管活性药物。 3、心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。 4、不能测定尿量或无尿。 5、需静脉内营养。 二 禁忌证

1、有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻不能准确反应右房压.

2、穿刺部位感染。 3、凝血功能障碍.

4、近期放置心脏起搏器电极。 三 穿刺和置管方法

1、穿刺方法 导丝外置管法（Seldinger）。

⑴ 病人体位为去枕平卧,头低位5°—15°，常规皮肤消毒铺巾。

⑵ 试穿 穿刺点选定后,以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定静脉后,退出试穿针。

⑶ 以18或16号针进行穿刺，当回血血流顺畅并确定静脉后，将J 形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出.

⑷ 将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。 ⑸ 将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进,直达静脉腔内. ⑹ 退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。 2、常用途径 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉.

3、经颈内静脉穿刺置管 颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘,轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉,因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧.

⑴ 中路进针法: 以左手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向,右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30°-45°,并指向同侧乳头进针。

⑵ 前路进针法： 穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌内缘，紧靠颈动脉的外缘.穿刺针的方向同中路法.

优点：成功率较高，并发症较少,距离上腔静脉最近，也适于Swant—Ganz导管。 缺点：限制病人的颈部活动，对气管切开者难以保持清洁。

4、经锁骨下静脉穿刺置管 锁骨下静脉是腋静脉的延续,其上方是锁骨，下方是第一肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺,因为右侧有胸导管注入.

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⑴ 锁骨下路进针法:病人垂头仰卧,双肩胛尽量向后以增加锁骨与第一肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸.当回吸血流顺畅，并确定静脉血时，即穿刺成功。

⑵ 锁骨上进针法:病人仰卧头低位,头转向对侧.以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为穿刺点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15°—20°的方向边进针边回吸。此处血管较浅,为1-2cm，距离无名动脉和胸膜都较近.

优点：穿刺成功率高但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管;可用于颈动脉手术。

缺点:并发症的发生率较高,如气胸、穿破动脉。 四 并发症

1、穿破动脉 由于常用静脉离动脉都较近,且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应症,并以小针试穿。

2、血气胸 多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺,穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。

3、乳糜胸 于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致.严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。

4、心脏压塞 很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。

5、气栓 在头高位或用力吸气时容易发生。因此,穿刺时应取头低位,保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。

6、心律失常 常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝不应超过腔静脉.

桡动脉穿刺置管技术操作规范

一 适应证

1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。 2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输液、输血者。

3、合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、代谢紊乱等需手术治疗者.

4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。 5、控制性降压或持续应用血管活性药物者。 6、不能行无创测压者. 二 禁忌证

局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎. 三 动脉置管部位

1、桡动脉 最为常用，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前应做Allen试验，手掌颜色一般在5s以内回复正常，如长于15s应为禁忌。

2、股动脉 穿刺和置管都较容易,尤其对小儿更有优越性.但护理较困难,置管时间较长易发生感染.

3、肱动脉 穿刺置管都较容易，不易固定。

4、足背动脉和尺动脉 较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低。

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四 桡动脉穿刺置管方法

1、病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕.

2、在桡骨茎突内侧及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点。 3、常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈＜30°角,向桡动脉直接刺入. 4、见针尾有血液流出,即可固定针芯并将套管针向前推进,然后拔出针芯退出。 5、如果针已穿透动脉后壁，以注射器与套管针相连接并边回边吸边缓慢后退,直到回吸血流通畅后再向前推进。

6、穿刺成功后与冲洗装置相连,并固定。 五 并发症

1、血栓形成或栓塞引起远端缺血坏死。与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有关.

2、局部血肿、皮肤坏死和感染。 3、假性动脉瘤. 六 并发症的预防

1、必须做Allen试验。

2、严格无菌操作，避免反复穿刺。

3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml,冲洗速度为2-3ml/h. 4、发现凝血块应吸出，不可注入。

5、置管时间一般为5—7d，如发现远端血液循环不好应及时更换穿刺置管部位.

第二章 专科手术麻醉技术操作规范

第一节 颈部手术的麻醉

颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等手术。因颈部手术毗邻气管、颈部大血管和神经，部分甲状腺疾病和甲状旁腺疾病还伴有内分泌的变化，使手术和麻醉的难度并不亚于胸腹疾病,并具有较为突出的特点。

临床上较常用的麻醉方法是颈丛神经阻滞和全麻。 一 颈丛神经阻滞

颈丛神经由颈1—4(C1-4）组成，除C1主要是运动神经外，其余3对颈神经均为感觉神经。每一神经出椎间孔后从后方横过椎动脉及椎静脉，在各自的横突间连结成束至横突尖端,特别是在第4颈椎横突处更为集中。颈神经在离开横突后分为颈浅丛和颈深丛，颈浅丛从胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜并向上方和下方分布于颌下和锁骨以上的整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织;而颈深丛分布于颈前和颈侧的深部组织.

【适应症】

主要适用于颈部浅表手术。 1、颈部肿瘤;

2、甲状腺和甲状旁腺疾病； 3、颈部淋巴结疾病;

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4、甲状舌骨囊肿； 5、先天性畸形；

6、锁骨内侧端骨折内固定术；

7、颈部手术血管手术，包括颈动脉内剥脱术； 8、颈部外伤手术；

9、气管切开术。 【禁忌症】

1、原发性甲状腺功能亢进，特别是病情控制不佳者；

2、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位、呼吸道难以保持通畅者； 3、颈椎病伴呼吸功能不全者； 4、凝血功能严重异常者；

5、精神极度紧张不合作者； 6、穿刺部位感染者；

7、小儿由于自控能力差，也不宜使用颈神经丛阻滞。 【术前准备】

与全身麻醉比较，颈神经丛阻滞的实施与管理相对简单，但出现并发症的风险仍然存在，故麻醉前仍需进行相应的准备。

1、对患者全身状况进行术前评估，以了解器官与系统的功能状态。

2、了解病变与器官的位置关系，重点了解是否有气管压迫、对呼吸有无影响以及影响程度。

3、了解病变与颈部血管的关系,评估术中出血的风险程度。 4、与患者沟通，交代此种麻醉方法的特点以及需要其配合程度。

5、常规进行麻醉前知情同意书签字，详细交代颈神经丛阻滞麻醉可能发生的并发症。 6、术前常规禁食水。

7、麻醉前用药通常包括安定镇静类药物、抑制胃酸分泌类药物等，阿托品等抗胆碱药物视情况使用。目前很多医院已不再将麻醉前用药列为常规,而改为在患者进入手术室后，在建立各项检测的基础上使用上述药物，对于患者的安全显然更为有利。对于甲状腺功能亢进患者的麻醉前用药，应根据患者的具体病情而定.

8、做好术中改行全身麻醉的药品和麻醉设备的准备.

9、呼吸抑制是颈丛神经阻滞较长发生的并发症,麻醉前应准备好辅助通气和人工通气的物品，常规备用麻醉机、加压通气面罩、喉罩、气管插管用具等抢救用品。

【操作方法】

常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏氧饱和度、心电监测等；开放外周静脉通道.

1、确定穿刺点 患者仰卧、去枕，头偏向对侧，穿刺侧朝上；双上肢自然平放于身体两侧；麻醉医师站在穿刺侧或头前。嘱患者做抬头运动，显露胸锁乳突肌，确定其后缘与颈外静脉交叉点，向外旁开1cm为颈4穿刺点和颈浅丛进针点；胸锁乳突肌后缘、乳突尖下方1。5cm定位颈2穿刺点；颈2与颈4连线中点即为颈3穿刺点。分别于上述定点处做好标记，用手按压时，患者会有酸胀感。

2、颈浅丛阻滞 常规皮肤消毒铺巾。麻醉者以左手示指或中指固定皮肤，右手持22G

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针头于已确定的进针点以垂直于皮肤的方向进针,遇有轻度筋膜脱空感即达到胸锁乳突肌筋膜下，回抽注射器无回血后，即可将10-15ml局麻药液扇形注入肌膜下及皮下,即可阻滞颈浅丛.

3、颈深丛阻滞

（1)三点阻滞法：用22G 4cm长的针头分别在颈2、颈3、颈4穿刺点进行穿刺，与皮肤垂直进针，当进针2—3cm时碰到骨质，即为横突结节，固定针头,回吸无血液及脑脊液，即可注入局麻药。颈2和颈3处可注入3ml，颈4处可注入4-5ml。

（2）改良一点法:即在颈4点穿刺，有骨质感即停止进针,即为颈4横突处。固定针头，回抽无血液及脑脊液，即可注入局麻药10-15ml，即可达到与三点阻滞法同样的效果。

4、常用局麻药

(1）1％-1.5%利多卡因； (2）2%利多卡因与0.5布比卡因等量混合； (3)0。5％罗哌卡因;

（4）2％利多卡因与0。5罗哌卡因等量混合. 【注意事项】

1、颈丛神经的周围有椎动脉，深处还有硬膜外隙和蛛网膜下隙，穿刺时需特别注意穿刺深度和穿刺方向，切忌将针尖指向内侧（即对脊柱方向)，以避免误穿；注药前必须回吸，无血液和脑脊液回流可注药.

2、颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处即是颈动脉窦，有维持机体血流动力学稳定的压力感受器.颈丛阻滞后可能由于颈动脉窦压力感受器反射的抑制而引起血压升高，特别是甲状腺手术更为多见，应引起重视。应有相应的药物如艾司洛尔等备用。

3、双侧颈深丛阻滞时有可能阻滞双侧膈神经和（或）双侧喉返神经而引起呼吸抑制，因此应慎用双侧颈深丛阻滞。如必须行双侧颈深丛神经阻滞,则应先阻滞一侧颈深丛，观察15-20min后，如果未出现膈神经阻滞情况（以观察霍纳征为主），再行对侧颈深丛阻滞.

4、在阻滞效果确切、自主呼吸充分的患者，如情绪紧张或有体位不适等难以耐受，可辅助小剂量镇静和（或）镇痛药物。但在阻滞效果不佳、难以满足手术要求,而且又不能有效控制气道的患者，切忌反复加用镇静、镇痛药物，以免发生呼吸抑制,引起不良后果.此种情况下,应及时行气管内全身麻醉.

5、颈部富含血管、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱,麻醉期间应密切监测并采取有效措施加以防治。

6、甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和分支。手术期间或术后易发生出血，严重者可导致呼吸道梗阻。

7、来自迷走神经的喉返神经支配声带的活动,喉上神经的内支支配喉粘膜感觉，其外支则支配环甲肌运动,使声带紧张.手术操作若损伤喉返神经则可声音嘶哑，甚至呼吸困难。

8、器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病患者局麻药内禁用或慎用肾上腺素，手术同样如此。

【并发症】

1、局麻药毒性反应 颈部血管丰富,穿刺时易受损伤，使局麻药进入血液的速度相对

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较快，易出现中毒反应。注药前及注药过程中应反复回抽,以避免药物误入血管。

2、全脊髓麻醉与高位硬膜外阻滞 可因局麻药误入蛛网膜下隙或硬膜外隙所致.颈深丛阻滞时，应注意进针方向，针尖略向前下方，避免与椎间孔平行或自下向上穿刺。穿刺过程中，若进针深度已超过3-3。5cm仍未触及横突，不应贸然继续进针，应将针拔出，重新判定穿刺点的位置,检查进针方向或角度是否有误，注药前回抽也是预防并发症的关键。

3、霍纳综合症 因颈交感神经节阻滞所致,表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、结膜充血、面微红、患侧面部无汗等。无需特殊处理。

4、喉返神经阻滞 患者出现声音嘶哑或失音,呼吸费力，主要是穿刺过深，是迷走神经阻滞所致.声音嘶哑或失音一般不需特殊处理；呼吸困难者,应及时给予吸氧或呼吸支持。

5、膈神经麻痹 行颈深丛阻滞时，多可累计膈神经，进针偏深、药量偏大时,可造成暂时性膈神经麻痹。一般情况下，一侧膈神经麻痹时，机体通过代偿，呼吸功能基本不受影响，不致出现明显的症状。但在年老体衰、代偿功能较差的患者，或出现双侧膈神经麻痹时，则会出现胸闷、呼吸困难。应及时给与吸氧和人工呼吸支持.通常需改行全身麻醉。行双侧颈深丛阻滞时,很容易出现此并发症。因此，如前所述，原则上应避免同时行双侧颈深丛阻滞，尤其是三点法（颈2、颈3、颈4)阻滞。

6、椎动脉损伤引起血肿 多由于穿刺过深或位置不当损伤椎动脉所致。通常经局部压迫止血后，血肿逐步吸收而愈。

二 全身麻醉

全身麻醉是建立在人工气道的基础上，通过系统用药而达到麻醉状态.在颈部手术麻醉中,人工气道包括气管插管、喉罩和气管切开等。但因手术操作部位是在颈部进行，手术牵拉、头位变动等均会影响喉罩的对位，故喉罩人工气道在颈部手术的麻醉并不常用.目前仍以气管内插管为主。

【适应症】

适用于各类颈部手术，尤其局部浸润麻醉、颈神经丛阻滞等无法满足手术需求或不能充分保障患者安全的手术.

1、术前伴有呼吸道压迫症状的颈部肿物患者。 2、高度紧张或难以耐受手术体位着。

3、手术范围广，手术操作可能引起气胸者。

4、甲状腺等颈部组织、器官恶性肿瘤，包括转移的恶性肿瘤者。 5、甲状腺功能亢进者。

6、巨大的甲状腺肿物，特别是胸骨后甲状腺者. 7、定位不明确的甲状旁腺手术患者。

8、小儿颈部手术，包括颈部囊肿、颈瘘、斜颈等先天性畸形，均应选择气管内全身麻醉；部分斜颈可在静脉麻醉下进行。

9、颈部外伤引起的喉、气管、食管、动静脉和神经损伤. 10、颈动脉内膜剥脱术。

11、颈内或颈总动脉瘤切除术。 12、较复杂颈椎手术。

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【禁忌症】

严格地说，全身麻醉没有所谓的“禁忌症”，特别是在急诊手术时.以下所列“禁忌症\"是指在择期手术时，暂且不适合手术麻醉，须先给与充分的处理和治疗,以使患者的机体状况得以改善，从而降低手术麻醉的风险，即此处所列“禁忌”均为相对“禁忌”。

1、甲状腺功能亢进者的甲状腺激素水平，特别是游离T3和T4的水平，以及临床症状和体征没有得到良好的控制者。

2、甲状腺功能亢进性心脏病患者的心脏情况未得到充分改善者. 3、患者呼吸道急性感染者。

4、支气管哮喘或慢性支气管炎患者处于痉挛发作期者。 5、心功能不全急性失代偿状态者。

6、系统性疾病,如糖尿病、高血压、冠心病未得到充分的治疗和症状尚未控制者。 【术前准备】

颈部手术由于其部位的特殊性和病理生理变化的特殊性，手术前或麻醉前的准备充分与否，对于患者的围手术期安全和预后都有至关重要的影响.

1、对全身状况进行充分的术前评估,重点了解生命器官与系统功能状态。

2、颈部巨大肿物如甲状腺肿瘤常常压迫周围临近的组织器官，如气管、动脉、静脉及喉返神经等，术前对这些组织器官，特别对受累情况应予充分的评估.对气管受压或被侵及的程度、对通气的影响、有无强迫体位等均应予以充分了解。颈部前后位及侧位X线片可提示气管受压及移位情况，而CT扫描可提示气管受压及移位情况,而CT扫描则可提供更为准确和详尽的数据和信息；动脉血气值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄积；术前还需了解喉返神经是否受损和声带活动情况。

3、颈部病变侵及大的血管或颈部血管本身的病变，术中均存在大出血的风险，对此应予术前给与充分评估，并做好术中血液保护和容量治疗的准备工作。

4、控制甲状腺功能亢进患者的激素水平、临床症状和体征；访视时，要注意观察其心率、心律、血压、体重变化、精神状况以及了解甲状腺功能检测值；了解是否存在病发症,如甲状腺功能亢进并心力衰竭等,如无特别紧急的状况，通常在症状得到有效控制后,再行手术。

5、行颈动脉内剥脱术的患者除常伴有主动脉、冠状动脉及颅内动脉硬化外,还多同时有高血压、糖尿病等系统性疾病。故这类手术的风险比较大。术前访视病人时,应注意了解颅内侧支循环供应情况,了解脑缺血发作频率、持续时间及药物治疗史（抗高血压药、抗血小板药等），并着重评估重要脏器如心、肾、脑等的器官功能.关于颈动脉剥脱术术前是否须停用抗血小板药物，尚存在有争议，停用抗血小板药可降低术中出血的风险，但也增加围手术期脑卒中发生率。临床上须衡量利弊,谨慎决定.

6、术前与外科医师的沟通非常的重要，特别是一些疑难复杂的颈部手术，了解手术步骤、手术难点和手术中可能发生的危险情况，以便手术中的协调、配合。

7、需行经鼻气管插管的患者,术前了解两侧鼻道的通畅情况,预先做好选择。

8、常规进行麻醉前知情同意书签字,对于患有某些特殊疾病的患者，要着重予以交代围手术期的风险.

9、严格术前常规禁食、禁饮。

10、麻醉前用药包括安定镇静药、抑制胃酸分泌药物等，阿托品等抗胆碱药物视情况

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使用。在甲状腺功能亢进的患者，术前应给与充分的镇静；抗甲状腺药物和β受体阻滞药应用至手术当天；抗胆碱药物易影响心率和体温调节，一般不予适用。而甲状腺功能低下应酌情减量。

【操作方法】

1、常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏、氧饱和度、心电监测等；开放外周静脉通道。

2、估计术中出血，较多或术中需精细控制血压的手术应行有创动脉监测，开放中心静脉通道。甲状腺功能亢进手术应常规监测体温和呼吸末CO2。

3、颈动脉手术中，特别在实施颈内（总）动脉阻断期间,应监测脑供血和中枢神经功能变化。脑电图描记、脑干诱发电位、脑血流多普勒测定仪、脑氧饱和度监测仪以及颈内静脉氧分压测定等，均可从不同侧面评价脑供血情况。

4、麻醉诱导和建立人工气道。

（1)在无强迫体位、无呼吸道受累的颈部病变处手术，麻醉诱导和气管插管可按常规方案进行。

(2)对于有气管压迫出现呼吸困难特别的患者，宜在充分的表面麻醉条件下，行清醒气管插管；或是在适度镇静、镇痛复合表面麻醉的条件下，行“遗忘镇痛慢诱导”气管插管。估计术后还需较长时间带管的患者,应行经鼻气管插管.

（3）对估计有困难气道的患者,可选用纤维支气管镜、硬纤支喉镜、插管型喉罩等特殊气管器械予以解决。

5、麻醉的维持。吸入麻醉、全身静脉麻醉以及静吸复合麻醉均可有效、安全的用于颈部手术麻醉维持，但在某些特殊手术中,药物选择上还是有其特殊性：

（1）甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进患者不宜使用氯胺酮。 （2)如术中需借助神经刺激仪识别神经，则不宜使用肌松药。

（3）小儿斜颈手术因术后须使用石膏固定，故麻醉维持上应选用可控性好、恢复快而平顺的药物，以免麻醉恢复期发生恶心呕吐时因头部固定发生误吸。

（4）在某些出血风险大的手术，术中使用控制性降压以减少失血. 6、麻醉的恢复 （1）手术结束后,应待病人完全清醒、咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管。 (2）由于诸多因素的影响,部分患者拔除气管导管后，可能出现急性呼吸道梗阻.为预防此种严重并发症，必须等病人完全清醒后,首先将气管导管退至声门下，观察患者呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳。如果情况良好则可完全拔除气管导管，并继续观察是否出现呼吸道梗阻。

（3）麻醉恢复期拔除气管导管时，有数种因素可导致气道梗阻，如血肿压迫、气管塌陷、双侧喉返神经损伤以及喉头水肿、喉痉挛等。故在拔除气管导管的同时应准备好再次建立人工气道的准备（气管插管和切开），包括器具、药品和心理的准备。

（4）对于发生气道梗阻风险较大的患者，应保留气管导管至术后24h，经治疗、处理后，再考虑拔除气管导管。

【注意事项】 1、为防止导管受压变形导致呼吸道梗阻，应选用带有金属环丝的“加强型气管导管”. 2、对有呼吸道狭窄的患者，应多准备几种型号的气管导管；气管插管的前端应越过

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狭窄的部位；导管插入时应轻柔，以免损伤气管，特别是软化和变薄的气管壁更易被损伤。

3、颈部手术在分离、牵拉或压迫颈动脉窦时，可引起血压降低、心动过缓，甚至心脏骤停。术中为了避免此严重并发症的发生，可用少许局麻药在颈动脉窦周围进行局部浸润阻滞;一旦出现此并发症应立即停止手术，并静注阿托品，必要时采取心肺复苏措施。

4、颈动脉手术中，常需暂时阻断颈总动脉或颈内动脉，但阻断时间不应长于20min。阻断期间，应采用前述监测脑血流和中枢神经功能;阻断期间，应避免过度通气,并适当增加动脉压,以利于侧支循环的血流灌注。

5、甲状腺功能亢进的患者使用肌松药时应特别慎重，因甲状腺功能亢进患者常合并有肌病或肌无力。肌肉松弛药应选用对心血管影响小、作用时间短的药物，如顺式阿曲库铵、罗库溴铵等。术后应尽量避免出现肌肉松弛药的残余作用。如须对肌肉松弛药的残余作用进行拮抗时,也应避免使用阿托品而改用格隆溴铵与抗胆碱酯酶药进行复合。 6、甲状旁腺功能亢进患者尽管存在肌无力症状，但由于高钙血症，对非去极化肌肉松弛药拮抗效应，而对去极化肌松药可能敏感。故术中应注意神经—肌肉功能的监测,并因此知道肌肉松弛药的使用。

7、在颈部椎管狭窄手术，颈部脊髓压迫在解除后，术后有发生反应性水肿的可能，特别是在术前脊髓压迫比较严重的患者。手术时必须及时与手术者沟通，了解发生此并发症的风险程度。必要时保留气管插管至术后24-48h,经激素、脱水等治疗，待水肿减轻或消除后,再考虑拔除气管导管。

【并发症】

1、呼吸道梗阻 由于疾病本身和手术部位的特殊性，颈部手术术后有许多原因可导致呼吸道急性梗阻，多发生在48h内,是极其危险的并发症。故此类手术术后无论是在手术间、麻醉后监护室（PACU）或病房，均应备用紧急气管插管或气管造口的急救器械和麻醉药品,以便发生呼吸道急性梗阻甚至窒息，可以及时采取措施以确保呼吸道通畅.

