麻醉方式变更知情同意书
病室： 床号： 住院号：
姓名：___________________ 性别：____________ 年龄：________ 诊断：_____________________________ 实施手术名称：______________________________ 已实施麻醉方式： 拟实施麻醉方式： 变更麻醉方式理由： 医师签名： 科主任/上级医师签名： 患者知情后选择：□同意 □不同意 患者（家属）签名：________________ 与患者关系：______________ 签署时间： 年 月 日 时 分
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