左后腹膜肿瘤切除 左肾切除术

专家：施浩强（安徽医科大学第一附属医院）手术时长：4小时

体位：平卧位，左侧肾区软枕垫高（一块中单折叠 术间布局 成）术中根据主刀位置调整头左高右低，左侧抬高 20~30°，左手外展，右手包于体侧 体位用物：平卧位啫喱垫，上臂啫喱垫 麻醉：气管插管全身麻醉 麻醉机 电刀 二助姜瑞

药物：术前抗生素，术中氢化可的松200mg+生理 吸引器 主刀 一助刘骋 盐水250ml静滴 个人喜好： 1、强生超声刀（备2把）； 2、备三把腔镜肠钳； 3、小纱布做成纱布条； 4、气腹压力调至12mmHg； 5、进气速度调至20L/min； 6、静脉输液吊于左上肢； 7、手套：7.5#手套两副； 8、洗手衣裤：XL； 9、手术衣：XL 基础器械包： 敷料包： 超声刀 三助朱敬波 器械护士梅丽 器械车 剖腹包 、套碗、干缸、 肠钳、直库克钳2把、敷料包（骨F*1，普F*1，大孔*1）、VIP衣服包(术荷包钳（9齿） 1、低温特殊器械： STORZ外科腔镜（30°大镜头，光源线，气腹管，电凝线，气腹针，分离钳，剪刀，10mm鞘卡*1，电刀 吸引器，肠钳）；2、强生超声刀；3、XL Hem-o-lok吸引管+吸引头 钳；5、保温杯；7、备腔镜百克钳、百克剪 大纱布 一次性耗材： 名 称 必 开 1把 1套 2包 备 用 前与供应室沟通衣服型号、有带、无破损) 2、仪器设备： 小纱布 4包 1 各1 1 各2 各2 5 1 1 1 1 1 腔镜高清显示系统，强生超声刀主机，外科工作站剖腹套针 VIO300D 11# 23#刀片 20G留置针 1#、4#、7#丝线 乳胶管（粗）引流袋 6*6伤口敷贴 12*10伤口敷贴 电镜保护套 棉球 长刀头 16Fr导尿包 高值耗材： XL Hem-o-lok夹*2板、12mm鞘卡*1、鞘卡套装*1、28-4.8泰科吻合器*1、12mm切割缝合器枪*1、60-3.5旋转头钉仓*2、一次性切口牵开器（60/90mm） 洗手配合： 1.递11#刀片在脐孔上缘做10mm穿刺孔（金属）为观察孔，右侧髂前上棘内侧12mm穿刺孔为主操作孔， 左、右侧脐旁腹直肌外缘各做5mm穿刺孔及左侧髂前上棘内侧做10mm穿刺孔为辅助操作孔。 2.腹腔镜探查腹腔内有无广泛转移及肝脏等远处脏器转移，再探查了解肠系膜及系膜根部淋巴结肿大的 情况、肿瘤位置及有无近端肠管梗阻表现。 3.游离乙状结肠，用肠钳将系膜展平并暴露肠系膜下动脉根部，术者左手用肠钳提起乙状结肠系膜，用 超声刀自髂嵴处打开系膜根部内侧浆膜，向上跨过右侧髂总动脉至腹主动脉右前方，最后到达肠系膜 下动脉根部上方，向下沿该切除线打开乙状结肠系膜根部内侧浆膜，直至直肠右侧侧腹膜。进入Toldt 筋膜下间隙，向下分离进入盆腔脏、壁层筋膜间隙向外侧稍作推进后，提起直肠上动脉，自根部离断 肠系膜下动脉。沿根部腹主动脉前切开浆膜，距肠系膜下动脉根部1~1.5cm用超声刀剥离动脉外膜， 再将动脉外膜连同周围淋巴结缔组织推向血管远侧，彻底清扫血管根部淋巴结，距根部约1.5cm置 hem-o-lok夹（3枚）后离断血管。 4.注意保持腹后壁固有筋膜的完整性，避免输尿管和生殖血管损伤。向下游离直肠上段系膜，打开腹膜 返折或离断结肠脾曲韧带和胃结肠韧带，切除肿瘤及肠段自根部向肠管分离乙状结肠系膜，直至完全 游离距肿瘤下缘10cm乙状结肠用60-3.5切割缝合器离断肠管。 5.耻骨联合上方作一4~5cm腹壁切口，放入切口保护器，将近侧肠管断端拉出体外分离切除标记肠管、 系膜、血管及周围淋巴结，移去标本，置入28#吻合器砥钉座后放回腹腔，两把库克钳夹闭切口保护器。 6.重建气腹，扩肛至指，吻合器自肛门进入，与吻合器砥钉座对接成功后，检查肠管有无扭转、张力后 击发，肛门置入乳胶管引流连接尿袋。 7.检查腹腔有无出血，置引流管，排出气体后，取出镜头及套管，缝合各穿刺孔。 洗手护士配合要点： 1、提前洗手上台，检查器械的组装是否完好，协助连接冷光源、镜头、气腹管、超声刀、电刀、吸引 器。用中单制作布袋供术中放置腔镜器械。 2、术中严格执行无菌技术操作原则，并监督他人执行。与巡回护士共同清点敷料、器械等物品。 3、术中及时清除超声刀上的焦痂。妥善保管术中切下的标本。 巡回护士配合要点： 1、患者准备：导尿、建立静脉通道于左上肢，术前使用抗生素，术中肿瘤切除后使用氢化可的松静滴。 2、手术间及用物准备：调节室内温湿度。肝脏拉钩固定于身体左侧。 3、体位配合：术前准备升温毯，提前加温啫喱垫。用大中单折叠成软枕垫于左侧肾区并固定。左手外展。将手术床调调整头左高右低，左侧抬高20~30°。 4、术中及时调节灯光，保持吸引器的通畅，计算并记录失血量，输血时注意核对信息。 5、手术完毕：严格清点所有物品。手术标本与医生共同核对标本并固定。协助麻醉将患者送回病房。 手术体会： 后腹膜巨大肿瘤（术后肿瘤重2632千克）术中解剖结果复杂，血管分支多，出血多，特别容易出现大面积的创面渗血，手术具有创伤大、术中出血量多且快，所以洗手护士要密切关注手术进程，传递用物及时有效，特别是结扎血管的带线要准确传递，减少失误。巡回护士需要保持吸引器的通畅，灯光的明亮，及时配合麻醉输血，做好各项纪录工作。