(1）喉头水肿 多由于手术创伤或气管插管引起，由于手术期间喉头部的牵拉，喉头与气管导管的摩擦，从而增加发生水肿的风险。轻中度水肿通过肾上腺素喷雾、头位抬高、激素治疗（包括雾化吸入）等可缓解,严重者需行气管造口。

（2）气管塌陷 由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化切除大部分甲状腺后，软化的气管壁失去支撑所致。多于气管导管拔除后短时间出现，表现为进行性呼吸困难、发绀甚至窒息.对疑有气管壁软化的病人，手术结束后应待病人完全清醒,先将气管导管退至声门下,观察数分钟,如果没有呼吸道梗阻出现,方可拔除气管导管。

(3）喉痉挛 多于拔除气管导管后短时间内出现。处理原则为解除诱因，如清除分泌物等。轻中度者经过面罩辅助通气、吸氧等可逐步缓解；重度者则须应用肌肉松弛药和麻醉药再次行气管插管或行紧急气管切开。

(4）双侧喉返神经损伤 见下段。

（5）手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管：一旦确诊应立即松开包扎，有内出血立即打开切口、清除血块。

2、喉返神经或喉上神经损伤

（1）因手术中切断、缝扎或钳夹喉返神经可造成其永久性或暂时性损伤.喉返神经主干损伤者，声带处于中间部位；前支损伤者，内收肌瘫痪使声带外展；后支损伤则外展肌瘫痪至声带内收.双侧喉返神经损伤时，可出现呼吸困难甚至窒息，须立即行气管造口以

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解除呼吸道梗阻.

（2）喉上神经内支损伤喉部黏膜丧失而易发生呛咳,而外支损伤使环甲肌瘫痪而使声调降低,一般经理疗或神经营养药物治疗后可逐渐恢复。

3、血钙浓度降低 甲状旁腺切除后或甲状腺手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累，出现甲状旁腺功能低下，可使血钙浓度降至2。0mmol／l以下，导致神经肌肉的应激性增高，而在手术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至死亡。故麻醉后应予注意,事先做好气管插管的准备。发生手足抽搐后，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或静脉输入氯化钙溶液.

4、甲亢危象 在甲状腺功能亢进的术中、术后均可出现,但多发生于术后12—36h。患者通常出现心动过速或房颤等其他严重心律失常和代谢性酸中毒；心力衰竭、肺水肿；循环休克；恶心呕吐、腹痛腹泻；重度烦躁甚至昏迷。甲亢危象死亡率极高，防治的关键在于术前的充分准备。治疗包括应用抗甲状腺药物，口服碘剂，应用β受体阻滞药、糖皮质激素,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，呼吸支持，降温，其他对症治疗.

第二节 开胸手术麻醉操作规范

开胸手术是外科大手术之一，其操作技术复杂且对患者生理干扰很大，因此麻醉方法及管理亦复杂，技术含量高，特别是单肺通气技术。

一 单肺通气技术

麻醉中使一侧肺或部分肺叶萎陷不通气称为单肺通气,亦称肺隔离，它是通过特殊的气管插管技术完成的。目前有三种方法，即放置双腔支气管导管、采用单腔气管导管加支气管阻塞器、单腔支气管导管插入一侧支气管。

【适应症】

主要分为患者因素及手术操作因素。

1、患者因素 存在一侧严重肺部感染，避免感染扩大到健肺；湿肺(包括巨大肿瘤、结核、肺脓疡中心坏死液化），为避免液体污染气管及健肺；双侧肺分别通气，如支气管胸膜瘘、肺泡蛋白沉积症等病症所需单肺灌洗术.

2、手术操作因素 使一侧肺或部分肺叶塌陷而为外科手术提供良好的暴露条件，包括单侧全肺切除术、部分肺叶（段）切除术、单肺移植术、胸主动脉瘤手术、前入路胸椎手术及其他外科手术。

【禁忌症】

尚无严格的禁忌，但遇下列情况应谨慎对待。 1、气管内肿物阻塞导致管腔严重狭窄者；

2、气管外肿物压迫气管使之严重移位并管腔狭窄者； 3、有严重的缺氧和严重的心血管并发症不适宜者； 4、并非外科必须实行肺隔离术. 【操作方法及程序】 1、双腔管技术

（1）导管 现在多采用Robertshaw管,分为左右两型，一次性使用。其中左管套囊压力较低，15—20cmH2O，囊内注气2-3ml即可完成肺隔离，当套囊＞3ml时应考虑调整双腔管的位置;右管的特点是在套囊前／后导管侧壁可对准右上肺叶通气,气囊压高达40—

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49cmH2O。

（2）型号的选择 一般成人分为35﹟、37﹟、39﹟、41﹟,根据身高、体重,女性一般选择35﹟（身高160cm以下者）—37﹟管,男性可选择37﹟（身高170cm以下者）-41﹟管。13-14岁的儿童可选用成人35﹟管，12岁、10岁、8岁的儿童可选用32﹟、28﹟、26﹟管，其中最小号的右管为32﹟，而28﹟、26﹟只有左管。

（3）插管技术 插管前使双套囊充气以检查是否漏气，并用润滑剂充分润滑导管。麻醉一般为快速诱导,麻醉深度（意识消失、镇痛、肌松）适当后以喉镜充分暴露声门。插管方法（Robertshaw管)，导管远端斜口向上进入声门后向欲插支气管侧旋转90°，继续推至预定位置.一般身高170cm导管尖端距门齿为29cm，身高增减10cm，导管插入深度相应增减1cm。左右导管均存在误插入对侧的可能，需进一步检查并纠正.

(4）插管后的定位检查：可分为听诊、纤维支气管镜及其他定位方法。听诊可分为三步。第一步:确定气管导管的位置.将主套囊充气后听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一致且气道阻力大为插入过深,可将导管退出2—3cm至双肺呼吸音听诊满意.第二步：将支气管套囊（蓝色套囊)充气后听诊双肺，若只有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对称良好.第三步:分别使两侧单肺通气。这时通气侧呼吸音良好而对侧无呼吸音，否则为支气管位置不良或蓝色套囊充气不良.听诊时上下肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，例如左上肺呼吸音不良而左下肺呼吸音正常，则多为左支气管导管插入过深，而右上肺听诊呼吸音不良则可判断右支气管导管侧孔与右上肺叶支气管口对接不良。若插入侧无呼吸音而对侧吸音良好可判断气管插管误入对侧主支气管，须立即纠正。听诊法简单易行，但其准确度不够，有资料表明听诊位置正确后经纤维支气管镜验证仍有50%位置不够良好。纤维支气管镜定位法：可以用纤维支气管镜直接协助插管及定位，也可在插管后再行纤维支气管镜检查并定位。前者可在气管插管进入气管后以纤维支气管镜插入支气管导管前段出口处,并继续推进时可见到隆突及双肺主支气管口，直视下直插或旋转导管使支气管导管进入预定的主支气管内正确的位置；亦可在插管并听诊定位后以纤维支气管镜检验,即纤维支气管镜分别进入导管两侧小管腔内检验.进入左导管左侧小管腔内应见左上、下肺叶支气管口，进入右侧小管腔，可见导管侧孔与右主支气管对接是否良好;右导管主要检查进入右主支气管导管侧孔与右肺上叶管口对接是否良好，而进入右导管左侧小管腔则应见导管侧孔与左主支气管口对接是否良好.此外，纤维支气管镜可见到充气的蓝色套囊位置并可调节充气程度确保其密闭不越过隆突封堵对侧主支气管口；遇有支气管导管误入对侧主支气管，应退导管至隆突上气管内,以纤维支气管镜协助插入欲进主支气管内。纤维支气管镜虽造价昂贵，但其定位准确可靠，特别是在患者侧卧位时亦可操作，应该普遍开展。

2、单腔管加支气管阻塞技术 (1）Univent管 它是有单腔气管插管及支气管堵塞器(带蓝色套囊）综合为一体而成,及单腔管前开侧孔，支气管堵塞口通过侧孔并可延单腔管长轴移动。插管前检查双套囊是否漏气，并将封堵器缩回至单腔管前段后两部分充分润滑。Univent管插管方法与单腔管相同，既充分暴露声门后将单腔管及堵塞器一并放入气管内，插管深度同普遍单腔管。于单腔管内置纤维支气管镜，明视下引导将堵塞器插入预定进入的一侧主支气管.使蓝色套囊（静止容量为2ml）适当充气以达到良好的封堵效果.该设备主要优点是插管技术简单易

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行，必要时还可利用封堵器封堵肺叶支气管口，则使单个肺叶萎陷,而对于那些预计术后带管回ICU的患者则免除了中途换管(双腔管换单腔管)的风险。其缺点是堵塞器内通气管内径较细，仅能手术侧肺缓慢萎陷，其解决办法:可接吸引器或者于开胸后请手术医师轻柔挤压肺以加速排气效果。必须提及的是，堵塞器的导管较硬，易损伤支气管粘膜或暴力下导致支气管穿孔，故应在纤维支气管镜下明视引导下轻柔操作，不建议盲插。Univent管一般常用于儿童的开胸手术.

（2）Arndt管 导管为独立的支气管封堵器配有一个专用多孔接头,并与单腔管配合使用。使用前检查封堵套囊是否漏气后,是套囊放气成萎陷状便于插进。先插单腔气管导管，并与单腔管前端斜面位于气管中段时在气管导管后端接上专用接头,并通过其侧孔向单腔管内放入Arndt管，在多孔接头正向开口进入纤维支气管镜并使其穿过封堵器前端线圈插进目标支气管内，以纤维支气管镜为支撑顺其走向将封堵器滑入支气管，套囊在支气管口下1cm处定位（避免患者在改变体位时脱出），退出纤维支气管镜及前端线圈，给套囊充气5—8ml可达到良好的封堵一侧全肺的效果(如行肺叶阻塞时可充气2-3ml）。其最大的优点是可用于已知插管困难气道者,同时亦可经封堵器吸痰及排除肺内空气使肺快速萎陷。

以上两种封堵器的共同缺点是:一旦该装置在术中因某种原因被退回到气管内,则丧失其肺隔离作用并可导致感染扩散、进一步缺氧等一系列并发症。

3、单腔气管导管支气管内插管 使用适当型号的单腔气管导管深插至一侧主支气管内单肺通气，一般情况下,进入右主支气管较容易,进入左主支气管则应先将患者头部转向右90°，单腔管斜面向下盲插即可，成功率可达92％.亦可在纤维支气管镜引导下完成。主要是用于大咯血的成年患者。

【注意事项】

1、单肺通气由于导管管腔狭窄、支气管位置不良诸因素导致通气不足,加上双肺通气∕血流比例失常，患者常表现缺氧、二氧化碳蓄积症状，须术前、术中加强监管.

2、确保支气管插管准确。

3、推荐使用纤维支气管镜协助插管，必须盲插时应严格按操作程序进行。插管后应以纤维支气管镜结合听诊为支气管插管精确定位。在患者改变体位后应再以上述方法反复验证、定位。

4、术中通气的管理.尽量保持双肺通气，须行肺隔离时应加大单肺通气量（8—12ml∕kg）及频率（增加双肺通气时频率的20％-30％并使PaCO2保持在40mmHg),同时给氧浓度可达100％.

5、遇长时程手术或发生严重缺氧时，可间断开放阻断肺行双肺通气以改善通气。 6、术中切下标本后可将肺隔离套囊及主套囊放气使堵塞管退回气管内改行双肺通气。术毕减浅麻醉,将气管插管拔除，其操作应尽量轻柔、准确，以避免损伤气管粘膜及导致声门水肿。

【并发症】

单肺通气主要并发症是气道损伤.应在插管、术中反复定位及拔管时严格按程序轻柔进行，避免暴力,则损伤是可以避免的。

二 开胸手术的术前准备

开胸手术的术前准备包括各种辅助检查及患者自身的准备。

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1、辅助检查

术前辅助检查包括：一般性实验室检查及开胸前特殊检查。

(1）一般性实验室检查及其他检查：血尿常规、肝肾功能、电解质及心电图、胸部X线片、流行病学检查。

（2)血气分析：pH值、氧分压（PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）及剩余碱（BE）等项。

通过以上检查可初步判断患者是否缺氧、缺氧程度及体内酸碱平衡的性质（呼吸性、代谢性)，并可与术后检查作对照。

(3）肺功能实验室检查：应包括一秒末用力呼出气量(FEV1)、肺活量（VC）、用力肺活量(FVC）、最大通气量（MVV）等。这些检查可于术前初步判断肺通气情况。

肺功能分级 检查项目 基本正常 轻度减退 中度减退 重度减退 呼吸衰竭 VC 81 80— 71 70-51 50-21 ﹤20 MVV 81 80-71 70-51 50—21 ﹤20 FEV1 75 60—41 60-41 ﹤40 ﹤40 SpO2 ﹥94 93-90 80—92 80-92 ﹤82 PaO2 ﹥87 ﹥87 87—75 74-60 ﹤60 PaCO2 ﹤45 ﹤45 ﹤45 ﹥45 ﹥45

2、患者自身准备 包括戒烟、哮喘的治疗（可应用β2受体激动药与激素）、稀释并排除分泌物（雾化吸入）、抗生素应用(浓痰及支气管炎时）、运动锻炼(上、下楼）、术中配合护理的训练（拍背、咳痰）及定时、定量吸氧等。除此之外积极治疗包括心血管病在内的各种内科疾患。

三 肺切除手术麻醉

包括肺段切除，一叶肺或右肺两肺叶切除或一侧全肺切除.

1、麻醉前准备 麻醉医师必须了解患者病情，掌握各项术前检查及外科医师拟行手术方案

肺切除术的各种预计值

肺功能测定 单位及定义 正常 全肺切除 肺叶切除 肺段切除

FEV1 L ＞4.0 ＞2。1—1。7 ＞1.2-1.0 ＞0。6—0。9 % ＞80%FVC ＞50%FVC ＞40%FVC ＞40%FVC FVC L ＞5。0 ＞2。0 — - MVV L/min ＞50 ＞40 ＞40 ＞25 运动试验 爬楼梯 ＞10层 ＞5层 ＞3层 ＞2层 PaO2 mmHg ＞90 ＞80 ＞70 ＞60 PaCO2 mmHg 40 ＜45 ＜50 ＜55

(1）麻醉前用药 可给与镇静、镇痛（部分与镇痛)、抗胆碱（抑制腺体分泌）药。对于评定中、重度呼吸功能不全者应慎用或禁用镇静、镇痛药，只给予抗胆碱药。

（2）术中特殊监测：根据患者的不同情况及外科预行手术方案采取不同的有创监测准备，如高血压患者可做动脉连续血压监测；欲行一侧全肺切除术者应做中心静脉压监测以指导术中输液量。

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（3)胸段硬膜外腔穿刺置管。可做全麻联合硬膜外麻醉并与术后置止痛泵行术后镇痛.

2、麻醉及术中监测

（1）术中监测:常规设置血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳及体温监测,根据需要可增加其他监测项目。

（2）麻醉诱导及维持：大多患者采用快速诱导的方法,即短时间内从静脉给入麻醉性镇痛药、镇静药、肌松药,达到良好的麻醉深度与肌松效果以便于插管。术中维持可采用全麻或全麻复合硬膜外的方法,全麻包括单凭静脉、单凭吸入及静吸复合麻醉。吸入麻醉气体(氨氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷)因具有扩张气管、抑制气道反应、同时可吸入高纯度氧气、快速加深及减浅麻醉聚减轻肺血管收缩带来的低氧血症等诸多优点被广泛应用。一般不建议采用笑气（N2O），因它可以使吸入氧浓度下降，在某些病人可能加剧肺动脉高压。

3、术中易遇到的问题及应对方法

(1）低氧血症是术中最常遇到的问题，首先应迅速吸出气道的血及痰液，听诊及进行纤维支气管镜检查，调整支气管插管的位置，给与5-10H2O持续正压（CPAP）或关闭呼吸机手按皮球，一般可以纠正，上述方法无效时可开放隔离肺增加通气并提高氧浓度。

（2）术中临时改变术式多由于病情及手术操作的原因。由原肺叶切除改为全肺切除时，除保持良好的通气及正常的血气参数外，应立即严格控制输液量以避免健侧肺水肿.

（3）许多麻醉医师习惯于开胸手术一律插左支气管行左肺隔离。行左全肺切除时,必须在夹闭左侧主支气管前将左主支气管内隔离设备退回气管处，避免被夹闭造成拔管困难。

四 食管癌手术麻醉

（一)食管癌手术分类及体位

根据食管癌位置不同，手术种类较多并要求患者有不同的体位变化,这直接关系到麻醉气管插管位置的变化问题，且不同手术中是否打开膈肌对患者术后有直接影响。

1、左侧胸腹联合切口适合贲门及下端食管手术。患者取左上腹、下胸壁高30°倾斜位.切口为上腹斜向左肋弓，切断胸10、11肋及切断部分膈肌，同时打开胸腹腔.由于位置基本上仍为仰卧位，插管位置变化不大,故对气管插管的影响亦不大，但左侧部分膈肌被切断可能会影响术后呼吸。

2、右卧左开胸位。患者平卧位插管后,于术前改为右侧90°卧位.故体位变化后还须结合听诊行支气管镜检查正误插管位置。手术打开左侧胸腔切开膈肌进腹腔，膈肌亦受到损伤。该体位手术又分为(主动脉）弓下吻合及弓上吻合，分别治疗下端食管癌和中段食管癌。

3、“三切口”术式。首先左侧90°卧位右侧开胸游离食管，再翻身平卧位开腹切除近端胃,于左颈切开皮肤、肌肉并剥离出食管，切除食管癌病变部位后腹部残端胃上拉与食管残端在颈部吻合。其特点是由左侧卧位开胸后变仰卧位再行腹、颈部手术，这时已无需肺隔离,故可退出支气管插管改行双肺通气.此手术不损伤膈肌，适用于上端食管癌切除术。

4、右开胸上腹开腹（二切口）术式。先平卧位行上腹正中切口解离近端胃,关腹后患者改右侧卧位，左侧开胸切除食管癌。该术式特点为不打开膈肌，避免术后影响呼吸，术

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中又无左侧主动脉干扰，故被胸外科医师普遍接受。

（二)注意事项及并发症的处理

1、缺氧 为创造良好的术野及避免损伤肺，食管癌手术一般须单肺通气使开胸侧肺痿陷,术中缺氧除采取前述相关措施，因吻合后残胃置于胸腔内、有的术式损伤膈肌等原因，拔管前须保证有良好的自主呼吸(肌松监测4个成串刺激T4/T1＞90%），必要时应给予拮抗药消除残余肌松作用。

2、反流误吸 由于食管癌大多有食管梗阻问题,食管内残存食物常反流至咽部呛入肺中导致吸入性肺炎.插管前必须经胃管吸出残余食物，术中也应经常进行食管、胃内吸引。因手术操作导致食管胃内容物进入口腔，应先将口咽部清理干净后再拔管.

3、健侧气胸 术中外科医师解离食管时，常将健侧胸膜刺破导致通气侧气胸。这时应特别注意通气、SpO2及PETCO2变化并作相应的处理;拔管前应加压膨胀双肺,将双侧胸腔内积气、积液引流并确保潮气量正常后拔管。

误吸及缺氧严重的患者可拔出双腔管改插单腔管并带回PACU或ICU。

第三节 腹、盆腔手术的麻醉

一 蛛网膜下隙阻滞 【适应证】

1、下腹部手术 如阑尾切除术、疝修补术。

2、盆腔手术 包括妇产科、泌尿外科手术,如子宫、附件切除,膀胱手术,前列腺电切术等。

3、肛门、会阴部手术 如痔切除、阴茎及睾丸切除等。 【禁忌证】

休克，血容量不足，严重水、电解质及酸碱平衡失调，恶病质，严重高血压，高颅压，脑膜炎，脊柱畸形，穿刺部位感染,凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌证。高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌证.

