股骨近端防旋型髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较重点

８８４史国匿！巫苤查；Ｑ！！生ｉ旦复！！鲞箜！翅』！！翌堂丛￡！ｉ！塑！坠！业ｉ塑：』！些！！！！：Ｙ！！．！！：№：！股骨近端防旋型髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较罗湘平何顺清李治安王磊４２１８００湖南省耒阳，耒阳市人民医院骨一科ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１３７２．２０１６．０６．０２２【摘要】目的比较股骨近端防旋型髓内钉（ＰＦＮＡ）与动力髋螺钉（ＤＨＳ）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法回顾性分析２００６年２月至２０１４年１２月收治的１１１例老年股骨粗隆问骨折患者的临床资料。采用ＰＦＮＡ治疗５９例，采用ＤＨＳ治疗５２例。观察两组手术时间、术中出血量、术中术后输血量、输血率、部分负重时间、住院时间、术后骨科并发症、骨折愈合时间、再次手术率及髋关节功能。术后髋关节功能按Ｈａｒｒｉｓ评分进行评定。结果两组间住院时间、骨折愈合时间、术后１年髋关节功能评分、术后骨科并发症及再次手术率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＰＦＮＡ组手术时间［（６０．７±９．９）ｒａｉｎ］短于ＤＨＳ组［（９７．５±２０．５）ｍｉｎ］（Ｐ＜０．０１）；ＰＦＮＡ组术中出血量［（１６９．２±８２．１）ｍ１］少于ＤＨＳ组［（４２８．８±１２６．０）ｍ１］（Ｐ＜０．０１）；ＰＦＮＡ组人均浓缩红细胞输注量［（０．７±０．９）ｕ］少于ＤＨＳ组［（１．２４－１．３）ｕ］（Ｐ＝０．０２８）；ＰＦＮＡ组术中术后输血率（３５．６％）低于ＤＨＳ组（５５．８％）（Ｐ＝０．０３３）；ＰＦＮＡ组术后部分负重时间［（１２．９４－１０．３）ｄ］早于ＤＨＳ组［（４７．０±１５．５）ｄ］（Ｐ＜０．０１）。结论ＰＦＮＡ操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少，是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法。【关键词】股骨／外科学；骨折固定术，髓内；骨螺丝；髋假体；股骨骨折／外科学Ｐｒｏｘｉｍａｌｆｅｍｏｒａｌｎａｉｌａｎｔｉｒｏｔａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｄｙｎａｍｉｃｈｉｐｓｃｒｅｗｉｎｔｒｅａｔｉｎｇｓｅｎｉｌｅｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃｆｒａｃ－ｔｕｒｅｓＬｕｏＸｉａｎｇｐｉｎｇ，ＨｅＳｈｕｎｑｉｎｇ，ＬｉＺｈｉａｎ，ＷａｎｇＬｅｉＦｉｒｓｔＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ＴｈｅＰｅｏｐｌｅｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｅｉｙａｎｇ，Ｌｅｉｙａｎｇ４２１８００，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｆｅｍｏｒａｌｎａｉｌａｎｔｉｒｏｔａｔｉｏｎ（ＰＦ—ＮＡ）ａｎｄｄｙｎａｍｉｃｈｉｐｓｃｒｅｗ（ＤＨＳ）ｉｎｔｒｅａｔｉｎｇｓｅｎｉｌｅｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｅｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＦｒｏｍＦｅｂｒｕａｒｙ２００６ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１４，１１１ｃａｓｅｓｏｆｓｅｎｉｌｅｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＰＦＮＡａｎｄＤＨＳａｔｏｕｒｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｆｉｆｔｙ—ｎｉｎｅｃａｓｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＰＦＮＡ（ａｖｅｒａｇｅａｇｅ７７．４ｙｅａｒｓ）；ａｎｄｆｉｆｔｙ—ｔｗｏｃａｓｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＤＨＳ（ａｖｅｒａｇｅａｇｅ７６．１ｙｅａｒｓ）．Ｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｍｅａｓｕｒｅｓｃｏｌ—ｌｅｃｔｅｄｆｏｒｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇａｓｐｅｃｔ：ｓｕｒｇｉｃａｌｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄｌｏｓｓｉｎｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｅｄ，ｒａｔｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｔｒａｎｓｆｕｓｅｄ，ｔｉｍｅｔｏｐａｒｔｉａｌｗｅｉｇｈｔｂｅａｔｉｎｇ，ｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ，ｈｅａｌｉｎｇｔｉｍｅｏｆｆｒａｃｔｕｒｅ，ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｒａｔｅａｎｄｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｏｎｈｉｐｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＴｈｅＨａｒｒｉｓＨｉｐＳｃｏｒｅｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｆｕｎｃｔｉｏｎ—ａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．ＲｅｓｕｌｔｓＯｎｅｈｕｎｄｒｅｄａｎｄｅｌｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ１０ｔｏ２４ｍｏｎｔｈｓ（ａｖｅｒａｇｅ１７．２ｍｏｎｔｈｓ）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｉｔｈｒｅｇａｒｄｔｏｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔ—ｃｏｍｅａｔ１ｙｅａｒ，ｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ，ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｒａｔｅ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇ－ｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＰＦＮＡｇｒｏｕｐａｎｄＤＨＳｇｒｏｕｐｗｉｔｈｒｅｇａｒｄｔｏｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｉｍｅ［（６０．７４－９．９）ｍｉｎＶＳ（９７．５±２０．５）ｍｉｎ］，ｔｈｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｉｎｏｐｅｒａｔｉｏｎ［（１６９．２±８２．１）ｍｌＶＳ（４２８．８４－１２６．０）ｍ１］，ｐｅｒｐａｔｉｅｎｔｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｄｒｅｄｂｌｏｏｄｃｅｌｌｓｔｒａｎｓｆｕｓｅｄ［（０．７±０．９）ＵＶＳ（１．２４－１．３）Ｕ］，ｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｒａｔｅ（３５．６％ＶＳ５５．８％）ａｎｄｔｉｍｅｔｏｐａｒｔｉａｌｗｅｉｇｈｔｂｅａｔｉｎｇ［（１２．９±１０．３）ｄＶＳ（４７．０±１５．５）ｄ］（Ｐ＜０．０１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＰＦＮＡｉｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｎｉｌｅｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｅｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｓｉｍｐｌｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｏｎ，ｓｔａｂｌｅｆｉｘａｔｉｏｎａｎｄｆｅｗｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｆｅｍｕｒ／ＳＵ；Ｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ；Ｂｏｎｅｓｃｒｅｗｓ；Ｈｉｐｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ；Ｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ／ＳＵ『万方数据・论著・虫圜医垣盘查！！！！