孕期用药

告知人（医生） 姓名 科室 职务 被告知人

姓名 性别 年龄 与患者关系 ID号 姓名 性别 年龄 与患者关系 告知内容

妊娠期是个特殊的生理时期，期间各系统均有明显的适应性改变，药物在孕妇体内发生的药代动力学变化也会与非妊娠期间有明显差异，某些药物还可以通贯胎盘屏障，乳汁分泌。 美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、X5个级别（见备注）。根据孕产妇病情，需要使用____________________药物,属FDA__________类药物。现将可能发生的情况告知如下：

1. 过敏； 2. 胃肠道反应；

3. 治疗效果不佳，需换用其它药物； 4. 有无致畸不排除；

5. 发生其它不可预知的情况； 6. 特殊情况说明：

备注：1）A级：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小，是无致畸的药物；2）B级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害。无临床对照实验，未得到有害证据。可以在医师观察下使用；3）C级：动情实验表明，对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和胎儿危害情况下，谨慎使用；4）D级：有足够证据证明对胎儿有危害性；5）X级：各种实验证实会导致胎儿异常。

以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证

告知人签名：

被告知人签名： 、 患者未签名原因：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分