【操作方法】

1、体位 取侧卧位,头前屈垫枕，背部贴近手术台边缘与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲.

2、穿刺点 一般选择腰3—4或腰2—3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3—4棘突间隙或腰4棘突.

3、穿刺方法 先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角,下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配.在选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻,左手拇指或拇、示指固定皮肤,右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带.待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针进入硬膜外腔，第二次阻力消失表示针进入蛛网膜下隙，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法（旁正中入法），在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜与皮肤成75°角方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。此法适用于韧带钙化的老年人、棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的患者。穿刺成功后将配置好的局麻药液缓慢注入，一般10—30s注完后退针,用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改为平卧位。

4、调节平面 影响麻醉平面的因素很多，如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、

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注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及患者的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时,患者头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15°，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平,注药后15min阻滞平面固定.

5、常用局麻药浓度及剂量 0。5%-0.75％布比卡因7。5mg-15mg 【并发症的预防及处理】

1、低血压 主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和患者心血管代偿功能较差所致。处理方法为加快输液速度,吸氧,静脉注射麻黄碱10mg，合并心率减慢静脉注射阿托品0.3—0。5mg.

2、呼吸抑制 麻醉平面超过胸4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过颈4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸受限制.处理措施为面罩供氧,辅助呼吸，全脊麻应立即插管人工呼吸，同时支持循环。

3、恶心呕吐 因循环、呼吸抑制引起脑缺血、缺氧,或手术牵拉内脏，迷走神经功能亢进所致.处理为吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应静脉注射哌替啶25—50mg,或甲氧氯普胺（胃复安)10mg，或氟哌利多2.5mg.

4、头痛 分低颅压头痛和高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理措施为，低颅压性头痛绝对卧床,静脉补液，早期进食和饮水，必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等；高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞升高、体温升高、颈项强直等脑膜刺激征症状者应加大抗生素剂量。

5、尿储留 由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理措施为给予针灸引导排尿，必要时导尿。

【注意事项】

麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸方面的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏、氧饱和度等.手术结束后,麻醉平面退至胸6以下才能送回病房。

二 连续硬膜外阻滞 【适应证】

腹部、盆腔手术，术后镇痛治疗等. 【禁忌证】

休克，血容量不足，穿刺部位感染；对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用，以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫；菌血症病人硬膜外穿刺可能会发生硬膜外脓肿，应该避免使用。

【操作方法】

1、体位 同蛛网膜下隙阻滞

2、选择穿刺点 一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。上腹部手术选择胸8—10，下腹部手术可选择胸10—12向头端置管;盆腔会阴部手术，一点穿刺法可选择腰 2-3穿刺,两点法可选择胸12-腰1向头端置管加腰4—5向尾端置管.

3、穿刺方法 穿刺前应检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅、完整和匹配.

（1）直入法：在穿刺点做皮丘及皮下浸润麻醉；12号粗针穿破皮肤，左手拇指和示指固定皮肤，右手16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针,双手用力互相拮抗,缓慢推进，经棘上棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml玻璃注射器，

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内含生理盐水约1ml，有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后便试阻力，边进针,每次2mm左右，至针尖阻力消失（有明显的落空感），注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头（尾）置管,保留导管3—4cm，退针，包扎穿刺点。

（2）侧入法：穿刺点离皮肤1-1.5cm，针与皮肤倾斜75°垂直中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完成操作后，改平卧位。

4、判断穿刺针进入硬膜外腔的依据 穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力;注射器内气泡不变形或负压明显（吸入水柱法)；还有回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。

5、诱导 开放静脉后注入局麻药2％利多卡因3-5ml为试验剂量，观察5min后测试平面，排除蛛网膜下腔阻滞后分次追加局麻药液直至达到手术要求的范围，一般首次总量10—15ml。

6、维持 根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量及间隔时间。通常用量为首量的1/2—1/3，间隔40—90min。

7、药物及浓度 常选用1％利多卡因与0。375％-0.5%布比卡因或罗哌卡因混合液。对虚弱或老年患者所需浓度偏低。

8、辅助用药及血管活性药物的应用 ①神经安定镇痛药:静脉注射哌替啶1mg/kg和氟哌利多0。05 mg/kg；遇有情绪紧张不安的患者,可在平面确定后即给与（目前很少用）。②咪达唑仑：镇静，可静脉注射1-2mg。③血管活性药物：诱导完成后，宜加快输液速度，常规麻黄碱、阿托品备用.若血压明显下降,可静脉注射麻黄碱10mg。若心率减慢，可静脉注射阿托品0.3mg—0.5mg。若心率、血压同时较大幅度下降可同时静脉注射麻黄碱10mg与阿托品0.3mg-0.5mg。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走反射导致心率减慢，可于切皮前静注阿托品0。5mg.

【注意事项】

1、遇穿刺困难应更换间隙,切忌反复多次在同一点穿刺。

2、置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生折断。

3、每次注药前应常规轻轻回抽,注意有无血液及脑脊液，若血液反流，应用生理盐水反复冲洗，至流出清澈液体后方可注药，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。

4、待麻醉平面确定、达到预定范围之后在消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动. 5、胸壁手术或平面较高的腹部手术，应用哌替啶等辅助药物要注意防治呼吸抑制，常规面罩吸氧,流量2-4L/min。

6、麻醉期间应密切观察患者的意识、呼吸和循环变化,监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。

7、镇痛、肌松作用不完善时，以改全身麻醉。不能过多复合使用镇静、镇痛药物。 【并发症的预防及处理】

1、全脊麻麻醉 系麻醉药误入蛛网膜下隙所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降,意识消失，不及时处理可导致心脏骤停.处理措施为立即气管插管，人工呼吸，支持循环，心脏骤停应行心肺复苏。

2、局麻药误入血管 可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者常诉耳鸣、头昏、心

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悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解,可将导管退出0。5—1cm,轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现,多次小量地完成诱导。

3、低血压、心率减慢 处理同蛛网膜下腔阻滞,以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄碱及阿托品纠正.

4、脊髓、神经根损伤 多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应区域麻木、痛觉异常、运动障碍.一般给与对症处理，经数日或数月恢复。

5、硬膜外血肿 多因穿刺损伤所致，尤其是凝血机制障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血倾向者术后应加强预防。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早行影像学检查，一旦确诊，尽快手术减压。

6、硬膜外脓肿 可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血,患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断,处理宜加强应用抗生素聚手术引流减压。

7、断针、断管 重在预防

三 蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞 【适应证】

下腹部、盆腔手术。蛛网膜下腔阻滞可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快.连续硬膜外阻滞可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一个穿刺点完成两种麻醉方法.

【禁忌证】 同蛛网膜下隙阻滞。 【操作方法】

1、麻醉前准备及体位同硬膜外阻滞. 2、穿刺点一般选腰2—3或腰3—4间隙.

3、正中入路，先完成硬膜外穿刺,取下硬膜外针芯，插入蛛网膜下腔阻滞穿刺针继续进针，当穿过蛛网膜时有明显的落空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的蛛网膜下隙阻滞药液缓慢注入，取下蛛网膜下腔阻滞针，向头端置入硬膜外导管，留置3-4cm。退针，固定导管,缓慢改为平卧位，调节蛛网膜下腔阻滞平面达预定区域。

4、选用蛛网膜下腔阻滞药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，但要反复回吸证实无脑脊液回流，给首量后，分次注药.术毕拔管前，可注入吗啡等药物术后镇痛.

【并发症的预防及处理】

同硬膜外麻醉与蛛网膜下隙阻滞。 四 全身麻醉 【麻醉方法】

原则上应根据所在医院的条件和麻醉科医师所熟悉的方法，安全选择药物和方案,但也应注意麻醉质量和发展趋势。

1、基础麻醉 注药用于不合作的小儿，常用氯胺酮4—6mg/kg肌注,如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可复合咪唑安定0.05—0.075mg/kg肌注。如已开放静脉者，应

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首选静脉用药。

2、静脉全身麻醉、吸入麻醉、静吸复合麻醉同前述。

3、全身麻醉复合硬膜外麻醉 全身麻醉有利于维持呼吸道通畅,保证氧供，消除高级神经反射，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松,还可术后镇痛(PCEA）,两种方法联合应用可以优势互补,近年来，临床上已广泛应用。

（1)适应证：下腹部、盆腔手术。 （2）禁忌证：同蛛网膜下隙阻滞。

(3)操作常规：根据手术切口中点选择硬膜外阻滞的穿刺点。

（4）确定麻醉平面后行全麻诱导插管，术中根据情况应外追加局麻药。

（5）术后镇痛.手术结束在导管拔除之前注入吗啡2mg（稀释2—4ml)或保持硬膜外导管接镇痛泵。

4、全身麻醉监测

(1）基本项目有无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。

（2）特殊患者应监测直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析生化指标，有条件的医院应做有创或无创心排血量监测。

（3)全身麻醉监测还包括尿量、呼吸、体温、肌松，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末CO2和麻醉气体浓度监测。

【注意事项】

全身麻醉诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克.

第四节 骨科手术的麻醉

骨科手术的部位主要包括脊柱、四肢骨骼和肌肉系统.因骨科手术具有病种复杂、术式多变、手术繁简不一的特点，所以对麻醉的要求也具有其特殊性。

骨科手术的特点

骨科手术的部位具有特殊性，且由于人口老龄化的趋势,各种退行性疾患日益增多，复杂的骨伤骨病不断增加，给麻醉处理带来困难.

一 止血带的使用

止血带是四肢手术中最常见的辅助工具，使用后可以达到减少出血及保持手术视野清晰的目的,但使用止血带时应注意下列问题。

（一）止血带充气时的反应 1、产生机制及临床表现 止血带充气时局部组织缺氧，可产生细胞内酸中毒（pH＜6.5），缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放。如果止血带应用时间超过1h,血管内皮完整性收到损害，会产生组织水肿,以致切口缝合困难。由于止血带下面的肌肉受压，可能延迟患者的康复.于此同时回心血量增多,外周血管阻力增加，临床上表现为中心静脉压或动脉压轻、中度增高。若双侧下肢止血带同时充气，可导致中心静脉压力明显增高。

2、预防及处理措施

（1）止血带充气时间及压力.止血带充气的压力因人而异，上肢一般要高于30—50mmHg,下肢须50-70 mmHg；一般上肢压力成人不超过300 mmHg，小儿不超过200 mmHg，

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下肢压力成人不超过600 mmHg,小儿不超过250 mmHg.阻断血流时间上肢60min，下肢90min为限,两次间隔时间为5min以上.

（2)充气要快速，驱血要彻底，以减少失血,防止氧自由基蓄积。开放时氧自由基进入循环系统而造成多器官损害。

（3）若出现止血带反应，应及时放松止血带。 （二)松止血带后的代谢反应

1、产生机制及临床表现 松止血带后缺血的肢体发生再灌注，可导致中心静脉压和动脉压降低，若血压下降明显可导致心脏骤停.发生原因包括外周阻力血管阻力突然下降，急性失血以及代谢产物对循环的抑制。松止血带后,肢体得到灌注，代谢产物进入循环。静脉氧饱和度在30-60s下降20%，中心体温在90s降低0.7℃，呼气末二氧化碳明显增高.临床表现为出汗、恶心、血压降低、周围血管阻力降低、血钾升高和代谢性酸中毒，即“止血带休克”。

2、预防及处理措施

（1）松止血带前应及时补充血容量，根据血压调节输液速度，对年老体弱患者和小儿患者，特别注意生命体征的变化。

（2)松止血带的速度宜慢,一般应超过1min，并密切观察血压、心率、面色的变化。若两侧肢体同时手术，则不能同时放两侧止血带,以防回心血量不足而引起血压剧烈降低.应先放一侧，间隔3-5min再放一侧。

(3）出现症状时，可给与快速补充血容量、面罩给氧及用升压药处理。 （三）止血带疼痛

1、产生机制及临床表现 若止血带充气压力过大,时间过久，尤其是在麻醉作用不够完全时，极易出现止血带疼痛，系肢体缺血引起。多数病人难以忍受，烦躁不安，长难以控制.上肢或下肢麻醉后的病人，在止血带充气30-60min，66%以上病人出现止血带部位疼痛.

2、预防及处理措施

（1）根据患者的年龄、肢体周径、病人体质等因素选用合适的止血带。 （2)位置准确。下肢应放在大腿近腹股沟处,上肢应放在中上1/3处. （3）压力和时间正确。

（4）绑止血带时，止血带下要垫一个小单（布），并使解除皮肤面保持平整。止血带要绑的松紧适宜。

(5）对反应强烈的患者,应用镇静、止痛药物，加深麻醉可减轻患者的不适感. （四）其他特殊情况

对于动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎及淋巴管炎等病人,要禁用或慎用。而有些合并感染、恶性肿瘤或局部炎症的病人虽然可以使用止血带，但不应驱血。对心功能不良患者，抬高患肢和驱血要慎重，以防止急性心力衰竭的发生.

二 深部静脉栓塞（DVT）

下肢深部静脉栓塞是骨科创伤病人围手术期常见疾病，并易继发肺栓塞、下肢静脉功能不良。

(一）产生机制

导致深部静脉栓塞发生机制的内在机制主要有三方面：静脉血流瘀滞、静脉内膜损伤

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和血液高凝状态，其中以静脉血流和静脉内膜损伤最为重要。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢深部静脉栓塞的三大症状。

1、静脉血流瘀滞 骨科手术的体位以及手术麻醉均易导致静脉瘀滞。静脉造影研究显示,仰卧位手术中静脉回流明显下降。另外为使术野暴露充分而对组织的牵拉，也可影响静脉回流.麻醉可使周围静脉扩张,从而使血流在静脉中瘀滞。

2、静脉内膜损伤 可能由于术中解剖部位变化和麻醉引起静脉过分扩张所致。在全髋关节置换术和内收位均可使股静脉受压变形；在膝关节置换术中大腿近端止血带和膝关节屈曲也明显压迫低位静脉结构;还有一些下肢牵拉体位也易损伤细软的静脉内膜。这些机械因素的作用最终可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继发成凝血块。

3、血液的高凝状态 常伴随骨科手术存在，创伤后血管内血小板聚集使血液成高凝状态.

（二）预防措施

1、对于深部静脉栓塞和肺栓塞，应以预防为主。除了做好术前高危人群评估、术后物理治疗促进静脉回流，如穿弹力袜、早期积极活动、减少局部压迫等常规预防外，围手术期进行预防性抗凝也是方法之一.有研究表明，应用低分子肝素能显著减少深部静脉栓塞发生，且无明显不良反应。

2、缩短手术时间、术中增加下肢血供以减少静脉瘀滞及术中使用抗凝药.

3、选用硬膜外麻醉。应用硬膜外麻醉可以降低深部深静脉栓塞的发生率，可能使硬膜外麻醉不影响血小板功能、纤维蛋白溶解作用，而且在术中增加了下肢血流,使静脉血流瘀滞减少而降低深部静脉栓塞。硬膜外麻醉时辅以小量肾上腺素可以降低深部静脉栓塞的发生率，肾上腺素用于硬膜外麻醉可以增加下肢血流。

(三）处理

1、目标是防止血栓延伸,减少肺栓塞的风险，促进血栓的分解,维护静脉瓣的功能，减少肢体肿胀，消除疼痛。

2、密切观察病情变化；保证有效呼吸,给高流量吸氧。 三 脂肪栓塞

脂肪栓塞是骨折（特别是长管骨骨折），引起的严重并发症.由于在骨折死亡病理检查中高达90％-100%而引起重视,目前在各类骨折中，平均发生率为7%左右，病死率为8％.如与创伤性休克、感染等并发，病死率高达50％—62％。

（一）产生机制及临床表现 创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液，在髋和膝的人工关节置换术,由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉，发生脂肪栓塞。其表现为缺氧,心动过速，精神状态改变，结膜、腋窝或上胸部出现瘀点。

（二）早期手术处理骨折,减少髓腔损伤以减少脂肪栓塞的发生。 （三）处理 早期发现，予以氧疗和液体管理. 四 骨水泥置入反应

骨水泥是由甲基丙烯酸酯与甲基丙烯酸甲酯单体及苯乙烯共聚粉组成的室温自凝粘固剂，已成为全髋置换、人工股骨头置换或其他关节置换术不可缺少的重要材料。骨水泥对心血管的影响逐渐受到重视。

（一)产生机制

骨水泥置入后对病人心血管的影响是多因素的，主要涉及以下几个方面.

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1、组胺释放引起外周血管广泛扩张。 2、对心肌的毒性作用、直接抑制心肌.

3、促进血小板聚集。

4、骨髓腔内操作时，骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等进入血液循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血液循环形成气栓。

其主要表现为对心血管系统的影响，如低血压、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心脏骤停、死亡,及临床表现的骨水泥置入综合征。

（二）预防措施

在置入骨水泥前要补足血容量，必要时可在中心静脉压和心功能监测下进行输液，从而更好地掌握输液速度.先输入晶体溶液，如生理盐水、乳酸林格液等，达到稀释血液、扩充血容量的目的。填入骨水泥前吸入高浓度氧,以提高组织氧储备。

（三）处理 应用骨水泥时，一般血压变化幅度为10-30mmHg,持续1—20min，一般5min恢复正常。如病人血压下降超过30 mmHg或持续下降，应及时处理，可给予麻黄碱10-15mg单次静脉注射或去甲肾上腺素静脉注射。同时给予高浓度吸氧，加快输血、输液速度，必要时建立2条静脉通路。

五 出血

骨组织血供丰富,渗血不易控制，特别是全髋置换及脊柱骨折内固定术，手术创伤大,出血多。

（一)常见骨科手术的出血量

根据纱布去测定失血量，全髋置换术中失血量最少500ml,最多3000ml，平均1400ml；骨肿瘤半骨盆截除，骶骨、脊柱肿瘤切除等手术的失血量可达7000-8000ml，甚至10000ml。

（二）预防措施

及时、准确的估计出血量,迅速补充血容量,预防失血性休克及器官衰竭发生是手术成功的关键之一.

1、区域阻滞导致血压降低，麻醉科医师控制性降低患者血压，对减少失血有明显的效果。控制性降压减少了患者术中的失血量，也降低了异体输血所带来的风险。

2、应用止血药.止血药的种类繁多，其作用机制各不相同,包括血管系统、纤溶系统、凝血系统和血小板系统。关于术中是否应用止血药,目前尚有争议。术中止血药的情况应视具体情况而定。对于术前凝血功能异常的病人,术中可使用止血药;而对于外科活动性出血引起的失血，由于骨科病人存在深部静脉栓塞的风险,建议术中慎用或不用止血药。

骨科手术的常用麻醉方法

骨科手术的麻醉方法的选择应依据病人的情况、手术部位及麻醉人员的经验与技术而定.骨科手术的麻醉可采用颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞、椎管内麻醉及气管插管、全麻等。

一 颈神经丛阻滞

将局麻药注入颈丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为颈丛神经阻滞麻醉.其优点是对病人的生理干扰小，病人处于清醒的状态，术中能观察病人的反应。

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常用于锁骨骨折固定术、颈椎间盘镜手术的麻醉。 【禁忌证】

二次手术或椎间孔扩大手术为颈神经丛阻滞的禁忌证。病人如果合并有高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、严重心血管系统疾病等，常可因阻滞不完善所致的疼痛而加重病情，引起术中危象，故应慎用。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者也不宜选用.

【操作方法】 见神经阻滞章节 【并发症】 见神经阻滞章节 二 臂神经丛阻滞 【适应症】

上肢、肩关节及锁骨手术. 【禁忌证】

精神高度紧张、不合作者不宜选用。小儿可在基础麻醉下进行。年龄过大者，因颈部组织过分疏松,应慎用臂神经丛阻滞肌间沟法.

【操作方法】 见神经阻滞章节 【并发症】 见神经阻滞章节 三 椎管内麻醉

（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 【适应证】

适用于腰椎、骨盆及下肢手术。包括下肢骨、血管手术，截肢及皮肤移植手术，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。

【禁忌证】

1、中枢神经系统疾病,如脊髓、脊神经根病变，马尾综合征，脑脊膜膨出.

2、感染，如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。

3、脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿、脊柱强直及严重腰背疼痛患者。

4、急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其他原因引起的休克病人。

5、心血管疾病患者，心血管功能低下。 6、凝血功能异常的病人。

7、不合作的小儿及精神病患者。 【操作方法】【并发症及处理】 见相关章节

（二)硬膜外阻滞 【适应证】

适用于脊柱、骨盆及下肢手术. 【禁忌证】

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与蛛网膜下隙阻滞相同. 【操作方法】【并发症及处理】

见相关章节

（三）蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞

蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞是一种新发展的麻醉技术,兼有蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的双重特点。

【适应证】

脊柱、盆腔及下肢手术。蛛网膜下腔阻滞可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外阻滞可提供时间手术麻醉，且更利于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。

【禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同。 【操作方法】 见相关章节

【并发症及处理】

与蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞。 四 全身麻醉 【适应证】

对区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证、复杂手术的病人及大多数小儿应选用全身麻醉。一般可行静脉麻醉诱导气管内插管.估计有气管插管困难时,应在表面麻醉下清醒气管内插管或用纤维支气管镜引导下气管插管。对短小的小儿手术,可使用氯胺酮全身麻醉. 【禁忌证】

呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等. 【操作方法】

1、对于骨科病人，诱导前注意有无气管插管困难征象（如颈胖短）、颈椎活动度、张口度等。对类风湿关节炎病人要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口障碍。颈椎结核病人检查有无咽后壁脓肿和颈部活动度受限。颈椎的强直和活动度受限有可能发生气管插管困难等，要做相应准备措施。

2、头颈部疾患、病危患者、老年体胖者、饱胃后的急诊患者,均须清醒后考虑拔管.麻醉过浅时拔管前2min静注利多卡因1mg/kg，以防止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速.