生！旦笠！！鲞笠！翅』！！望堂！！￡！ｉ！！堕旦！Ｙ堂ｉ塑：』！些！！！！：ｙ！！：！！：盟！：！股骨粗隆问骨折是老年人常见的骨折之一，随着中国进入老年社会，此类骨折的发生率越来越高。内固定手术是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法，传统的内固定方式有动力髋螺钉（ｄｙｎａｍｉｃｈｉｐｓｃｒｅｗ，方向钻入导针，ｃ臂确认正侧位导针均位于髓腔内，然后股骨近端扩髓，根据髓腔大小选择直径９～１１ｍｍ髓内钉，标准长度为２００ｍｍ，合并粗隆下骨折选用２４０ｍｍ的加长型号。将髓内钉锤击进人髓腔，安装瞄准器，沿锁定钉孔打人螺旋刀片导针，使导针正位上位于股骨头颈中下１／３处，侧位上位于头颈中央，直至股骨头关节面软骨下骨０．５～１．０ＤＨＳ）、Ｇａｍｍａ钉等，然而，因为老年人往往伴有不同程度的骨质疏松，这些内固定方法存在较高的失败率。近年来，股骨近端防旋型髓内钉（ｐｒｏｘｉｍａｌｆｅｍｏｒａｌｎａｉｌａｎｔｉｒｏｔａｔｉｏｎ，ＰＦＮＡ）具有允许早期负重、创伤少、操作简单的优点而在国内外开始广泛使用。笔者回顾性分析２００６年２月至２０１４年１２月收治ｃｍ，沿导针向股骨头内打人合适长度的螺旋刀片，拧紧锁定；安装远端锁定臂，锁定孔经皮切小Ｅｌ，置人３５—４０ｍｍ长的自攻皮质锁定螺钉，拆除锁定的１１１例老年股骨粗隆间骨折的临床资料，以ＤＨＳ内固定为对照，评价ＰＦＮＡ治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报告如下。１资料与方法１．１臂。ｃ臂透视见骨折复位满意，内植物位置正确，生理盐水仔细冲洗伤口，彻底止血，留置胶片引流，逐层关闭伤口。１．２．２ＤＨＳ手术方法取股骨大粗隆及其远端的一般资料２００６年２月至２０１４年１２月本院外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位，以１３５。定位器定位，于大转子下方２—３ｃｍ处向股骨颈方向打人收治的１１９例老年股骨粗隆间骨折手术患者，其中１１１例患者获得随访。受伤原因：车祸伤７例，跌伤１０４例，均为单侧闭合性骨折。行手术时间为伤后２～１５（６±３．５）ｄ。全部患者由有经验的骨科医生主刀，采用何种内固定由手术医生根据骨折类型和自己的经验决定。采用ＰＦＮＡ治疗股骨粗隆间骨折５９例，采用ＤＨＳ治疗股骨粗隆间骨折５２例。诊断标准为ｘ线片显示股骨颈基底部至小粗隆的完全性骨折。人选标准为年龄／＞６０岁，股骨粗隆间骨折伤后３周内行ＰＦＮＡ或ＤＨＳ治疗者，病理性骨折及合并神经系统疾病存在肢体运动障碍者不纳入研究。两组患者性别、年龄、随访时间、骨质Ｓｉｎｇｈ’ｓ指数分级、骨折类型构成及合并疾病见表１。术前两组问的临床资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。１．２治疗方法１．２．１１枚导针，导针深度应达到股骨头软骨下骨质０．５～１．０ｃｍ处为宜。ｃ臂透视确认导针正位上位于股骨头颈中下１／３处，侧位上位于头颈中央，并测量深度，调整绞刀头部长度，并按此长度钻人股骨颈。丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉，安置钢板，拧入股骨干螺钉，然后将连接部的加压螺钉拧紧。大、小粗隆粉碎骨块尽量复位，如内侧皮质不连续，小粗隆骨块以一长拉力螺钉固定，大粗隆骨块视骨折情况可用钢丝、螺钉固定。大粗隆外侧壁完整者向股骨头内置人一颗拉力螺钉起防旋作用。最后ｃ臂透视确定骨折复位满意，螺钉位置合适，内固定牢靠后，生理盐水仔细冲洗伤口，彻底止血，留置引流管，逐层关闭伤ＶＩ。１．２．３术后处理严密观察患者生命体征，常规给予抗生素治疗２～３ｄ，同时继续治疗合并疾病。术后２４ｈ开始皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静ＰＦＮＡ手术方法患者卧于骨科牵引床上，脉血栓形成。术后１～２ｄ拔除引流管，术后第１天可行股四头肌的主动收缩功能锻炼及踝关节主动背伸屈曲运动，第２天可进行屈髋及屈膝练习。ＰＦＮＡ组稳定型骨折复位固定满意者于术后１周开始扶助行牵引闭合复位，正侧位Ｃ臂透视复位满意后消毒铺巾。取股骨大粗隆近端的皮肤作约３～５ｃｍ的切口，切开臀中肌，在股骨大粗隆顶端偏外向股骨髓腔表１术前两组间的临床特征比较ＰＦＮＡ组ＤＨＳ组１４（２３７１１００．０４－１４９１０４５±１５０１６（３０７）注：ＰＦＮＡ：股骨近端防旋型髓内钉；ＤＨＳ：动力髋螺钉万方数据史国医！巫苤壶！Ｑ！！至！旦筮！！鲞箜！翅』！！里！！堕垦！ｉ！！堕旦！Ｙ出ｉ塑：』！堕！！！！