【并发症及处理】 见前面章节 五 术后镇痛

良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应，有利于病人的呼吸及循环功能稳定,减少术后并发症的发生.骨科手术后疼痛程度取决于手术部位、手术范围及术前使用镇痛药的情况.

(一）骨科手术术后镇痛可采取多种形式，区域阻滞镇痛较适合于骨科手术。同时局部浸润麻醉也能取得一定的镇痛效果。

（二）注意事项

1、骨科手术患者若在围手术期进行抗血栓治疗时使用低分子肝素，不应采用硬膜外

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镇痛，以免引起硬膜外血肿。

2、存在骨筋膜综合症风险的患者不应使用硬膜外镇痛，以免掩盖其早期症状。

常见骨科手术的麻醉操作

一 股骨颈骨折内固定术的麻醉 【特点】

1、多发于老年人,60岁以上的约占80％。老年患者大多数合并其他疾病,如糖尿病、高血压、冠心病及肺部疾病，麻醉风险较高。

2、因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足,是导致术前低血容量的主要原因。 3、对创伤的应激反应引起血流动力学的改变，血液多成高凝状态. 【注意事项】 1、多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好,失血量少，并减少术后深血栓的发生率。麻醉时摆放体位动作要轻柔，侧卧位时患肢下垫软垫，防止患肢受压引起疼痛不适、血压上升等.麻醉应严格无菌操作，正确确定穿刺部位，麻醉剂量要适当,防止过量、麻醉平面过宽。全麻术后发生低氧血症及肺部并发症较多。

2、对于术前合并冠心病的患者，入院后给与扩冠、营养心肌治疗，合理降压;对于合并慢性支气管炎等肺部疾患者，应积极控制肺部感染，提高手术的麻醉耐受力。

3、老年人心肺功能较差，应予常规面罩吸氧，避免低氧血症，辅助用药要对呼吸循环影响轻微并减少量缓慢静注.

4、对术前的体液不足及术中失血量的估计困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容量。必要时监测CVP、HCT及尿量.

5、术前血液高凝状态是血栓形成和肺栓塞的重要原因，术中应行适当的血液稀释，避免过多输入全血。

二 全髋关节置换术的麻醉 【特点】

1、手术创伤大，失血量多,止血困难。 2、多为老年人,且常合并全身疾病。

3、合并类风湿关节炎或强制性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或插管的困难。

4、术中骨粘合剂的应用可能引起低血压，一般在骨粘合剂充填后30-60s或假体置入后10min内易发生低血压，应引起注意.

【注意事项】 1、多主张在椎管内麻醉下手术。可减少术中失血量、术后深静脉血栓及低氧血症的发生率。

2、对失血和麻醉的能力差，容易发生低血压，因此应注意补充血容量。 3、对椎管内麻醉禁忌者，应选用全麻。全麻有利于呼吸功能的维持.

4、加强循环功能的监测。应常规监测ECG、SpO2、血压和尿量；必要时监测直接动脉压、CVP和动脉血气分析。全髋关节置换期间心血管不稳定，在截除股骨头颈部、扩大股骨腔和修整髋臼时应密切观察。

三 椎管狭窄椎板切除减压术的麻醉 【特点】

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1、手术时常取俯卧位，而手术部位高于其他部位，因而对呼吸和循环的影响较大,且有发生空气栓塞的危险。

2、颈椎病变使头部活动受限，气管内插管较困难；腰椎病变也可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。

3、手术创伤大，失血较多。 4、合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响心肺功能。 【注意事项】

1、腰椎管狭窄手术一般手术时间较长，连续硬膜外阻滞是脊柱外科手术常用的麻醉方法。它既能连续有效镇痛，又能保持患者清醒，有助于判断是否损伤脊神经；还可以降低中心静脉压，使血压轻度降低及术野渗血减少,有利于手术操作。但对于年老体弱或体胖者，难以耐受俯卧位对生理的影响，宜选用全身麻醉.

2、颈椎手术一般在全麻下施行。头部活动受限者可清醒插管，以免加重脊髓或脊神经的损伤。术中要求麻醉平稳，维持头部稳定,避免病人的移动。病情严重者，全麻诱导禁用氯琥珀胆碱,避免血钾突然升高而发生心律失常、心脏骤停等。

3、麻醉中，监测尤为重要，即使局麻下颈椎管狭窄减压术亦应做好麻醉监测.

4、俯卧位时应确保呼吸通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管的位置.

在头高位时，血压不宜维持过低,以免发生脑供血不足。 四 骨科显微外科手术的麻醉 【特点】

1、手术时间长，操作精细，要求麻醉平稳、镇痛完善. 2、断肢再植者多为创伤病人,有的合并多处创伤，因而应注意对全身的检查和处理。 3、术中常用抗凝药。 【注意事项】

1、大多数可在阻滞麻醉下手术，尤其是连续硬膜外麻醉，还可用于术后镇痛和吻合血管痉挛。对于手术范围广泛、复合伤及不能合作者，宜选用全麻.

2、避免发生低血压，可适当血液稀释以降低血液粘稠度，有利于恢复组织的血运. 3、为防止移植血管的痉挛，尽量避免使用血管收缩药和防止发生低体温. 4、注意创伤病人的监测和处理。 五 骨科常见微创手术的麻醉 (一)颈椎间盘镜手术的麻醉 【麻醉选择】 1、颈神经丛阻滞 前路颈椎间盘镜手术，麻醉方法常双侧颈神经丛阻滞，手术前30min可给予辅助药，如氟芬合剂、咪达唑仑、丙泊酚等。

2、气管插管全身麻醉 后路颈椎间盘镜手术取俯卧位，对呼吸系统的影响较明显,同时颈深丛神经主要支配侧面及前面的区域，后路手术常阻滞不完善,需较大剂量的静脉辅助性镇静、镇痛药，故增加了呼吸系统管理的难度。为避免严重的呼吸系统并发症的发生，一般选择气管插管全身麻醉。

（1）导管的选择 气管导管常选有加强钢丝的软管，以预防由于气管导管扭曲所致的呼吸道梗阻。

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（2）气管插管时要避免颈部过度的后伸,以免引起颈髓受压损伤;必要时经鼻-气管内插管。

【注意事项】

1、由于手术切口在胸锁乳突肌前缘，邻近颈动脉窦，手术中的操作有可能刺激颈动脉窦，对呼吸、心率产生影响，因此，颈椎前路手术风险大，并发症严重，术中必须密切观察，做好充分准备,及时处理。

2、防止空气栓塞 术中损伤静脉可能导致空气栓塞.

3、预防高位截瘫 气管插管全麻的病人摆放体位时，注意保护病人的颈椎，防止过度后伸,发生意外而导致病人高位截瘫。

（二）腰椎间盘镜手术的麻醉 【麻醉选择】 1、腰椎间盘镜前路腰椎间盘手术时，人工气腹使腹压升高，蛛网膜下隙阻滞时，麻醉平面难于控制，故麻醉方法硬膜外阻滞或气管插管全麻。

2、后路腰椎间盘镜手术，可采用硬膜外阻滞或气管插管全麻。 【注意事项】

术中严密监测心率、血压、呼吸幅度及频率，注意因刺激神经根而导致的心律失常、血压降低，并及时处理。

(三）膝关节镜手术的麻醉 【麻醉选择】

膝关节镜手术的麻醉常选用椎管内麻醉，不合作及高度紧张的病人可采用气管内插管全麻。有人推荐膝关节镜手术可试行单侧椎管内阻滞,使麻醉作用于患侧，对全身影响小。 【注意事项】

膝关节镜手术常用止血带,麻醉阻滞范围为胸10-骶5.注意止血带的应用,使用不当可发生严重的并发症。

特殊骨科手术的麻醉

一 强直性脊柱炎

1、对该类患者做好术前检查、评估。严重强直性脊柱炎患者病程迁延较长,除患有关节病外,还常合并有心脏、血管疾病，部分病人可伴有限制性通气困难、营养不良等。须根据患者的情况最终确定麻醉方案。

2、对于颈部活动尚可的病人，椎骨的融合可能是不完全的，可成功地实施椎管内麻醉。穿刺操作时,尤其是在置入硬膜外导管时动作要轻柔，以免损伤血管与神经.

3、对脊柱骨折和颈椎不稳定的患者应选择合适的体位。

4、准备纤维支气管镜及经口、鼻麻醉和气管切开的物品.常须采用纤维支气管镜引导下气管插管。

5、由于长期患病,年老、体弱、贫血，对麻醉手术耐受性相对较差，而手术创伤大、时间长或出血多，会影响到患者围手术期的安全。因此，术中应加强监测,注意维护呼吸、循环的稳定，防止术中患者通气不足引起缺氧等一系列改变。

6、插管困难病人的拔管。术毕对拔管困难的气管内导管拔管，必须十分慎重.因拔管后可能出现呼吸困难，有可能需要再次插管，这时将会遇到极度困难，甚至导致生命危险。

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拔管的原则是自主呼吸完全恢复，逐步渐进，随时能做到主动控制气道。

二 类风湿关节炎

1、避免颈部弯曲，并保持颈部稳定。

2、有的患者因骨端愈合而导致颈椎后仰受限引起颈椎病,全麻时气管插管困难，适于用纤维支气管镜引导下气管插管，应给以充分的表面麻醉，也可施与适度镇静下操作。

3、类风湿性关节炎患者常引起颈椎与颞颌关节病变，围术期须补充皮质激素。

第五节 小儿麻醉临床技术操作规范

面罩吸入麻醉

【适应证】

1、通过面罩进行吸入诱导.

2、短小简单手术的麻醉。 3、区域阻滞麻醉的辅助措施。 【禁忌证】

1、饱食,腹内压过高，有反流误吸高危风险的患儿。 2、麻醉时间长面罩通气难以保障者。

3、颌面部畸形、口咽喉有病理异常、分泌物较多者。 【操作方法】

1、面罩吸入麻醉期间,应准备气管插管的各种用具和用药：①粗细适合的气管导管；②合适的喉镜；③阿托品和肌松药。

2、选择适合病儿脸形、死腔最小的面罩，以小指为主置下颌角轻托下颌骨，使下门齿超过上门齿，并使嘴张开，保持气道通畅，拇指、食指轻压面罩边缘紧贴脸部减少漏气，中指、无名指、下颌骨的颏部及下颌支向上略微用力，保持头略微后仰，可单手或双手操作。

3、婴儿相对较大的舌头和小儿肥大的腺样体均可致气道梗阻，可置入大小适合的口咽通气道。口咽通气道根据长度5﹟—10﹟，选择可参考口角到下颌角或耳垂的长度.

4、婴幼儿的喉和气管、环状软骨较软，在面罩吸入时麻醉科医师的指头易压迫气道，故需不断监测呼吸音、呼吸末二氧化碳和气囊的运动。

【注意事项】

1、避免手指在刻下三角施压，否则可能发生呼吸道受压梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受压刺激。

2、防止面罩边缘对眼睛产生损害。

3、托面罩时可采取头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流.

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气管插管术

【适应证】

1、保障上呼吸道通畅。 2、避免胃内容物误吸。 3、需要长时间正压通气。 4、需要反复吸出胃内容物. 【操作方法】

1、气管插管前准备

（1）喉镜片有直和弯两种，一般直镜片用于小婴儿,较大小儿均采用弯镜片.

（2）选择一条无阻力的通过声门和声门下区域的最大气管导管，临床上常通过逐渐增加气道压力观察漏气情况(颈部听诊或感受口中漏气程度)来判断气管导管是否合适，一般要求在气道压力达到20-25cmH2O时应有漏气。

（3)带气囊的气管导管比较适合于大手术、需人工通气和反流危险性大的患儿，为了保证良好的通气，带气囊导管应用越来越普及。

(4）小儿气管导管内径和置管深度须根据年龄和发育大小来选择,其常用公式:导管内径＝年龄(岁）/4＋4；导管深度:从中切牙到气管中段的距离（cm）＝年龄（岁)/2＋12,尚须常规准备大一号的和小一号的导管各一根，最后选定内径最合适的导管。

2、气管插管术

（1)小儿气管插管的方法有多种，最常用是诱导下经口明视插管法。

(2）气管插管前麻醉科医师应该取坐位或站立，高度应视手术台高度而定,双眼水平高度应高于患儿头部2—3cm,这个位置能提供给操作者合适的角度和距离以便观察。

(3）小儿头保持正中位，用右手拇指放在小儿前额，其余四指放在小儿枕部，让小儿头部轻度后仰,口自然张开（或用右手拇食指撑开口）。

（4)置喉镜时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力.镜片应仅接触上齿及上唇而已，不能作为喉镜撬动的支点，并注意不把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤。

(5）镜片从右侧口角插入，左手握持镜柄，推进过程中应将镜片移到口左侧，把舌体推向左侧,镜片与水平面呈45°—90°向前轻轻推进到达会厌，向上向前提拉镜柄，即可显露会厌及声门。

(6）如声门显露不满意,可以让助手协助轻压环状软骨，使声门向下移位进入视线内。 （7）小婴幼儿会厌可能阻碍声门的暴露,需用直喉镜片挑起会厌，有时会出现会厌从喉镜片滑开，此时可把喉镜片插深些越过声门，再慢慢往外退直到暴露声门，这样会厌会很好固定.

（8）气管导管沿右侧口角无阻力通过声门和声门下，插管深度可根据气管导管上的标志确定，无气囊气管导管近端表面有两条或一条黑线，插管时声门位于黑线处即可，对带套囊气管导管只要气囊全部通过声门即可。但一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定导管在气管内,然后听两肺所有区域，检查通气情况。

(9）导管应牢固固定，螺纹管和导管必须妥善放置和支撑，避免对气管导管有任何拉力，以防止造成管子扭曲,并应防止麻醉管道和其他一些用物压迫患儿头部.

(10)记住头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴儿头颈完全的屈伸可

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使导管移动1—3cm。仔细确定导管的位置和充分考虑头位置发生变化时的影响，每次体位发生变化时均应检查通气情况。

3、拔管术

（1）拔管术为防止发生喉痉挛，应注意:①充分准备各种有效通气装置，必要时再插管；②小儿尽可能清醒拔管；③苏醒期尽量减少刺激病儿，最大程度减少咳嗽和导管的刺激；④是否足够“清醒”可以拔管，主要观察病儿能否自主睁眼、张嘴，肢体是否活动以及呛咳后能否恢复到有规律的自主呼吸；⑤拔管后应保留所有应有的监测仪一段时间.

（2)下列病儿应完全清醒后拔管:所有插管困难的病儿；急症饱胃的病儿。 （3）苏醒期如不允许出现呛咳(如神经外科、眼内手术），可在深麻醉或拔管前缓慢静注利多卡因1—2mg/mg后拔管，拔管后保持气道通畅、面罩给氧，直至小儿清醒。

(4）困难气道病儿的拔管：①准备各种必要的应急设备和做好插管的准备；②做实验性拔管,即预先在气管腔内置一根导管以备重新插管；③均应在完全清醒、确定气道肿胀完全消退无任何危险后，才能拔除气管导管或喉罩。

（5）一条铁定的原则：如没有拔管的把握，宁可留置气管导管。 【并发症】

1、喉镜和插管直接引起的并发症

(1）插管后呛咳：与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关，根据原因做相应的处理。

(2)喉痉挛:麻醉期间的疼痛刺激、浅麻醉下或不用肌松药的情况下试图气管插管、拔管后气管内仍存留血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。

（3）气管导管误入食管：导管误入食管的第一征象是听诊呼吸音消失和呼出气无CO2；控制呼吸时胃区不断地隆起;脉搏氧饱和度骤降；全身发绀。一旦判断导管误入食管，应立即果断拔除导管，随即用麻醉面罩施行控制呼吸，试行重新插管。插管后要安置胃管抽出胃内积气。监测呼出气CO2是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法。

(4）误吸：误吸可导致吸入性肺炎，插管期间用Sellik手法(将喉结往脊柱方向压迫,以压扁食管上口的方法）是最有用的预防措施.

（5）插管损伤：气管导管或导管芯机械性损伤食管、咽喉和气管.气管的急性损伤通常是导管芯超出导管所致。轻柔细心的操作和管芯的正确使用，在进入声门后即拔出管芯将避免这些损伤.喉镜暴露引起的勺状软骨脱位导致术后发音微弱，需要外科手术纠正.

2、导管存留气管期间的并发症

（1)气管导管固定不牢：小儿口腔分泌物较多,气管导管较细，导管固定不牢发生率较高。手术时需要经常改变患儿体位或头位者，应在粘贴胶布前，先将面颊唇部皮肤盐水清洗擦拭干净后在粘贴.对颌面部手术可加缝固定法.同样，对鼻腔导管也需要重视牢固固定导管的措施。

（2）导管误插过深：导管插入过深可因头位改变过屈、头低脚高位等引起。预防措施为对导管插过声门进入气管的长度，必须做到心中有数；插管完成后必须仔细听诊两肺呼吸音，每次改变体位或头位后也应该重新听诊两肺呼吸音，必要时应用纤维支气管镜来检查。

3、拔管后并发症

（1）喉水肿：喉头水肿在儿童是常见症状，声门下水肿在儿童也特别多。喉头水肿

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治疗方法包括气道加温、保湿及雾化吸入消旋肾上腺素和静注地塞米松，如果梗阻严重、持久，应考虑重新插管。

（2）声带麻痹：声带麻痹常由于气管导管套囊或外科损伤喉返神经所致。声带水肿伴单侧声带麻痹可出现像双侧声带麻痹一样的完全的气道梗阻。

(3）咽喉痛：咽喉痛是气管插管后最常见的并发症,多为暂时性，恢复良好,一般无需特殊处理。

喉罩的应用

【适应证】

1、无呕吐反流危险地手术，尤其是气管插管困难病例。

2、当困难插管而被迫使用喉罩以后,喉罩可作为气管插管的向导。

3、通过喉罩可施行纤维光道支气管镜烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术. 4、对颈椎不稳定的患儿施行气管插管须移动头部却有较大顾虑时,可使用喉罩. 5、眼科手术适宜使用喉罩，较少引起眼压升高,术后较少呛咳、呕吐，喉罩拔除反应较轻，眼压波动小.

6、急救复苏时适宜使用喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，效果确切。 7、适用于不需要肌肉松弛的体表四肢手术。 【禁忌证】

1、饱食,腹内压过高,有返流误吸高度危险的患儿。 2、咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿。 3、必须保持持续正压通气的手术.

4、呼吸道出血的患儿。 5、喉罩位置很难保持固定。 【操作方法】

1、推荐的方法：病人屈颈位，将充气囊完全放气后罩面朝前顺着硬腭向下插入，右手食指可帮助推开舌。水性润滑剂涂在远端表面可以减少插入的阻力.

2、辅助技巧:使头尽量后仰,双手托颌并将舌推开，将喉罩从旁边轻轻插入避开悬雍垂，或使用喉镜将舌推开。

3、退出喉罩的时机分为深麻醉拔管或浅麻醉拔管。深麻醉拔管可避免激惹气道反射及喉痉挛，但有发生误吸及气道阻塞的可能;浅麻醉拔管可确保保护反射的恢复,但存在气道过度反应的危险。用2%利多卡因凝胶润滑喉罩气囊或静脉给与利多卡因可降低清醒时的喉部反射.

【注意事项】

1、麻醉过浅，插入喉罩时,容易引起患儿呛咳、喉痉挛等并发症。 2、喉罩的型号选择不恰当,会厌被推向声门，引起呼吸道部分梗阻.

3、头位不正确，操作手法不恰当,喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔,若喉罩在舌后遇到阻力时,不可强插，以防造成损伤。

4、小儿喉罩较成人更易发生位置不正. 【并发症】

1、误吸和反流 原因：①置入喉罩时有6％-15%病人的食管开口处于通气罩内；②喉

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罩在喉部的密闭性不完全；③应用喉罩时，食管下端括约肌的屏障作用降低;④应用喉罩施行人工通气压力过高。预防措施：①选用型号合适的喉罩和仔细进行喉罩的置入操作；②良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气尽可能降低通气压;③压迫环甲状软骨等.

2、呼吸道梗阻 原因：①喉罩位置不当；②通气罩套囊折返、会厌下垂部分遮盖声门和环状软骨后区前移；③通气罩充气过度；④温度升高使通气囊增加；⑤通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门闭合等。处理:①因喉罩位置不当造成的梗阻，应立即拔出喉罩重新插入或改用其他通气方法;②应避免采用通气罩过量充气法防止漏气,因充气过量可将通气罩从咽部挤出引起气道梗阻；③因麻醉深度不当在置入喉罩发生屏气，一般不要移动喉罩，20—30s屏气会自动消失。

3、通气罩周围漏气 多由于通气罩型号、位置、充气量不合适或正压通气中压力过高所致.但如通气指标符合标准，且能有效进行辅助通气或正压通气，可不必忙于处理，严密观察。

4、气道损伤和咽喉疼痛 喉罩可引起咽后壁或会厌水肿，在有出血体质的病人则能引起声带血肿.

5、意外性脱出 常发生于麻醉维持期和苏醒期，原因常为头部位置改变、固定不牢、套囊充气过量、喉罩型号不合适等.针对原因做相应处理。

小儿硬膜外阻滞

【适应证】

1、下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉。 2、与全身麻醉复合，用于胸部手术麻醉。

3、术后镇痛. 【禁忌证】

1、穿刺部位感染。 2、出凝血疾病。 【操作方法】

1、患儿侧卧位，确定穿刺间隙，穿刺点应根据手术部位做出确定。

2、用碘伏或新洁尔灭酊消毒皮肤，用5cm长18号硬膜外穿刺针，缓慢进针，稍有阻力感时，连接带有生理盐水或空气的注射器，边进针边对注射器针芯加压，并仔细体会穿刺，出现阻力消失后，回抽无血、无脑脊液.

3、如须置入硬膜外导管则大多向头侧，深度2—3cm，退出硬膜外穿刺针同时须保持住导管，防止同穿刺针一起退出。

4、腰段用正中途径，胸段用旁正中途径。

5、局麻药及剂量。常用药物0。7%—1.5％利多卡因、0。25％—0.5%布比卡因。一次药物总量：利多卡因8-10mg/kg，布比卡因1。5—2mg/kg；混合液剂量要相应减少，实验剂量为总量的1/4.

【并发症】

1、局麻药毒性反应 小儿所需药量相对大于成人，且硬膜外具有较丰富的静脉丛，在实施过程中应予注意。预防措施：①严格掌握用药剂量，使用最小的有效剂量；②穿刺及置管轻柔，避免损伤少量出血，可注入1:20万肾上腺素的生理盐水，有多量血性液抽

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出,应予以放弃而改用其他的麻醉方法；③麻醉前使用苯二氮卓或巴比妥类药能减轻局麻药的毒性反应。

2、误入蛛网膜下隙 硬膜外穿刺时,如果未及时发现穿刺针刺破硬膜，尤其当插入的塑料导管误入蛛网膜下隙而未被发现时，就有可能发生局麻药意外注入蛛网膜下隙，导致高阻滞平面或全脊麻.小儿穿刺时各解剖层的手感一般比较明显,只要操作轻柔仔细，可避免该并发症的发生。一旦发生处理要点在于维持呼吸和循环的稳定，出现心肺骤停按心肺复苏处理。

3、误入硬膜下隙 硬膜下隙是一个潜在达到解剖学名称，通常不会发生硬膜下隙注射,一旦发生小量局麻药就可产生广范围阻滞，但出现的速度慢于蛛网膜下隙阻滞。由于硬膜下隙不与颅内蛛网膜下隙相通，所以一般不会导致意识丧失。经导管注入试验剂量后应仔细观察神经阻滞范围,一旦出现广泛阻滞，就应慎重决定是否继续用药。

4、神经损伤 硬膜外阻滞可引起一些神经并发症，究其原因多与操作不够轻柔、导管置入方法欠妥或反复穿刺有关.神经根损伤、脊髓损伤、蛛网膜炎、脊髓前动脉栓塞、硬膜外血肿等均可产生不同程度的临床症状，及时诊断、及时治疗是处理该并发症的重要原则。

骶管阻滞

【适应证】

1、小儿会阴部、下肢或腹股沟部位手术. 2、术后镇痛。 【禁忌证】

1、局部的异常情况 穿刺部位感染和皮肤异常。 2、出凝血疾病。 【操作方法】

1、一般须在镇静或基础麻醉下进行操作,即使术后镇痛,也应该在手术开始之前操作完毕。

2、患儿取侧卧位,髋和膝屈曲90°，骶管阻滞定位方法：先摸清尾骨尖，沿中线向头方向可触及一个有弹性的凹陷即为骶裂孔，在孔的两侧可触及到蚕豆大的骨质隆起，为骶角.

3、用碘伏或新洁尔灭酊消毒。

4、确认骶管裂孔后，用6号长2。5cm穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈30°-45°角的方向进针至骶尾韧带，当针进入骶管时感觉到轻微的突破感，即为到达骶管腔.

5、回吸无血、脑脊液，注液或气无阻力，且无皮肤隆起，即可注入0.5-1ml /kg局麻药。

6、多数采用单次注射法。为控制平面及治疗的需要,有采取置管的方法，即用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针退出少许后，连同套管谨慎的推进5—10mm,固定后即可分次给药。

7、骶管阻滞局麻药用量多按体重计算，以1%利多卡因或0.25％布比卡因最为常用，利多卡因最大剂量为8-10mg/kg，布比卡因为2.5mg/kg。阻滞平面如欲达中胸应用1.25ml/kg,腰胸应用1ml/kg，骶腰应用0。5ml/kg的1％利多卡因或0。25%布比卡因.

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【并发症】

1、药误注入蛛网膜下隙导致高位脊麻或全脊麻.每次注局麻药前要仔细回抽，以确认针或导管不在蛛网膜下隙。

2、药误注入血管内引起局麻药中毒、心律失常或心跳停止.

3、穿刺损伤直肠和骶骨。

第三章 特殊病症麻醉技术操作规范

第一节 合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉

【概述】

合并肺部疾病的患者，围手术期处理的主要目的是减少或预防术后肺部并发症（PPCs）。识别PPCs高危患者有利于围手术期采取适当治疗措施。处理此类患者须具备全麻（短期作用)和手术（长期作用）对呼吸系统影响的血管知识。许多方法可减少PPCs发生。局部麻醉方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防PPCs重要措施.合并呼吸系统疾患病人术前须明确：①患何类肺、支气管疾病；②肺功能损害程度及其储备能力；③咳痰能力削弱程度。

【操作方法】

1、麻醉前评估 术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障碍、通气/血流(V/Q）失调及功能余气量(FRC）下降。PPCs包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。PPCs常发生于上腹部和胸部手术患者。PPCs 危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180min及高龄等。非胸部大手术患者PPCs发病率为20％-30%.有吸烟史的腹部手术患者若有阻塞性肺疾患，则提示发生PPCs可能性增大。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者PPCs发生率增加的可能原因是有并发症存在。有长期吸烟史、术前低氧血症及术中大量出血患者、腹部血管手术术后可能需要24h以上呼吸机支持。

（1）病史要点：①长期咳嗽、咳痰提示有慢性呼吸道炎症；②喘息提示小气管高敏或处于痉挛状态，需用支气管扩张药治疗；③咯血提示肺支气管特殊感染或癌症、肺动脉高压、左心衰等；④重视COPD，提示并存慢性通气功能障碍、黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多;⑤重视既往手术史及术后并发症；⑥污染环境接触史可能提示肺功能损害的诱因；⑦重视现在或过去服药史，包括非肺部疾病药物.

（2）肺功能损害的临床判断；①体力活动受限程度,如步行、爬楼梯即气喘着,提示肺功能已明显损害；②静息期气喘，提示肺功能严重损害;③进一步确诊须依靠心肺功能测定。

（3）影响肺功能的危险因素:①吸烟,可致支气管粘膜水肿、痉挛、纤毛活动障碍、分泌物增多、碳氧血红蛋白增高、血携氧能力减退,术后肺部并发症比不吸烟者高2-6倍;②年龄，随年龄增高,肺功能增多；③肥胖，体重增高超过30％者,围手术期肺部并发症增多，与肥胖所致肺容量减小、胸壁顺应性下降、呼吸功能低下及呼吸做功增高有关。

(4）体检特点

①视诊：胸廓异常，如桶状胸提示存在COPD，肺功能严重不全，脊柱后侧凸致胸廓变

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形,提示胸-肺顺应性显著下降；胸壁活动两侧不对称提示既往有胸膜疾病史；辅助呼吸肌参与呼吸运动,提示膈肌功能减弱或呼吸系统存在超负荷;反常呼吸指吸气时胸抬腹沉，呼气时胸沉腹抬,提示膈肌功能严重减退或麻痹;杵状指提示并存慢性缺氧。

②叩诊与听诊:叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连增厚;叩诊浊音,听诊无呼吸音，提示胸腔积液、占位病变或肺胸膜纤维化；听诊啰音、支气管音或哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊;第二心音亢进，伴颈静脉怒张、肝大、外周水肿等右心衰特征，提示肺动脉高压或肺源性心脏病。

③胸部X线检查：确诊肺疾病性质、部位和范围；有助于无症状肺实质病变和胸膜异常等的发现；提供心脏大小、肺门结构和血管分布等术后对照资料。

（5）肺功能试验

目的：确诊肺病变，判断严重程度,估计手术危险性,预测术后肺并发症;定量分析肺功能及其损害程度;发现无症状潜在小气道阻塞病症。

对下列病情术前宜常规肺功能测定:肥胖病人拟施胸腹腔大手术；支气管痉挛，呼吸费力,慢性咳嗽;COPD性哮喘；嗜烟;长期接触污染环境并存呼吸系统症状.

①最大肺活量（FEC）＜1。7L为危险指标，提示存在限制性或阻塞性肺疾病。

②1s用力呼气量（FEV1)为测定气道阻力、预测肺切除后耐受力指标。FEV1＜1L为危险指标，须进一步查动脉血气分析，判断低氧血症及高碳酸血症。

③最大呼气流速率（MEFR）指用力呼气所能达到的最大气流，对预测术后肺部并发症优于FEC或FEV1。MEFR＜100L/min，可视为危险指标。

④最大自主通气量(MVV）可反映呼吸肌强度、呼吸道阻力、胸—肺顺应性，预测术后恢复过程和肺部并发症等。MVV每分钟＜50L可视为危险指标.

⑤动脉血气分析。疑有心肺功能不全者，应常规检查血气分析:PaO2＜60mmHg，为低氧血症。低氧血症经吸氧后PaO2能增高者，肺手术绝对禁忌证；PaCO2＞45 mmHg者，提示通气不全，术后肺并发症率增高；严重COPD伴PaCO2增高者，提示呼吸维持主要靠低氧激动呼吸中枢机制来实现。

2、危险因素

⑴非胸腔手术：上腹手术后肺活量较少超过50％，相当于切开膈肌的胸腔手术,下腹手术后减少25%，非腹腔手术不影响肺功能；腹腔手术后肺活量大幅度减少，与膈肌运动受限有关，约持续一周，系腹腔传入神经兴奋致膈肌运动反射性抑制所致，咳痰无力是导致术后肺部并发症及肺功能损害的最重要原因。

⑵肺切除手术：对肺功能影响主要取决于剩余肺组织储备功能。全肺切除术后病死率较高，呼吸衰竭和肺动脉高压是两项主要死亡原因。

呼吸衰竭:术前MVV小于正常50%者，肺切除术后易发呼吸衰竭。COPD病人当FEV1降至0.8—1。0L时，即出现呼吸衰竭,估计术后FEV1不能保持＞0.8L者不宜接受肺切除术。术前单肺功能测定,对判断术后余肺储备功能有术前参考价值。术前FEV1超过2L，而健侧单肺功能测定正常者，允许接受全肺切除，术后余肺FEV1至少可保持1L;相反,术前FEV1＜2L者，术后余肺FEV1无法保证在0。8L临界水平以上，既有呼吸衰竭危险.

肺动脉高压：广泛肺切除后全部心排血量将由余肺血管承受。如若不能承受则出现肺动脉高压，甚至右心衰竭。应用Swan—Ganz导管肺动脉插管，测定平均肺动脉压(PAP）,若PAP＞35mmHg且PaO2＜45mmHg，提示面临死亡危险。

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（3）麻醉对肺功能危害：①巴比妥、气管内插管和吸入麻醉气体都抑制纤毛活动,易致分泌物潴留和肺不张;②麻醉时间超过3h，侧卧位下肺受压致局部通气不足,阿托品抑制粘液腺使痰粘稠等都促进肺不张形成；③腹部手术应用椎管内麻醉肺部并发症未见减少，与肋间肌麻痹、咳痰无力、麻醉性镇痛药抑制纤毛活动等因素有关。

3、麻醉前准备 ⑴胸部体疗包括肺膨胀、咳嗽动作锻炼：任何手术病人，特别是合并中重度阻塞性肺疾病的病人，必须积极锻炼或被动锻炼。

①深呼吸：自主呼吸病人，行每分钟4—6次最大呼吸后,继以用力咳嗽数次，每隔2h锻炼1次,每次重复数遍。

②间歇正压通气（IPPV）:适用于不能自行最大呼吸的病人，借助机械呼吸机或简易呼吸器面罩，施行同步IPPV以协助病人做最大吸气.

③持续正压通气（CPAP）：间歇施行CPAP，以加大肺功能残气量（FRC），促进肺膨胀，同时改善通气。

⑵排出痰液：病人痰液多可施行体位引流、胸部叩击、应用支气管扩张药、抗生素和湿化气体等治疗，早晚2次，至痰液疾病消除.

⑶支气管扩张药:合并COPD病人须连续数天不间断应用支气管扩张药，术后呼吸道并发症可减少1/2—1/3。常用药物见表1 药名 剂量与用法 说明 奥西那林（间羟异0。3ml(15mg）加2—3ml生理作用持续4—6h，严重支丙肾上腺素）、特布他盐水，每4—6h雾化吸入1次 气管痉挛每2h1次 林（间羟舒喘宁) 沙丁胺醇（羟甲叔3ml（2。5mg）加2ml生理盐丁肾上腺素） 水， 每4-6h雾化吸入1次 氨茶碱 同上 初量5。6mg/kg，20—30min其持续作用受多种因素静注完毕。 影响，须经复查茶碱血药浓 度，维持在10—20ug/ml 0.025mg/kg-0.05 mg/kg加2—3ml生理盐水，每4-6h雾化吸入1次 1mg加2—3ml生理盐水,每8h雾化吸入一次 50—125mg静注，每4-6h1次 100-200mg静注，每4—6h1次 监测心动过速 阿托品 格隆溴铵(胃肠宁） 去甲泼尼松龙 氢化可的松 与阿托品比较，全身性不良反应少，持续时间较长 常规用于顽固性支气管痉挛,高峰效应出现于6—12h 用于近期使用过皮质激素者 ①β2肾上腺素受体激动药：沙丁胺醇为COPD病人首选药，雾化吸入起效快，持续4-6h，无心动过速、焦虑不安、震颤等不良反应。特布他林皮下注射支气管扩张效应比麻黄碱强，但选择性较差，有心率增快不良反应.

②氨茶碱：雾化吸入肾上腺素受体激动药效果不佳时可改用茶碱类,有增强纤毛活动

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和改善膈肌收缩力的功效。用药过量可出现恶心、呕吐、焦虑、震颤、心动过速、心律失常或抽搐等不良反应。24h内未用过茶碱类患者，静注氨茶碱5.6mg/kg，20-30min注毕;口服茶碱类以12h以上者，初时量需2.8mg/kg；根据病情选定茶碱维持量,并根据血药浓度进行调整，详见表2;口服茶碱类药不足12h者，无需用初时量茶碱,可直接用维持量；如术前晚已口服茶碱者，可折算为静注氨茶碱维持量，计算公式为：（24小时口服茶碱总量×1.2）÷24＝每小时氨茶碱注射剂量（mg）。

③抗胆碱药：适用于β2肾上腺素激动药和茶碱类治疗无效的严重支气管痉挛病人，可用雾化吸入抗胆碱药产生抗胆碱药产生副交感神经通路阻滞效应，剂量和用法见表1；大剂量用药可出现心动过速、意识错乱、口干和视力模糊等毒蕈样阻滞不良反应;雾化吸入格隆溴铵（胃肠宁），效能较弱但全身反应较阿托品轻，

④皮质激素：严重哮喘或COPD 病人术后,如上述常用治疗措施无效时，可静注去泼尼松龙，支气管痉挛急性发作时可雾化吸入用药；术前有长时间糖皮质激素治疗史者，为预防围手术期急性肾上腺皮质功能不全,可给应激剂量氢化可的松.

（4）抗生素：术前并存肺部感染性疾病者,择期手术应推迟到感染控制后进行，根据痰液细菌培养结果选择抗生素。

（5）氧治疗：PaO2低于60mmHg者必须进行有效氧治疗。并存高碳酸血症，只宜选用最低有效氧浓度（FiO2为0.35-0。4），以适当提高PaO2.

4、监测 术中除常规监测血压、脉搏、心电图外，应重点监测FiO2、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸末CO2 分压（PETCO2）、潮气量、气道压、动脉血气分析等呼吸功能指标。监测尿量有助于判断病情趋势，尿量增多常提示病情趋于稳定.

5、麻醉选择 ⑴部位麻醉：神经和神经丛阻滞对呼吸影响较轻，只要能满足手术需要，应尽可能选用.下腹部以下手术可用硬膜外麻醉.术中均同样施行氧治疗或呼吸支持。术后保留硬膜外导管用于镇痛，对排痰也较为有利。

⑵硬膜外复合全麻：为胸腹部大手术的首选麻醉方法。选择硬膜外麻醉有以下优点，减少全麻药用量尤其是阿片类用量,尽早拔除气管导管；避免气管内插管和正压机械通气对缝合口的影响;保护术后有效咳嗽和清除分泌物的能力;降低气管阻力；改善膈神经功能；改善心肌灌注；促进肠功能恢复；保护免疫活性。全麻可选用静脉全麻药、吸入全麻药或复合应用.

⑶全身麻醉：不能进行硬膜外复合全麻时，可选用全身麻醉。 6、麻醉处理 合并呼吸系统疾病病人麻醉处理总则是强调呼吸管理，包括保持呼吸道通畅、改善气体交换、避免呼吸系统并发症和防止呼吸衰竭。呼吸管理效果满意的指标是SpO2保持在95%以上，PaCO2维持在35—45mmHg，无新排血量和血压的明显降低。

对合并呼吸系统病人术中管理要点特别强调以下方面:

通气量：潮气量的初设,ARDS、重症肺炎、肺水肿、肺不张患者5-8ml/kg体重；COPD患者可从8—10ml/kg开始,根据PaO2、PaCO2和pH值调节适宜的通气量。呼吸频率成人为12—20 /min,儿童为18—25/min，COPD患者8-12/min，肺水肿、肺间质纤维化者频率稍快。

吸/呼时间比率（1/E）：无肺部疾患者1/E为1：1。5—1：2；阻塞性通气功能障碍者，

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在采用较慢呼吸频率的基础上，可将1/E定为1:2-1:3;限制性通气功能障碍者，1/E可调到1：1—1。5;心功能不全者宜选用小潮气量，较快呼吸频率，1/E为1：1.5。 通气压力：轻度肺部疾患者一般不超过20cmH2O;中重度肺部疾患者，如COPD、肺水肿、ARDS、弥漫性肺间质纤维化者20-3020cmH2O；严重小气管病变如哮喘持续状态，须30-4020cmH2O,但易造成气压伤。

吸入氧浓度：COPD患者一般FiO2为40％左右；ARDS患者一般为60%-100%。原则上要求机械通气时PaO2在80—100mmHg;若吸入氧浓度＞60％而PaO2仍低于80 mmHg，可加用PEEP。

【并发症】

麻醉处理恰当与否，与术后低氧血症、肺不张、肺炎等并发症发生率有密切关系。即使术前已经充分准备,术后并发症的发生率仍有20%以上，多系咳痰无力、排痰不畅所致，须采取主动防止措施.

1、低氧血症 常见原因为肺不张或通气不足。处理为常规吸氧,FiO2=0.6.COPD病人FiO2宜在0。35-0。4。常规吸氧不能缓解者须进行辅助呼吸支持,包括CPAP或PEEP.