：！！！：！！：盟！：！行器练习站立，患肢部分负重。不稳定型骨折于术组（Ｐ＝０．０２８）；术中术后输血率低于ＤＨＳ组后２—４周开始扶助行器练习站立。ＤＨＳ组稳定性（Ｐ＝０．０３３）；术后部分负重时间早于ＤＨＳ组骨折４～８周，非稳定性骨折术后８～１０周扶拐下（Ｐ＜０．０１）。见表２。床，由不负重到部分负重练习，待ｘ线片证实有明２．２两组并发症比较术后骨科并发症发生率显骨痂生长后，方可开始负重行走。ＰＦＮＡ组（５．１％）低于ＤＨＳ组（１３．５％），但差异无１．２．４观测指标与方法所有患者在人院时、术后统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＰＦＮＡ组术后骨科并发症１周内及随访时均摄股骨上段正侧位ｘ线片，记录中螺钉退出２例，再骨折１例，无骨折不愈合；ＤＨＳ手术时间、术中出血量、术中术后输血量、部分负重组术后骨科并发症中髋内翻畸形２例，骨折不愈合时间、住院时间、术后骨科并发症、骨折愈合时间及１例，螺钉切出２例，螺钉退出１例，伤口感染１例。再次手术率。门诊随访每月１次，骨折愈合后每３住院期间两组均无死亡病例。ＰＦＮＡ组１例患者术个月１次。后６个月时发生术侧股骨颈骨折行人工股骨头置换１．２．５疗效评价方法在骨折临床愈合后，参照术。ＤＨＳ组１例患者伤口感染行清创换药治疗后Ｈａｒｒｉｓ－Ｉｏ髋关节功能评分标准，由两位医生独立评治愈，１例患者骨折不愈合行人工股骨头置换术，１定，取其均值为比较值。Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分标例患者因头钉切出致髋部明显疼痛而取出内固定。准包括疼痛、功能、畸形以及活动度４个方面，共计２．３两组术后髋关节功能评分比较两组中各有１００分，得分越高表示关节功能越好。９０—１００分为５例在术后１年内死亡，两组术后１年髋关节功能优，８０～８９分为良，７０～７９分为可，＜７０分为差。评分及优良率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。１．３统计学处理数据采用ＳＰＳＳ２０．０统计软件见表３。包处理，定性资料采用ｘ２检验，采用Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏｖ・３讨论Ｓｍｉｍｏｖ检验检测计量资料是否服从正态分布，当计老年股骨粗隆问骨折目前多主张复位内固定手量资料服从正态分布及方差齐时采用成组设计的独术治疗，ＤＨＳ内固定很长一段时间被认为是治疗股立样本ｔ检验，当计量资料不服从正态分布时选用骨粗隆问骨折的“金标准”‘２１。然而对于粉碎性骨Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学折，尤其是合并大粗隆外侧壁骨折，股骨距和股骨大意义。粗隆外侧壁不能提供有效的支撑，ＤＨＳ系统则无法２结果达到坚强固定。明显骨质疏松者，由于ＤＨＳ拉力螺２．１两组观察指标比较两组间术后血红蛋白、住钉对骨的把持力差，易出现螺钉退出、切割股骨头、院时间、骨折愈合时间及再次手术率比较差异无统髋内翻等并发症。国内外文献的报道，应用ＤＨＳ内计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＰＦＮＡ组手术时间短于ＤＨＳ固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折，其内固定失败组（Ｐ＜０．０１）；术中出血量少于ＤＨＳ组（Ｐ＜率为４％～１３％Ｅ３］，特别是在反粗隆间骨折中内固０．０１）；人均浓缩红细胞（ＣＲＢＣ）输注量少于ＤＨＳ定失败率可达２４％～５６％Ｌ４５，本组ＤＨＳ术后骨科并表２两组观察指标比较组别例数时间出血量输注量血红蛋白输血率负重时间时间时间并发症手术率（婴虫）（世）（！）（《１２倒（丝）ｆ！！ｆｉ！（旦！倒（堡）倒（墅）ＰＦＮＡ！日５９６０．７±９９１６９．２±８２１０．７±０．９８５．２±１２．５２１（３５．６）１２．９±１０３１９．４±２．８１５．２±２２３（５１）１（１．７）ＤＨＳ组５２９７５±２０．５４２８．８±１２６０１．２±１３８３．３±１５３２９（５５．８）４７．０±１５．５２０６±４．２１６８±３．９７（１３．５）３（５８）注：ＰＦＮＡ：股骨近端防旋型髓内钉；ＤＨＳ：动力髋螺钉；ＣＲＢＣ：浓缩红细胞表３两组术后１年髋关节功能评分比较发症发生率为１３．５％，因而ＤＨＳ主要适用于稳定型删例数嚣茇蓦！！型！坌堡型！竺！优良率股骨粗隆间骨折。ＰＦＮＡ是对股骨近端髓内钉优良一般差例（％）（ＰＦＮ）的改进产品，较好地克服了ＰＦＮ、Ｇａｍｍａ钉的缺点，设计更合理吲。本研究通过与ＤＨＳ比较，发现ＰＦＮＡ治疗股骨粗隆问骨折临床效果与ＤＨＳ相注：ＰＦＮＡ：股骨近端防旋型髓内钉；ＤＨＳ：动力髋螺钉万方数据生垦医垣苤壶！