2、肺不张 上腹部手术发生率为20％-65%，下腹部发生率为10％。肺段或肺叶不张可用X线检查确诊，微小肺不张无X线阳性征象。肺不张如不予处理，易转为肺炎。常见原因①疼痛、麻醉性镇痛药抑制致呼吸减弱、潮气量降低、自主呼吸减少；②咳痰无力,纤毛活动受抑制,致分泌物潴留阻塞小支气管；③膈肌功能减退、膈神经损伤，致肺基底部膨胀不全。处理①张肺。嘱病人自行深呼吸及咳嗽；或利用紧闭面罩与吸气期加压施行深呼吸。②加强气道清理.采取湿化吸入,雾化吸入支气管扩张药，结合胸壁叩击或震荡、鼓励主动咳嗽及气管内吸引等措施。③早期下床活动,或经常变换卧姿。④止痛有利于病人活动、深呼吸和咳嗽排痰,但止痛药使呼吸变浅、抑制呼吸。⑤支气管镜检查排痰。

3、肺炎 可在术后第2-3天出现高热、浓痰和胸部X线异常。处理措施是根据痰液检查结果选用抗生素，同时加强气道清理。

4、误吸 全麻术后神志清醒前,或急症饱胃，易致胃内容物反流误吸。处理原则为①重视术前禁饮、禁食;②恰当掌握拔管时机，宜在清醒、吞咽咳嗽反射活跃后拔管;③积极氧治疗和呼吸支持，重者机械通气；④异物阻塞气管时，用直形支气管镜清除或吸引；⑤抗生素使用到肺炎完全被抑制。

第二节 心脏病人行非心脏手术的麻醉

心脏病人接受非心脏手术,麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者.这种现象发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学,进一步加重心血管系统的负担.因此，其危险性不仅取决于心脏病本身的性质、程度和心功能状态,而且还取决于非心脏病对呼吸、循环及其他脏器的影响，手术创伤的大小,麻醉和手术者的技术水平,术中、术后监测条件，及医师判断和处理的能力。

麻醉前评估

【概述】

在对病人麻醉前常规检查评估的基础上,还须全面了解心血管系统病变的严重程度,评估其功能状态，以预计承受麻醉与手术的能力。

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【操作方法】

1、病史 重点了解：①出现心脏病相关症状或发现心脏病疾病的时间、病程经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③既往病史与治疗情况，如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往与近期药物治疗,如β受体阻滞剂、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药等。

2、体检 除常规检查项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹腔积液，周围水肿等慢性心力衰竭表现。

3、特殊检查

①常规心电图配合24h动态心电图或运动试验心电图：通过检测心率、心律,发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血等。

②X线胸片:注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。

③超声心动图：可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损、局部室壁运动，并可测定级屏别 气 试临床表现 临床意义 麻醉耐受力 血流量、射血分数等.

④冠状动脉造影：是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位和程度。同样可进行左心室造影,了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。

4、心功能分级及危险因素判断 心功能分级及危险因素判断的目的，是通过对心脏病人行非心脏手术的评估，以预示麻醉和手术的安全性，并使危险性降到最低.

心功能分级：测定心功能方法，心脏对劳动耐受。表1

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验 Ⅰ＞级 30s Ⅱ20级 —30s 能耐受日常体力活动,活动后无心心功慌、气短等不适感 能正常 良好 对日常体力活动有一定不适感，往心功如处理正确、适往自行限制或控制活动量，不能跑步或能较差 宜，耐受良好 用力地工作 轻度或一般体力活动后有明显的心功麻醉前应充分不适，心悸气促明显，只能胜任极其轻能不全 准备,应避免增加心微的体力活动或静息 脏负担 不能耐受任何体力活动，静息时也心功极差，一般须推感气促,不能平卧，有端坐呼吸，心动能衰竭 迟手术 过速等表现 Ⅲ10级 -20s Ⅳ＜级 10s 1994年，美国纽约心脏协会（NYHA)对心功能分级方法进行了修订，并将心绞痛列入功能状态分级的内容，是目前多采用的客观分级方法，见表2 级别 Ⅰ患者有心脏病，体力活动不受限，一般的体力活动后无过度疲劳感,无心悸、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期) A级,无心血管 疾病的客观依据 功能状态 客观评价 Ⅱ患者有心脏病，体力活动稍受限制,休息时觉舒适，一般B级，有轻度心的 血管病变的客观依据 体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（Ⅰ度或轻度心衰) Ⅲ患者有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒适,但C级，有中度心轻的体力活动就引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛(Ⅱ度或血 中度心衰） 管病变的客观依据 Ⅳ患者有心脏病，已完全丧失体力活动的能力,休息时仍可D级,有重度心血存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加重管病变的客观依据 (Ⅲ度或心衰重度） 心脏危险指数：表3 项目 病史 内容 分 心肌梗死＜6个月 0 年龄＞70岁 体检 57

记15 11 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现 主动脉狭窄 心电图 一般内科情况差 非窦性节律 持续性室性早搏＞5/min PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg，K＜3mmol/L BUN＞18mmol/L,Cr＞260mmol/L，SGOT升高,慢性肝病及非心脏原因卧床 腹内、胸外或主动脉手术 急诊手术 总计 3 3 7 7 3 3 4 5 积分评价：0-5分(1级） 危险性一般 6—12分（2级） 有一定危险性 13-25分（3级） 危险性较大 ＞26分（4级) 危险性极大

在上述总计数53分中有28分,如第3、5、6、7项可以通过充分的术前准备或暂缓手术,等待病情改善后可降低麻醉和手术的危险性。

下表4显示了心功能分级与心脏危险因素积分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关性,两者结合起来评估可能有更大的预示价值。

当分级达到Ⅲ级时，手术危险性较大，须充分进行术前准备，使心功能和全身情况获得改善，以提高麻醉和手术的安全性.而Ⅳ级病人约占术中和术后死亡病例中的半数以上。

表4 心功能分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0-5 6—12 13—25 ≥26 0。2 2.0 2.0 56 多因素总分数 心因死亡（%） 危机生命的并发症(％） 0。7 5.0 11.0 22。0 麻醉前准备与用药

【概述】

尽可能改善病人的心脏功能和全身状况，对并发症予以治疗和控制，减轻或解除病人的焦虑、恐惧和紧张情绪.

【操作方法】

1、调整心血管治疗用药 心脏病人一般须用药物治疗，术前应根据病人的病情对所使用的药物进行适当的调整.

（1）洋地黄类药物：用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等以改善心功能,控制心室率。目前多采用口服地高辛.由于该药的安全范围较窄,逾量易引起心律失常或房室传导阻滞，伴有低钾血症尤甚。目前主张在术前1d或手术当天停止服用地高辛，术中或术后视情况

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改静脉用药.

(2）β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：主要用于治疗缺血性心脏病,频繁性心绞痛，室性或房性心律失常及中、重度高血压。尤其适用于高血压并发心绞痛、心肌梗死后的病人以及心率较快者。长期应用β受体阻滞剂，突然停药可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。钙通道阻滞药也同样出现撤药综合征.对已使用此类药的病人，一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上也应注意这一因素的存在。

（3)抗高血压药物:术前应将高血压病人的血压控制在适当的水平。理想的血压控制在140/90mmHg。一般不主张术前停用抗高血压药物。

（4）利尿药:常用来治疗心功能不全、充血性心力衰竭.但长时间使用利尿药可引起血容量不足或低钾，应在术前调整血容量和补充氯化钾。

2、麻醉前用药 （1)防止和解除病人对手术的焦虑、紧张与恐惧情绪。除心功能不全、房室传导阻滞等外，一般都应给予足够的镇静作用的麻醉前用药,但应避免对呼吸、循环的抑制。

（2）根据心血管疾病的特点用药。例如：对高血压、冠心病人应酌量增加麻醉前用药量,并按需加用小剂量β受体阻滞剂或硝酸酯类药；心功能良好、心率＜80/min的病人可用阿托品0.3mg加苯巴比妥钠0。1mg肌注，心率＞80/min则用东莨菪碱0.3mg替代阿托品；心动过缓的病人若心率低于55/min,阿托品用量可增至0.5mg。

3、术前准备和监测 心脏病人进行非心脏手术，术中和术后监测应视病人的病变情况以及心功能，手术种类、创伤大小及时间,急诊或择期手术，技术与监测水平，以及价格等采取不同的监测项目。心功能良好的病人拟行中、低危择期手术,常规监测即可；而较重病人或施行大手术时，还应在SICU连续监测动脉压和中心静脉压,并行尿量和体温监测。心脏病变严重或心功能不全，特别是左右侧心脏功能不一致时，须增加做肺动脉压、肺毛细血管楔压和心排量的监测，从而对血流动力学的评判提供较全面的依据,有利于调整麻醉和指导临床治疗用药.所以病人均应随时按需做血气、pH、血液生化和电解质测定。备好各种抢救药品及设备，建立良好的静脉通路。有条件时可利用经食管超声心动图监测心室大小改变、收缩功能、新旧心肌异常活动区和急性、慢性瓣膜病变。

麻醉原则与选择

【概述】

麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保证心肌供氧和需氧的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不抑制循环，能将应激控制在适当水平,术中不出现知晓. 无论先天性或后天性心脏病，首先应该避免麻醉时心肌缺氧，保证心肌供氧和需氧的平衡.麻醉实施是应特别注意以下问题：①预防和积极处理心动过速；②避免心律失常；③保持适当的前负荷，避免血压显著升高和下降；④避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于4。00kPa（30mmHg）；⑤及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱；⑥加强监测，及时发现与处理并发症。

【操作方法】

依据手术部位、类型、手术大小以及对血流动力学的影响、心脏病人的具体情况（病情、全身情况、精神状态）、麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择.

1、病人情绪稳定,或能达到充分的镇静，可酌情选用非全身麻醉。骶丛麻醉对循环无

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明显影响,适用于肛门、会阴、膀胱镜检查等手术。低平面蛛网膜下腔阻滞只适用于肛门、会阴和下肢手术，且麻醉平面必须控制在胸10以下.连续硬膜外阻滞可以安全地用于中、下腹部手术。

病情严重,心功能较差、手术复杂或创伤较大,可能引起明显的血流动力学变化，或病人情绪紧张，预计手术时间长，以采用全身麻醉并做气管内插管妥善管理呼吸为宜。 2、全身麻醉时，全身麻醉药和肌松药的选择应首先取决于病人的心功能状况。吸入麻醉中,异氟烷对病人的心肌收缩力对心肌的抑制较轻。麻醉性镇痛药芬太尼、舒芬太尼等对心肌收缩力和血压无明显的影响,但可使心率减慢，适用于心脏功能储备差的病人.依托咪酯对循环功能无明显影响，常用于心功能较差病人的诱导。维库溴铵、顺阿曲库胺对心率无明显的影响,适用于须避免心动过速的病人。

【注意事项】 1、全麻诱导中应尽量减轻气管插管所致的心血管反应，包括加用适量的阿片类药如芬太尼或β受体阻滞剂如艾司洛尔等。

2、各种麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关.

3、维持呼吸道通畅，根据病人情况合理通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积。麻醉中也应避免较长时间PaCO2低于30mmHg。

4、输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动。血管活性药物要注意适应证与用法，要及时纠正电解质和酸碱平衡失常。

5、加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症.要避免心律失常。一旦出现，除进行对症处理，还须处理发生的原因。

6、尽可能缩短手术时间并减轻手术创伤。

各类心脏病人非心脏手术的特点

【概述】

心脏病人由于病变种类和性质不同，其病理生理和血流动力学改变也各不相同.因此,应根据病史、体检和相关检查结果，对心肺功能做出正确的评估,并充分做好术前准备，掌握该类病人的麻醉原则。

【操作方法】

1、先天性心脏病 掌握心肺功能受损而有较大危险性的临界指标，并对麻醉方式以及药物对先天性心脏病病人心肺功能影响进行评估。

（1）心肺功能受损有较大危险的临界指标包括:①慢性缺氧（SaO2＜75%）；②肺循环/体循环比＞2。0;③左或右心室流出道压力差＞50mmHg；④重度肺动脉高压；⑤红细胞增多,HCT＞60％.

（2）临床症状较轻的先天性心脏病人,手术和麻醉的耐受良好。但应重视:①肺动脉高压者；②严重的主动脉瓣或瓣下狭窄及未根治的法洛四联症；③近期有过心力衰竭、心律失常、晕厥和运动量减少等.

(3）通常发绀型比非发绀型麻醉和手术风险性大.左向右分流性疾病（动脉导管、室间隔或房间隔缺损）心功能良好,无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人相似.右向左分流的病人如法洛四联症等，当肺血管阻力增加或外周血管阻力降低均可加重右向左分流而使发绀加重。因此，气管内麻醉的气道压力不宜持续过高，椎管内麻醉要预防血压下降，全

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身麻醉药可选用氯胺酮。如血压过度下降可选用血管活性药物.左心室流出道梗阻的病人，麻醉期间应注意维持冠状动脉灌注压,较浅的的静脉复合麻醉有益于此类病人。 2、瓣膜性心脏病 此类病人麻醉和手术的风险性取决于充血性心力衰竭、肺动脉高压、瓣膜病变性质和程度,以及有无心律失常和风湿活动的存在。

（1)重度二尖瓣狭窄病人，心功能较差并多伴有房颤，在未做二尖瓣扩张或瓣膜置换术前不宜实行，一般择期手术。

（2）瓣膜性心脏病人行非心脏手术前，须注意病人应用利尿药与强心药的情况，并给与相应的调整与处理.

（3）瓣膜性心脏病行非心脏手术麻醉要点见下表5，可作为麻醉期间的管理目标。联合瓣膜病变病人则应根据病变性质、主次、程度综合考虑.表-5 病变 心率 （/m律 in） 主动脉狭窄 5 70-8节荷 前负外周血管阻力 力 心肌避免 窦不变不变或不变心动过速，低性 或增加 增加 或减弱 血压 不变 不变 不变或减弱 心动过缓 心动过速,肺血管收缩 心肌抑制 主动脉85—窦不变不变或关闭不全 100 性 或降低 降低 二尖瓣65—稳不变不变或狭窄 80 定 或增加 增加 二尖瓣关闭不全 5 85-9定 稳降低 降低 3、冠状动脉硬化性心脏病 为心脏病人非心脏手术最多见的病例。术前应根据病人心脏的情况以及心脏功能的代偿情况预测手术的危险性，并决定手术与麻醉方式。

(1）下列情况围手术期心脏并发症与病死率显著增加:①多次发生心肌梗死；②有心力衰竭症状与体征;③左心室舒张末压＞18mmHg;④心脏指数＜2.2L/（min﹒㎡)；⑤左心室射血指数〈40％；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍;⑧全身情况差.

(2）心肌梗死后普通外科择期手术应延迟至梗死后6个月;病情危急生命的急诊手术,必须全面监测血流动力学，尽量维持循环稳定、调整应激反应，并且保证心肌氧供需平衡；估计可切除的恶性肿瘤，如病人属低危,一般在梗死后4-6周可考虑手术，仅在高危病人须在心导管、超声心动图或心脏核素检查后决定是否预先行经皮冠脉成形术,或同时做冠状动脉旁路移植术。

(3）围手术期判断心肌缺血的临床评估方法及优缺点的比较，见下表—6 缺血表现 其他用处 创伤程度 局限性 61

心电图 图 ST—T段改变 变 心脏节律、传导 低 束支或其他传导经食管超声心动壁运动顺应性改容量、收缩性、CO 中 食管病变、技术因肺动脉楔压 顺应性改变（高） CO、压力、阻力 高 瓣膜病变、严重 阻滞 开胸病人 对缺血敏感性 对缺血特殊性 结果分析 使用范围 容易、可自动 围手术期 高 心脏与食管间隙关系 中 素 肺动脉高压 高 中 困难、不能自动 术中 低 低 中 围手术期 麻醉期间除采用阿片类及其他麻醉药维持适宜的麻醉深度外，还须合理应用血管活性药物以稳定血流动力学，避免心肌缺血、心肌梗死等危机生命.表-7 药物 硝酸酯类 硝酸甘油 制剂、配方 5mg/ml、50 mg/ml 、常用剂量 33-300ug/min 33-100ug/min 0。5—5mg，iv 10—10mg，iv50-200ug/（kg.min） 5—25mg，iv 5-15mg，iv，5-15ug/(kg。min） 100—200ug，iv：1-3mg/min 10mg，舌下含服 、2000—5000U,iv 硝酸异山梨酯（消心10mg/10ml痛） 50mg/ml β受体阻滞剂 美托洛尔(倍他乐克) 艾司洛尔 拉贝洛尔 钙通道阻滞药 地尔硫卓 尼卡地平 硝苯地平(心痛定） 抗血栓形成、抗凝 肝素 5mg/ml 2。5g/10ml、10mg/ml 50mg/10ml、5 mg/ml 5 mg/ml、1 mg/ml 10 mg/ml 10mg/片 1000U/ml100U/ml 围术期应力争达到的主要目标：①预防和减轻交感神经活动的增强,以降低心肌的耗氧量.吸入麻醉药和β受体阻滞剂能够预防应激反应和儿茶酚胺释放。若病人手术前应用β受体阻滞剂,则术中应继续使用并维持至术后。②维持适宜的冠状动脉灌注压。可通过保持液体、应用苯肾上腺素或降低吸入麻醉药的浓度维持适当的舒张压以保证冠状动脉的灌注。

4、慢性缩窄性心包炎 麻醉期间要避免动脉压降低、心率减慢和心肌抑制，尤其在诱导期。病情严重者应先解除缩窄的心包才能进行手术。

5、肥厚性阻塞性心肌病

⑴重症病人在麻醉期间保持窦性节律十分重要。

⑵必须保证心室充盈压高于正常范围，并避免使用增强心肌收缩力的药物。

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⑶可采用对外周阻力影响小的吸入麻醉药加深麻醉，分次小剂量应用β受体阻滞剂或（和)去氧肾上腺素提升动脉血压，达到预防和治疗左心流出道阻塞的目的。

⑷一般不宜采用椎管内麻醉,因其可引起血管扩张、血压下降. 6、心脏传导阻滞

⑴术前须有安装心脏起搏器的适应证：①完全性房室传导阻滞当停搏期＞3.0s或基本节律＜40min；②房室结功能不全，心动过缓已引起临床症状；③急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞；④Ⅱ度房室传导阻滞伴有临床症状；⑤有症状的双束支传导阻滞。

⑵单纯双束支传导阻滞，病人无症状，一般不必安装临时起搏器,麻醉处理与选择并无困难。

7、预激综合征 ⑴诊断：主要依靠心电图,其特征为①PR间期缩短至0。12s以下；②QRS时间延长达0。11s以上;③QRS波起始部粗钝，与其余部分形成顿挫,及所谓的预激波或δ波；④继发性ST-T改变。不同的预激综合征患者可仅表现为上述部分特征.

⑵治疗：不需特殊治疗。伴发室上性心动过速时，治疗同一般室上性阵发性心动过速。可以采用①刺激迷走神经，手术前可不给予阿托品；②维拉帕米(异搏定）、普萘洛尔、或胺碘酮缓慢静注；③可用普萘洛尔或其他β受体阻滞剂长期口服预防室上性阵发性心动过速发作；④药物不能控制，心脏电生理检查确定旁路不应期短或房颤发作时心率达200/min左右时，可用电、射频、激光或冷冻法消融，或手术切断旁路.

第三节 肝功能损害病人手术的麻醉

【概述】

肝脏是机体维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排出的主要器官,具有多方面复杂的功能.肝脏的主要功能：①糖类代谢，肝糖原储存，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢,胆固醇的代谢，脂肪酸的β氧化作用；③胆盐和胆红素的排泄;④蛋白质合成，氨基酸的脱羧基作用；⑤药物代谢，失去活性，内缘及外源性化合物的代谢;⑥吞噬细菌的作用.

造成肝脏损害的主要原因是肝脏原发疾病，如肝癌、肝炎、肝硬化等。心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可导致肝功能损害。

严重肝功能损害病人手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/耗氧平衡,不加重肝功能的进一步损害。

1、肝功能损害病人的病理生理

⑴心血管系统:严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态,典型必须为“高排低阻”。可能与NO、胰高血糖素和前列腺素升高导致小动脉舒张有关。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低,因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。

血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量。但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌,增加全身液体总量，加重全身性水肿和腹腔积液。

⑵肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性,黄疸急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功

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能衰竭。

胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疸.而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化,导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增加，最终导致内毒素血症.内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子,进一步损害肝功能.

⑶肾脏：有效血容量的下降,可能会导致肾前性衰竭。但肝脏合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。由于利尿药的使用可能导致代碱、低钾、低钠等电解质紊乱和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排出量增加、循环阻力下降、但是内毒素血症使血管反应性改变,产生缩血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血;同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素-血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血、缺氧，导致肾衰竭,最终产生肝肾综合征。

⑷呼吸系统:严重肝功能损害导致低氧血症,多由肺血管系统紊乱合并实质病变引起。大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能。肺血管缺氧性收缩功能下降引起明显的通气血流比例失调和肺内分流。肺动脉高压,可能的机制是由于心排出量增加,肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。

⑸凝血功能：肝功能损害影响凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）和纤溶酶原激活、抑制因子合成减少。胆汁淤积影响黏膜对脂溶性维生素K（合成凝血因子的重要因子）的吸收。另外血小板数量减少、纤溶活性增强及弥散性血管内凝血等都影响凝血功能。

⑹中枢神经系统：肝功能严重损害导致肝性脑病的确切原因还不清楚，神经传导损害，内源性γ氨基丁酸能物质出现和脑代谢改变可能涉及其病理过程。肝性脑病病人血氨水平升高，但与肝性脑病的严重和预后没有相关性。肝性脑病可因食管下端曲张静脉出血、其他部位的胃肠道出血或蛋白质负荷增加等诱发加重病情。

⑺代谢:蛋白质合成障碍，常发生低蛋白血症。糖耐量降低，易发生低血糖。血中乳酸和丙酮酸增多，导致酸血症。肝细胞对醛固酮、血管加压素（抗利尿激素）、降钙素等激素的灭活减弱.

2、麻醉药对肝脏的影响 麻醉药物大多经过肝脏转化和降解，几乎所有吸入麻醉药都不同程度降低肝血流量,但是通常麻醉药并不会引起肝功能障碍.

低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆清蛋白降低,可供药物结合的位点减少,血浆游离药物浓度增高,从而增强了药物的作用和延长药物的作用时间。

琥珀胆碱和脂类局麻药等麻醉药的酯键水解都需要血浆假性胆碱酯酶,而严重肝功能损害的病人血浆假性胆碱酯酶的合成减少，所以这类药物作用的时间可能会延长。

肝细胞滑面内质网的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，消除药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。另外严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个累积效应。吸入麻醉药减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性,所以可能减少药物清除。

【操作方法】 1、麻醉前处理

⑴详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史。通过对临床表现，对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析,初步评估

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肝脏功能，准确评估病人的手术风险,制定相应的预案.

⑵肝功能状态评估。

Child-Pugh肝功能分级表1 项目 A B C ＞51.3 ＜30 ＞5 有、不宜控制 严重 血清胆红素＜34.2-5（μmol/ml) 34.2 1.3 血清清蛋白（g/L） ＞35 PT（s） 3 腹腔积液 肝性脑病 无 无 有、易控制 轻度 ＜30—35 3-5 ②Child—Pugh分级判定肝功能状态、预测手术的风险。 A级:对手术耐受良好；

B级：手术有一定限制，充分术前准备情况下可耐受肝叶切除等手术。 C级：无论术前准备如何,对各类手术均耐受极差，应严格限制。 ③改良Child—Pugh肝功能分级见表—2

④改良Child-Pugh肝功能分级判断手术风险 A级：5—6分 低危 B级：7—9分 中危

C级:10—15分 高危

改良Child—Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。 A、B、C级三个月内的死亡率分别达到4%、14％、51%。

表2 项目 1 2 2。0—3。2.8—3。5 4-6 轻 3 ＞3.0 ＜2.8 ＞6 中 血清胆红素＜(mg/dl） 2.0 0 血清清蛋白＞（g/dl） 3.5 PT（s) 4 腹腔积液 肝性脑病 无 无 有（Ⅰ、有（Ⅲ、Ⅱ） Ⅳ) ＜⑶术前准备。严重肝功能损害的病人无论是肝脏疾病或其他继发疾病手术，还是其他

疾病、急诊、外伤手术，均应仅可能在保肝治疗使病人全身营养状况和肝功能好转后进行手术麻醉。

积极进行以“保肝”为主的术前准备包括以下内容：

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①增加营养，进高蛋白、高糖类、低脂肪饮食，口服多种维生素，适当补充葡萄糖。 ②改善凝血功能，口服维生素K3或静脉注射维生素K1，促进凝血因子合成. ③纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或清蛋白。

④纠正贫血，必要时可少量多次输新鲜红细胞；并根据手术范围和失血情况备好术中用血。

⑤消除腹腔积液,必要时于术前24—48h行腹腔穿刺，放出适量腹腔积液,改善呼吸功能，但量不宜过多,以一次量不超过3000ml为原则。

⑥术前1—2d给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌,减少术后感染. ⑦纠正水、电解质紊乱与酸碱平衡.

⑷术前用药:严重肝功能损害的病人术前用药宜少，不宜使用苯巴比妥类药;个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东莨菪碱即可。

2、麻醉选择

⑴麻醉方法的选择:麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能状况等全面考虑.因为麻醉药物不同程度地在肝脏完成分解代谢,所以肝功能损害的病人的麻醉只要满足手术要求，应尽可能选择简单、对肝脏功能和循环干扰小的手术.

①局部麻醉与神经阻滞麻醉：局部小手术、不合并凝血功能障碍的手术,尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉,复合小剂量短效镇静药，可以减少交感神经兴奋引起的肝血流下降.如上肢手术选臂丛阻滞；颈部手术选颈丛阻滞.

②椎管内麻醉：对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞.上腹部手术，可考虑采用静脉吸入麻醉复合硬膜外阻滞更佳，硬膜外连续阻滞可通过良好的镇痛和肌松，而全麻插管可以控制呼吸、确保氧供、便于呼吸管理以及减少内脏牵拉反应等，这样可减少镇痛药和肌松药的用量,避免苏醒延迟。但由于个体差异，即使凝血功能正常病人，也可能出现硬膜外出血和血肿形成,所以严重肝功能障碍选硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞要慎重。

③全身麻醉：对于全身情况较差以及颅脑、脊柱、心胸或不宜选择硬膜外阻滞的腹部手术应选用全身麻醉.

⑵麻醉药的选择:首先要考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用.尽可能选用对肝毒性较低、非经肝代谢、作用时间短、苏醒快的短时效麻醉药.

①全身麻醉药:丙泊酚是新型、快速、短时效静脉全麻药,丙泊酚不仅无明显的肝脏损害作用,而且由于其本身是一种外源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。因此，丙泊酚可作为肝脏严重损害病人手术麻醉的诱导和维持的药物.在使用中要注意其对血流动力学的影响而加重肝功能损害。麻醉性镇痛药选择瑞芬太尼。瑞芬太尼具有独特的药代动力学、药效动力学特点，超短时效、镇痛作用强。应用瑞芬太尼在严重肝脏损害病人手术麻醉时，也应注意其对血流动力学的影响和停药后痛域减低的问题.肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的顺阿曲库胺较为合适。肝功能损害，麻醉药代谢时间大多会延长.另外，由于分布容积和神经肌肉受体增加，肝功能损害病人显示对非去极化肌松药抵抗效应，但清除时间延长,所给与诱导量可适当加大，维持量仍然要减少。吸入麻醉药异氟烷、七氟烷对肝脏几乎没有毒副作用，可以考虑与静脉麻醉药复合应用。严重肝功能损害病人静吸复合麻醉时，肌肉松弛药应适当减量.

②局部麻醉药：硬膜外阻滞选择2%利多卡因和0.75％罗哌卡因各等容量混合液，毒

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性小，麻醉效果确切。

3、麻醉处理

⑴防治低血压和低氧血症.无论选择什么麻醉方式，术中均应避免低血压和低氧血症，以防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害.麻醉前充分考虑到手术过程，肝脏疾病的类型和严重性。麻醉手术期间小心维持肝脏灌注和氧供.局部麻醉和全身麻醉都会减少肝血流量。手术操作和麻醉引起的短暂的围术期肝脏缺血会加重原有的肝脏疾病.低血压、出血和升压药都会减少肝脏的氧供，增加术后肝衰竭的发生.正压通气和呼吸末正压通气都会增加静脉压，从而减少心排出量和肝的总血流量。同时避免过度通气,低CO2也会依赖性的减少肝血流。手术牵拉和病人的体位也会减少肝血流量，应在手术过程中充分考虑。

⑵加强监测.监测项目包括心电图、SpO2、PETCO2等.观察手术过程中尿量、体温、血糖以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。相对复杂的大手术，最好使用有创监测。动脉置管可直测直接动脉压，及时反映血流动力学状态，便于血气、血糖、电解质、酸碱状态监测；中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液;漂浮导管置管监测肺动脉压，可以指导液体治疗和血管活性药的使用。

⑶肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡快诱导、注意胃内容物反流。

⑷术中注意保肝。可用10％葡萄糖溶液500ml+维生素C5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴。

⑸术中补液应注意补充胶体液,并根据术前检查给予清蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞;维护有效血容量和平稳的血压；过多出血或输血或增加围术期的病残率.低中心静脉压控制麻醉技术,可以减少出血和输血.但目前为止，还没有这方面的随机对照的临床研究报道。若腹腔积液较多者缓慢抽放腹腔积液预防血压波动。术中应用小剂量多巴胺可能通过直接扩张肾血管和抗醛固酮效应有助于增加尿量.

⑹积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。

⑺硬膜外联合全身麻醉,病人凝血功能正常才能选择硬膜外腔阻滞，术毕应监测病人硬膜外阻滞平面，平面低于胸6，才能拔除气管内导管,避免麻醉平面过高引起的呼吸抑制。

4、麻醉术后的处理

⑴手术结束后，仍应密切观察病人的病情，观察生命体征，掌握好拔管的时机；对相对复杂的手术，术后可能会发生肺水肿，保留气管内插管可能会更好.

⑵注意对尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能等监测；根据监测结果，及时纠正、维持水、电解质和酸碱平衡.

⑶保证充足氧供，防止低氧血症。

⑷观察黄疸、腹腔积液情况变化，进行保肝治疗，加强营养支持，保证热量和能量。防止随时可能发生的肝功能衰竭。

⑸术后长时间意识未能恢复，应考虑急性肝衰竭、肝性脑病,合并血氨水平升高应给予精氨酸治疗。

⑹术后疼痛限制病人呼吸,导致通气不足；还会增强炎性反应，导致术后恢复和伤口愈合延迟。但镇痛药种类和量的选择，要注意参考肝脏对药物清除能力的改变。应用硬膜

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外病人自控镇痛（PCEA）更为理想，合并凝血功能障碍时要防止硬膜外血肿。

第四节 合并糖尿病病人的麻醉

【概述】

糖尿病是临床常见病，早期或手术病人合并糖尿病的并非罕见，但近年来临床症状隐晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的症状如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样直觉障碍麻木等首发症状,或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸重度等并发症前来就诊。认真有效地做好术前准备，使患者顺利度过手术期，这对麻醉工作者提出了新的要求.

1、糖尿病可引起全身性组织及器官的病变，尤其全身微血管病变最为突出,严重程度与病史的长短及血糖升高的程度有关。

⑴微血管病变：最常见.表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血,实力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭;心脏微血管病变可致心肌梗死；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病的2倍。

⑵自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时,患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血压的代偿能力极差，极易发生直立性低血压(体位性低血压），甚至心脏骤停.

⑶周围神经病变:可致肢体感觉麻木。 2、低血糖症.

3、高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖性病人.此时血浆胰岛素水平虽足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及β羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水.

4、糖尿病酮症酸中毒主要在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝内代谢为酮体.

【适应证】

麻醉科医师根据病人糖尿病的病情、并发症的情况和手术类型、是择期手术还是急诊手术，对糖尿病病人做出全面评估。

1、择期手术 凡血糖控制标准（至少控制在11.1mmol/L）、无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经稳定者.

2、急诊手术 治疗目标尽量将围手术期血糖控制在6—10mmol/L水平，合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌,争取在1—2h予以纠正，控制血糖在13。3mmol/L以下、尿酮体(-).

【禁忌证】

禁忌证应根据择期或急诊手术来制定，一般前者相对较严。择期手术病人，若存在酮症酸中毒，属禁忌，必须进行治疗。未经评估的糖尿病病人或有其他合并症者而未评估和治疗者，也应列为禁忌。

【注意事项】

1、空腹血糖升高。 2、年龄≥65岁。

3、合并糖尿病性高血压、冠心病.

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4、糖尿病病程≥5年。 5、手术时间≥90min,临床上一般把病人在术后4h内可以进食的手术定义为较小手术，其他手术则定义为较大手术。

其中冠心病、手术时间长最为重要。

【操作方法】

1、术前准备 目的是全面评估,争取在术前3d控制血糖、尿酮体和尿糖在正常范围，改善全身情况，防治糖尿病并发症，提高病人对手术的耐受性。血糖控制应采取个体化原则.制定合理的手术方案，以利于糖尿病术后恢复.

⑴一般处理包括术前宣教，使病人消除对手术麻醉的恐惧.

⑵饮食疗法。对对胰岛素依赖型糖尿病(2型糖尿病)或轻症状的病人，进行饮食控制，保证足够热量，调整糖类、蛋白质及脂肪的比例，安排进食的次数和时间.

⑶对伴有其他器官功能损害者，应逐项检查和了解，具体情况如下表述。

①心血管系统：糖尿病人约有1/3合并心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化；微血管病变，同时有心肌病变；心脏自主神经病变。因此，可突发心动过速、心动过缓和直立性低血压。存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该仔细检查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一个非常危险的因素，必须在术前用利尿药治疗.糖尿病性心脏病较一般心脏病更为严重，对手术的耐受力更差。有必要请内科医生对存在的问题进行积极的处理。

②呼吸:糖尿病病人容易并发肺部感染，术前和术后应采用肺部物理疗法.如果听诊有哮鸣音，可进行雾化吸氧,并且应用支气管扩张药物。X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺功能的金指标，但反复的临床评估也可提示患者是否达到良好状态，这类病人应在纠正不良后再行择期手术。

③气道：糖尿病病人的软组织增厚常发生于关节,韧带，如颈部关节受累可造成颈部伸展困难,导致气管插管困难。让病人用双手做出祈祷的姿势，如两个手掌的手指不能彼此贴住,说明他们存在手指关节韧带增厚，气管插管时应注意可能存在插管困难。

④胃肠道：糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经损害，胃排空延迟和反流会增加病人麻醉插管时反流误吸的危险。若患者有平躺时反酸的病史,那么即使是择期手术也应采用快速诱导并按压环状软骨。

⑤眼睛:由于糖尿病造成的眼部微血管病变，糖尿病病人白内障很常见,眼压突然升高可以损害视力，术中应该维持适当的麻醉深度。

⑥感染：由于糖尿病造成容易发生感染，感染反过来又会影响血糖的控制,术前应尽可能使感染得到有效的治疗。糖尿病病人术后伤口感染很常见,任何操作都应该注意无菌。

⑦其他：皮质类固醇、噻嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病，甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制。

⑷疑有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围以及运动神经障碍的程度。疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人静息状态下即有心动过速，应进一步检查：①迷走神经功能是否受累。可行Valsalva试验.监测ECG,观察病人在深吸气后，掩鼻口用力呼气15s时，RR的最小间期与其后自然呼吸10s时最大的RR间期的比值。＞1.21为正常者，＜1。0为阳性，说明迷走神经功能受损。②交感神经功能是否受累。让病人从平卧位迅速起立，观察血压变化，如收缩压下

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降＞30mmHg，舒张压下降＞20mmHg即为阳性。

⑸血糖和尿糖监测。常用的有血糖分析仪和血糖监测试纸，应注意操作的准确性。试纸一定要保存于干燥的环境中。使用血糖仪时应注意正确放置试纸条。血糖检测试纸也可以用来检测尿糖或酮体。手术前对糖尿病人的控制标准:无酮血症，尿酮体阴性；空腹血糖在8。3 mmol/L（150mg/dl)以下，以6。1-7.2 mmol/L（110-130 mg/dl）为佳，最高不超过11.1 mmol/L（200 mg/dl)；尿糖检查阴性或弱阳性,24h尿糖在0.5 mg/dl以下。术前治疗应防止血糖过低.

糖尿病病人术前血糖控制：①宜用正规胰岛素。②口服降糖药的病人应于术前1—2d改用正规胰岛素.③接受小手术的病人可继续原治疗方案.④对于术前使用长效或中效胰岛素的病人,于术前1—3d改用正规胰岛素。⑤术前血糖一般不要求控制到完全正常水平。⑥择期手术病人术前应达到控制标准,或餐后血糖不超过13。8 mmol/L（250 mg/dl）。行大手术者，术前晨应查空腹血糖。如血糖低于6mmol/L，可输入5%葡萄糖溶液500ml加2。5U胰岛素（1:10）；如空腹血糖高于10 mmol/L者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素;如空腹血糖高于14 mmol/L者，则1：3补充葡萄糖和胰岛素。⑦急诊手术病人,争取在1—2h控制血糖在13。3 mmol/L以下，尿酮体阴性.

2、麻醉方法的选择

⑴阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小,可以有效避免反流、误吸和插管困难，故属最佳。但应根据手术部位及程度而定。对于有周围神经病变者,选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度，术中的体位应妥善安置与保护.注意低血压的发生,要确保输液量充足。接受蛛网膜下隙阻滞或硬膜外阻滞的患者,如果存在自主神经的损害,则不能将血压维持正常。当收缩压低于术前值的25％时，可以单次静脉注射麻黄碱6mg.

⑵选用全身麻醉时,如果怀疑胃潴留应采用快速诱导、放置鼻胃管以防止反流与误吸的发生。丙泊酚无增高血糖的作用,可以选用；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1%时,对血糖并无明显影响。输液时乳酸林格氏液不能用于糖尿病病人,因为其乳酸成分可以被肝脏转化为葡萄糖而产生高血糖。突然发生心动过缓时可静注阿托品0.5mg，最大剂量2mg.心动过速应用β受体阻滞药时要慎重。静脉诱导药由于有血管舒张作用,而糖尿病患者因自主神经损伤,不能产生代偿性血管收缩，故常导致低血压并可使之恶化,减少剂量和减慢给药速度可以减少低血压的发生。

⑶疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体—肾上腺系统而使血糖升高,应予以避免。 ⑷术中连续记录血压和脉搏，并且观察皮肤颜色和温度。术中至少1h监测血糖、尿糖、血电解质和动脉血气分析1次,对重症糖尿病病人应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断.如果发现病人皮肤发凉伴有出汗,应考虑低血糖,检查血糖并给与葡萄糖治疗。

⑸重度或病程长久的糖尿病可致心、肾、脑等重要脏器的损害，可给麻醉处理带来一定困难，因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。

3、麻醉前用药 为减少麻醉前病人的紧张情绪，但剂量不宜过大。一般可用地西泮或苯巴比妥，吗啡可升高血糖并导致呕吐，应避免使用。并发青光眼者抗胆碱药不宜应用。术前用药最好使用H2受体拮抗药和甲氧氯普胺，在术前2h口服雷尼替丁150mg或西咪替丁以甲氧氯普胺10mg，可以有效地减少胃酸分泌和防止反流误吸。

胰岛素应用注意事项：防止低血糖反应，可进食、静脉注射50％葡萄糖溶液或胰高糖素1mg；过敏反应，少数发生荨麻疹；胰岛素耐药性，少数病人可产生胰岛素抗体。

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术中胰岛素的应用:

⑴非胰岛素依赖型糖尿病病人:①手术在4h以内者,术中可仅输注生理盐水,不补充糖也不必使用胰岛素。②对妇女、儿童及手术时间长着，术中补充葡萄糖0.2mg/（kg.h)，并按1:4给与胰岛素。

⑵胰岛素依赖型病人：①行小手术者，术中不给糖，也不给于胰岛素。②行大手术者，术中可根据尿糖的结果,调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每1-2h测定血糖一次.

⑶急诊伴酮症酸中毒者:应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性.如病情允许，以5-7U/h静滴胰岛素,总需要量一般为1—2U/kg，8-12h血内酮体即可消除。酸中毒纠正后应即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清Na﹢、K﹢、血液pH、HCO3﹣及尿糖、尿酮体的结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒.手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体。

【并发症】

术后并发症的防治在术前就应开始，保持整个围手术期。 1、低血糖 低血糖，血糖＜4mmol/L，是糖尿病人的主要危险，当血糖低于2。8 mmol/L时，可引起意识丧失及脑功能不可逆性损害。禁食、酒精、肝功能衰竭、败血症和疟疾都是造成低血糖的原因。因口服降糖药作用时间可长达24—36h，术前若不及时停用术中易出现低血糖。其早期症状是心动过速、轻度头痛、出汗和皮肤苍白，如不及时治疗,将发生精神错乱、躁狂、谵妄、复视、抽搐和昏迷，甚至出现低血压和低血氧而造成永久性脑损伤。麻醉下的患者可能并不表现出以上症状,可因刺激儿茶酚胺的释放增加而出现高血压、心动过速等症状,常被误认为“浅麻醉”易致贻误诊治，故糖尿病病人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑低血糖发生的可能.治疗：如果患者因低血糖出现意识消失,可以静脉输注50%的葡萄糖50ml，必要时重复.如没有葡萄糖,可肌注1mg胰高血糖素。糖尿病患者在术中使用β受体阻滞药时应慎重.

2、高血糖 高血糖的定义为空腹血糖＞6 mmol/L，多种疾病均可发生高血糖，例如胰腺炎、败血症、噻嗪类利尿药治疗、输注葡萄糖、肠道外营养等，但最重要的是各种诱发应激反应的因素，例如外科手术、烧伤、创伤。一般大手术均可发生血糖轻度升高，只有血糖高于10 mmol/L时才需要特殊处理，此时尿糖可增加促使利尿，可导致脱水及低钾血症和低钠血症，血液粘滞度增高，容易出现血栓形成，对镰状细胞贫血病人可能产生危险。应给予补液治疗，必要时推迟手术。注意保持血糖水平与6-10 mmol/L。

出现高血糖非酮症昏迷时，血糖常＞33 mmol/L、血浆渗透压高于300 mmol/L。血管内容量丢失可致低血压、血液浓缩、BUN升高。病人可昏迷、烦躁不安。治疗：①补充0.45-0.9NaCL及小剂量胰岛素（10U/h),使血糖缓慢降低达16.5 mmol/L；②补充钾离子.

3、糖尿病酮症酸中毒 可以继发于感染或其他疾病，例如肠穿孔、心肌梗死。诊断:①病人有恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神萎靡,严重者可昏迷,很容易和外科急症相混淆。②血糖中等度升高17—27 mmol/L；尿酮体阳性。③动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙往往大于12。④因血糖高而呈渗透性利尿,血管内容量减少,身体内钾离子自细胞内转移至细胞外，故血钾离子在早期正常或升高。治疗：①补液.第一小时应当补0.9%生理盐水1000-2000ml,输液促进酮体有肾脏排出。②持续静滴小剂量胰岛素。③当pH＜7.2时,可应用NaHCO3纠正代谢性酸中毒。④随着代谢性酸中毒的纠正，钾将重新进入细胞内,故血钾可降低。一旦出现应及时纠正。

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4、感染 感染是糖尿病病人术后常见并发症和死亡原因之一，发生率为7%-11％,而非糖尿病组不到1%。糖尿病病人极易发生感染，易感菌多为葡萄球菌和（或）混合革兰阳性细菌如链球菌、大肠杆菌等。因此，在进行麻醉操作时，严格执行无菌操作规范。

5、伤口愈合障碍 伤口愈合障碍是糖尿病病人常见并发症之一,一般认为由于糖尿病病人蛋白代谢异常导致胶原纤维的合成减少，且合成的纤维也缺乏应有的牵引韧力，新生毛细血管生长缓慢，减缓了伤口的愈合。因此，对于糖尿病病人，在无伤口感染或脂肪液化、坏死等异常情况下,应适当延长拆线时间，并注意加强围手术期蛋白质的补充，改善其代谢紊乱状态，以求达到氮平衡,加速伤口愈合。

附：妊娠糖尿病

1、妊娠糖尿病 是指在妊娠初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病。其主要原因是激素环境的改变使机体对胰岛素产生抵抗。一般妊娠期严格控制血糖,围生期较平稳。

2、妊娠糖尿病的母体表现 先兆子痫的发生率为正常孕妇的2-3倍；容易引起巨大儿，可占50%。其他并发症包括尿道感染及肾盂肾炎.妊娠糖尿病病人有的在初期即表现为酮症酸中毒（DKA），血糖轻度上升即可引起，有时是妊娠糖尿病的首发症状。

3、妊娠糖尿病的胎儿表现 表现为巨大儿.妊娠糖尿病死胎发生率亦增高，婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高。其他的还有造成新生儿心室间隔肥厚、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。

4、诊断 在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群，其诊断标准同一般糖尿病病人. 5、产科处理原则 应控制血糖于正常范围,预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病,必须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教和血糖监测等。对这类病人应定期进行尿培养以检测有无尿道感染，并警惕高血压及先兆子痫的发生。

6、麻醉处理 术前评估要充分：确定糖尿病的类型、围生期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能受损等。

⑴气道评估：孕妇困难气管插管的发生率较一般人群高10倍，但糖尿病还伴有一些其他的气道问题，如青少年性糖尿病孕妇，28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限,且还伴有其他表现如身材矮小、发育延迟等.如并存先兆子痫或病态肥胖，其危险性进一步加大，严重的先兆子痫引起全身水肿，累及气道及咽喉部导致直视下暴露声门困难，甚至于严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻。

⑵自主神经及周围神经病变：伴自主神经功能不全的病人表现为血压容易波动、区域阻滞麻醉后严重的低血压或循环不稳定，预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位防止动脉—下腔静脉受压,减少低血压的发生和持续时间。对于此类病人应于手术前详细记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外，阴道分娩及剖宫产均应防止不良体位导致的神经损伤。

⑶胎儿氧合：糖尿病母亲的胎儿较大，监测提示糖尿病孕妇血管阻力增加，因此维持孕产期血压于正常范围及母体氧供对胎儿至关重要。

⑷实验室检查：包括血红蛋白水平、血清电解质、尿素氮、肌酐水平。先兆子痫的病人必须检查凝血功能，同样也应尽量避免母体低血糖.

⑸麻醉选择：在产程早期，可应用小量阿片药以缓解疼痛，但必须注意阿片类药易透过胎盘屏障引起新生儿呼吸抑制。硬膜外麻醉和蛛网膜下隙-硬膜外腔联合阻滞可较好的

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缓解疼痛，对胎儿的影响小;区域性麻醉时内源性儿茶酚胺、可的松浓度下降。但硬膜外麻醉和蛛网膜下隙—硬膜外腔联合阻滞可使孕妇血糖降至危险底限。

糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，因此维持血压稳定亦较为重要，但建议输不含糖的液体.保障孕妇氧供，并于分娩过程中监测胎心。硬膜外给药须缓慢，每次少量以避免交感神经快速阻滞导致产妇低血压.

择期剖宫产的病人必须选择术晨手术，以便于围术期血糖的控制。手术前1d晚仍须用常量胰岛素，术晨，禁食、停用胰岛素以维持正常血糖。

第五节 休克病人手术的麻醉

【适应证】

1、部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最小，适用于休克病人部分手术的麻醉，如肢体部位的手术多能在神经阻滞或局部麻醉下完成。局部浸润麻醉对于休克病人是最安全、简便的麻醉方法，基层医院应大力提倡此种麻醉方法。

2、气管插管全身麻醉 严重创伤如头颅、躯干、胸腹腔创伤、多发性骨折等所致的休克,感染性休克均应在气管插管全身麻醉下手术。但必须避免麻醉过深，因为这类病人对疼痛的反应大多数表现迟钝，浅麻醉结合肌松药即可完成手术.

3、氯胺酮麻醉 适用于休克病人短小或浅表的手术的麻醉.大量研究表明，氯胺酮应用于休克病人麻醉效果确切,多数病人应用氯胺酮后，动脉压有不同程度的升高。但必须注意，如果氯胺酮使用剂量相对过大和速度过快，则可能发生循环严重抑制.

【禁忌证】

1、椎管内麻醉 管内麻醉使麻醉区域内的交感神经阻滞，导致休克病人血容量进一步减少和重新分布，有直接导致循环衰竭和心脏停搏的危险.

2、硫喷妥钠静脉麻醉 硫喷妥钠可直接抑制心肌和外周血管，使休克病人心脏收缩力进一步下降。

【操作方法】 1、术前准备

⑴积极有效的休克治疗：休克尤其是失血性休克病人,多伴有全身多处外伤、脏器破裂出血、穿孔等，致大量细胞外液丢失和进入第三间隙，引起循环血量严重不足。如不及时大量、快速补充血容量，将使病人丧失手术救治机会。血容量仅得到极小部分补充，匆忙实施麻醉时，可导致病人因循环衰竭而死亡。因此，术前必须建立通畅的静脉通道，以保证迅速补充血容量,入手术室后应及时行中心静脉穿刺，采用中心静脉输液和测压. 失血性休克病人血容量的补充应以血制品为主，亦可用大量胶体补充，感染性休克病人的容量补充应以晶体和胶体体液为主。

⑵保持呼吸道通畅和供氧：休克病人常伴有神志不清或昏迷，病人呼吸道难以保持通畅而发生通气障碍,导致休克病人缺氧和（或）二氧化碳潴留，使病情进一步恶化而丧失手术救治的机会。麻醉科医师必须关注病人的呼吸道状况,对呼吸道中有异物、分泌物、呕吐物或血液的休克病人必须立即给予清除。对发生舌后坠堵塞气道的病人可放置口咽通气道,采用麻醉机面罩给氧,以提高病人的PaO2或SaO2.

⑶纠正酸中毒:失血性休克病人由于大量液体、血浆丢失到体外和进入第三间隙，感染性病人由于毒素对心肌的抑制作用,使循环功能严重受损。可产生不同程度的代谢性酸

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中毒，应及时对这类病人进行血气分析，并根据检测结果及时补给5％碳酸氢钠。

⑷建立严密监测：休克病人生命体征随时可能发生急剧变化，因此除了基本生命监测外,有条件的医院必须建立有创动脉测压、中心静脉测压以及出凝血功能监测等。良好的监测措施,为麻醉科医师及时了解病人生命器官功能状态、麻醉的安全实施以及判断病人手术预后提供了第一手资料.

2、麻醉处理 对于休克病人，无论采用部位麻醉或全身麻醉均须按照相应的麻醉操作方法和程序执行.休克病人麻醉耐受力差，使用麻醉药物须酌情减量和减慢注射速度。以下提供的操作程序供参考执行。

⑴休克病人如手术室后，麻醉科医师立即测压、中心静脉压。

⑵建立基本生命体征监测，如心电监测、无创血压监测、SpO2监测、体温监测、尿量监测等。

⑶建立有创监测,如有创动脉测压、中心静脉测压。

⑷快速有效的抗休克治疗.根据血压和中心静脉压监测结果，调整补液量，决定是否使用血管活性药物和增加心肌收缩力药物。

⑸麻醉血气分析。根据血气分析结果进行电解质和酸碱平衡调整的处理。 ⑹麻醉实施按相应的麻醉操作方法及程序进行.

⑺麻醉中管理，包括循环管理、呼吸管理、生理功能调控。 ⑻术中血气分析.根据结果,决定是否给予NaHCO3或KCL。

⑼血细胞比容及血浆渗透压监测.根据结果，决定输血和血浆的量。

⑽皮质类固醇的应用.感染性休克和严重休克病人术中应及时应用激素治疗。 ⑾应用抗自由基药物和自由基清除剂. ⑿监测凝血机制。根据结果，决定是否输注血小板、血浆、冷沉淀和止血药等。 ⒀麻醉手术后的管理.手术结束后必须加强呼吸和循环管理，将病人送入重症监测治疗病房（ICU）。

⒁强效抗生素的应用。 ⒂全身支持疗法。 ⒃能量物质的补充. 【注意事项】

1、边进行积极的术前准备,边进行有效的抗休克治疗,是休克病人进行手术和麻醉的重要原则。

2、确保静脉通路的畅通十分重要，只要有条件就必须建立中心静脉输液和监测。 3、麻醉前不能完成的监测，切莫强求，以免延误最佳的抢救时机。 4、麻醉前对病人进行血气分析.

5、麻醉方法的选择和麻醉药物的用量,必须根据病人当时情况而定，做到个体化，切莫照搬药典和书本。

6、有效的呼吸、循环管理，是确保休克病人麻醉安全的重要措施.

7、术后把病人送入ICU病房进一步监测和治疗，是减少术后并发症的有效措施。 【并发症】 1、全身低温。 2、苏醒延迟。

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3、水、电解质代谢和酸碱失衡. 4、弥散性血管内凝血（DIC） 。 5、急性呼吸衰竭综合征（ARDS)。 6、急性肾功能衰竭（ARF）。

7、多器官功能不全综合征（MODS）。

第六节 老年人手术的麻醉

【概述】

近年来随着社会经济的发展和现代医学的进步，人类的平均寿命明显延长，老年人口数量日益增多。过去世界卫生组织将60岁以上界定为老年人，现已统一将65岁以上定为老年人。我国20世纪末就已进入老龄化社会，60岁以上人口为1.34亿，占我国人口总数的10%，预计到2030年，我国60岁以上人口将超过3亿。老年人手术明显增多,范围不断扩大,手术适应证逐渐放宽。据2002年部分三级甲等医院统计，60岁以上的手术麻醉病人占总数的23%，其中80岁以上者占6.5％，老年人麻醉已成为临床麻醉中的重要内容。老年人机体细胞逐渐退化，各器官功能储备能力下降，导致老年人对手术和麻醉的耐受性差。而且老年人常并存心、肺、脑等多种重要器官疾病，手术和麻醉的并发症及死亡率明显高于青壮年。老年人的麻醉前处理、麻醉中监测与治疗、麻醉后观察要更加细致和及时.

【操作方法】 1、麻醉前准备

(1)询问病史,完善各项检查：术前详细询问有关病史，包括手术治疗的疾病和其他并存的疾病、各系统的功能状态、营养状态、意识和用药史等。常规检查包括血压、ECG、心脏超声检查、胸片、肺功能、血常规、肝肾功能、血脂、血糖和凝血指标等.

（2）各种常见并发症的治疗及治疗效果：麻醉前对下列全身情况异常者，应给与足够的重视及正确处理。

①ECG表现为心肌缺血、梗死、房颤或房扑、左束支传导阻滞、QT间期延长、频发室性早搏、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、肺性P波.

②血压160/100mmHg以上.

③心胸比＞0。5或超声心动图显示有瓣膜功能障碍或心腔及室间隔大小异常. ④眼底动脉硬化Ⅲ度以上。 ⑤血浆胆固醇270mg/dl以上。

⑥呼吸功能异常。长期哮喘史,吸气性屏气试验在30s以内,肺活量1s率＜0。6，实测肺活量/预测肺活量＜0.85。

⑦肾功能不全。尿素氮（BUN）＞230mg/L，以上,肾血浆流量（RPF）＜225ml/min，肾小球滤过率（GFR）＜40ml/min.由于老年人肌肉萎缩，血肌酐不能做为肾功能异常的指标，应测定肌酐清除率.

⑧肝功能不全.清蛋白＜30g/L.

⑨其他.血红蛋白＜90g/L，血清蛋白总量＜50 g/L.有脑血管意外、糖尿病、心肌梗死及肝肾功能衰竭史。老年病人术前如存在营养不良、水电解质紊乱、血容量不足等情况，麻醉前应尽可能给与纠正。

(3）麻醉危险因素评估：主要与原发病轻重、并存疾病的多少及其严重程度密切相关。

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①术前的病情和体格状态：一般采用ASA分级标准，就发病率和病死率的高低而言，ASA E级＞ASA4级＞ASA3级＞ASA2级和1级。

②并发症的多少和严重程度:老年人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%,有8种以上疾病者占3％。并发症越多,病情越严重，手术和麻醉风险越大。

③急诊手术：与择期手术相比，急诊手术的风险要增加3—10倍。 ④手术部位和手术创伤的大小：体表手术和创伤小的手术与体腔、颅内手术相比，危险性相差10—20倍。

⑤年龄：对老年人实施麻醉时，年龄本身就是一个危险因素。年龄越高,全身生理功能减低越明显，对手术和麻醉的耐受力越差。

（4）麻醉前用药

①药量：老年人对药物的反应性增高,麻醉前用药剂量比青年人减少1/3-1/2。 ②镇痛药:麻醉性镇痛药容易产生呼吸循环抑制，除非麻醉前病人存在剧烈疼痛，一般情况下应避免使用。

③镇静、催眠药：易致意识丧失出现呼吸抑制，应减量慎用.

④抗胆碱药：老年人迷走神经张力明显增强，麻醉前应给予阿托品。若病人心率快、有明显的心肌缺血应避免使用。长托宁有中枢抗胆碱作用，可能与术后认知功能障碍，慎用于老年人。

2、麻醉方法 麻醉方法选择原则为在满足手术要求的前提下,选择相对简单的麻醉方式，最大限度的减少对机体的干预。

（1）局部麻醉：简便易行，能保持意识清醒,对全身生理功能尤其是呼吸干扰极小，麻醉后机体功能恢复迅速.

适应证：体表短小手术和门诊小手术。

注意事项：老年人对局麻药的耐量降低,应减少剂量,避免局麻药中毒。 （2）神经阻滞

适应证:颈部和上、下肢手术。

注意事项：较少局麻药剂量，警惕局麻药毒性反应. （3）椎管内麻醉 ①硬膜外阻滞

适应证：体格状况及心肺功能较好老年病人的腹部及下肢手术. 注意事项：

a 穿刺操作相对困难。老年人脊椎韧带钙化、纤维性退变和骨质增生，常使硬膜外穿刺、置管困难,侧入法成功概率高。

b 避免大剂量用药。老年人硬膜外间隙变窄，椎间孔闭锁，对局麻药的需要量普遍减小，为青壮年的1/2—2/3,以防止麻醉平面过宽、过广。

c 预防硬膜外血肿.老年人硬膜外隙静脉丛充血,穿刺和置管易致损伤出血,加之老年人椎间孔闭合，硬膜外血肿更易导致局部血肿形成并压迫脊髓。

d 防治局麻药毒性反应。药物易入血出现局麻药中毒.

e 辅助药量宜小.术中应用芬太尼、氟哌利多、咪达唑仑等辅助药物时，剂量应减小,最好小剂量分次给药,甚至1mg咪达唑仑也可导致呼吸抑制。

f 常规术中吸氧，防止缺氧的发生。

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② 蛛网膜下腔阻滞:阻滞效果确切完善，低位阻滞对循环、呼吸影响较轻。 适应证：下肢、肛门、会阴部手术。

注意事项：老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性增高，麻醉作用起效快、平面阻滞广、持续时间长，因此用药量要酌减。

③蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞:麻醉作用起效快、作用完全，作用时间和阻滞范围均较蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞单独应用者优先。

适应证：腹、会阴部联合手术,髋关节及下肢手术。 （4)全身麻醉

适应证:老年人全身情况较差，心肺功能严重受损以及并存症复杂的；上腹部手术、开胸、颅脑等复杂、创伤大的手术。

注意事项 ①麻醉诱导

a 力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应,同时防止麻醉药用量过大引起严重的循环抑制和缺氧。

b 常用的全麻诱导药，如芬太尼、咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚等用药量酌减。 c 有高血压病史,尤其是术前高血压未得到很好控制的老年人，要在麻醉诱导，麻醉药充分发挥作用后酌情给予降压药预防和治疗。

d 警惕体位改变引起的循环波动。老年人多存在血容量不足、自主神经调控能力降低，全麻后体位的改变容易引起剧烈的血压波动。

e 插管困难的处理。 老年人出现插管困难的原因有肥胖、短颈、无牙；颈椎活动受限、头不宜后仰；舌根组织弹性差，声门暴露困难；门齿脱落或活动,使喉镜操作困难。 ②麻醉维持

a 防止麻醉过深:所谓麻醉过深是指老年人药物容积减少、清除率减低以及脏器功能减退，在同样剂量下容易发生循环和呼吸抑制，故全麻维持剂量须减少，老年病人麻醉维持不宜太深,但也要避免麻醉过浅出现镇痛不全和术中知晓。

b 避免二氧化碳蓄积和过度通气：老年人对缺氧耐受力差，保证足够的通气和氧供极其关键，但过度通气会引起冠状动脉和脑动脉痉挛，易促发心肌缺血和脑缺血。

c 维持体液平衡：老年人对失血的耐受力差,多存在血容量不足，术中应注意及时输血和补液.由于老年人造血功能减退,术中和术后即使出血量不大，也易形成术后贫血.

3、麻醉及术中监测 全面而详尽地监测各项生理功能，常规监测无创血压、ECG、脉率、SpO2、PETCO2、尿量,用神经刺激仪监测肌松.其中心电图电极的安放应能适时显示ST段的变化，以便及早发现心肌缺血；呼气末二氧化碳分压能及时发现和避免低二氧化碳血症以防冠状动脉的收缩和痉挛；肌松监测对于老年人全麻时肌松的恢复判断很重要.必要时需要监测直接动脉压、中心静脉压、血气、血糖、体温等。

4、麻醉后管理

（1）力求术后苏醒完全：老年人对麻醉药的敏感性增高，代谢率降低，容易出现术后苏醒延迟或呼吸恢复不满意,最好在苏醒室或ICU继续观察待其完全苏醒。

（2）严格掌握拔管适应证:在病人肌松充分恢复、咳嗽反射正常、自主呼吸规则有效、意识完全清醒、血流动力学平稳后方可拔管.必要时要监测肌松程度,待肌松恢复90％以上方拔管。

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(3)维持生命体征平稳：术后必须持续监测循环及呼吸功能，保证呼吸道通畅，必要时给予氧疗.

(4)慎用肌松药和麻醉性镇痛药的拮抗药 老年人应用拮抗药容易出现心血管的不良反应。

【并发症】 1、呼吸系统 （1）呼吸抑制

原因：①颈神经丛阻滞或椎管内麻醉范围过高、过宽及麻醉辅助药使用过多；②全麻常见于术后镇痛药和肌松药在体内残留；③胸腹部伤口的疼痛或包扎过紧、腹部膨隆、膈肌上抬。

治疗:面罩供氧或加压辅助呼吸。 （2）呼吸道梗阻

原因：①舌后坠或口腔分泌物过多；②下呼吸道梗阻常见于误吸或气管、支气管分泌物过多、过稠，支气管痉挛引起。

治疗:手法托起下颌，放置口咽通气道，面罩吸氧或加压供氧，同时尽快清除呼吸道的分泌物或异物。

（3）肺部感染：是术后导致病人死亡的重要并发症。 2、循环系统 （1)高血压

原因：①麻醉阻滞平面不够、麻醉过浅、手术刺激过强、自主神经阻滞不完善等；②苏醒期可因伤口疼痛、气管内吸引、导尿管不适等引起高血压。

治疗：适当加深麻醉，给予血管扩张药或其他降压药；苏醒期在应用小剂量降压药的同时，进行有效的镇痛.

(2）低血压

原因：①麻醉阻滞平面过广或全麻药物剂量偏大，麻醉过深；②血容量不足、电解质紊乱、酸碱失衡、肾上腺皮质功能低下。

治疗：减浅麻醉,应用升压药;及时补充血容量,纠正电解质、酸碱紊乱，适当给予肾上腺皮质激素。

（3)心肌缺血：老年人麻醉苏醒期出现心绞痛或心肌梗死的概率明显增加，是围手术期死亡的主要原因.应加强围手术期的监测，维持呼吸、循环功能的平稳,保证氧供，减少氧耗，及时发现和治疗。

3、神经系统

（1）认知功能障碍：包括早期的谵妄和持续性术后认知功能障碍。老年人术后长期认知功能障碍与麻醉药物及低氧血症有关,应慎用苯二氮卓类、东莨菪碱、异氟烷、异丙酚等影响老年人神经功能的药物.

（2)苏醒延迟：老年人对麻醉药的需求量下降，肝肾功能减退，容易出现术后苏醒延迟。麻醉药及镇静药应适当减量。

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