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑』！！婴堂！！￡！ｉ！！望旦！ｚ！丛塑：』！堕！！！！：！！！：！！：型！：！当，但较ＤＨＳ手术时间短、术中出血量少、术中术后输血率低及输血量少、负重时间早，说明ＰＦＮＡ具有操作简单、创伤小、固定牢靠的优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折很好的方法。文献报道认为ＰＦＮＡ更适用于老年骨质疏松性、不稳定性骨折患者，对于反粗隆间骨折也适合。６。７Ｊ。何成文旧１报道ＰＦＮＡ治疗高龄股骨粗隆问骨折，其术后并发症发生率为５．１３％，显著低于ＤＨＳ组（２３．０８％）。本组经ＰＦＮＡ的治疗的５９例老年股骨粗隆间骨折全部获得愈合，术后骨科并发症发生率为５．１％，而ＤＨＳ组术后骨科并发症发生率为１３．５％，说明ＰＦＮＡ治疗老年股骨粗隆间骨折固定牢靠、效果确切。现将ＰＦＮＡ的特点分析如下：（１）髓内固定更接近负重力线，负重力臂较短，较ＤＨＳ能承受更大的经股骨距载荷，具有更强的抗折弯能力。（２）使用螺旋刀片锁定技术，刀片的表面积比螺纹宽大得多，靠垂直打击进入股骨头颈，对疏松的骨质起填压作用，能提供更强的锚合力；螺旋刀片打入骨质内形成的骨道横切面为四边形，相对于螺钉的圆形骨道，有更好的抗旋转作用一Ｊ。（３）螺旋刀片和粗大的髓内钉结合，主钉远端置入锁定螺钉，能够提供稳定的成角固定，即使应用于内侧壁完全粉碎的不稳定骨折也能获得很强的抗切割能力。（４）ＰＦＮＡ主钉为空心设计符合股骨解剖，与之最佳匹配，并具有６０的外偏角，这使得打入主钉时更为简单，缩短了手术操作时间并减少了术中出血量。（５）采取闭合牵引复位，手术中不强求对骨折块特别是内侧骨块的解剖复位，避免了开放手术对骨折端软组织的广泛剥离，对股骨头血运影响小，达到了保护骨折断端软组织环境的生物学固定要求。ＰＦＮＡ这些设计上的特点使其相对于其他内固定对骨质的锚合程度更高，固定牢靠，允许患者早期负重。对于ＰＦＮＡ操作要点笔者总结如下：（１）正确牵引复位是手术成功的关键，通常外展位牵引后再内收１５～２０。，侧位ｘ线片向前成角则内旋下肢，向后成角则外旋下肢；不要求解剖复位，但必须恢复正常颈干角和前倾角。（２）选择正确的主钉进针点才能保证髓内钉置入正确位置。导针进针点在Ｃ臂透视下应位于大粗隆的顶点偏外，侧位透视位于股骨近端髓腔中轴线上。（３）必须在正位及侧位确认导针均位于股骨髓腔内才能扩髓，根据骨折类型及髓腔大小选择合适直径及长度的主钉，在遇到阻力时不能万方数据盲目锤击进入，因为过度暴力可能造成已复位的骨折断端再移位及导致医源性股骨干骨折。（４）在侧位透视下调整螺旋刀片导针的前倾角，钻人导针的位置要确保螺旋刀片正位片上位于股骨头中下部、侧位片位于股骨头颈正中、深度达股骨头软骨下骨０．５～１．０ａｍ。综上所述，ＤＨＳ主要适用于稳定型股骨粗隆间骨折。ＰＦＮＡ具有操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少的优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折很好的方法，值得临床推广。参考文献［１］ＨａｒｒｉｓＷＨ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃａｒｔｈｒｉｔｉｓｏｆｔｈｅｈｉｐａｆｔｅｒｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄａｃｅ・ｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｙｍｏｌｄａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．Ａｎｅｎｄ－ｒｅｓｕｌｔｓｔｕｄｙｕｓｉｎｇａｎｅｗｍｅｔｈｏｄｏｆｒｅｓｕｌｔｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９６９，５１（４）：７３７－７５５．［２］方丁，曾义高，陈先洲，等．动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效分析［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２０１５，３０（８）：８６７４６８．ＤＯＩ：１０．７５３１／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２０９３５．２０１５．０８．０２８．［３］高振潮，谷源林，任弘，等．ＰＦＮＡ结合“尖顶距”值治疗老年股骨粗隆间骨折［Ｊ］．中国医师杂志，２０１４，１６（７）：９７９０８１．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－１３７２．２０１４．０７．０３９．［４］ＨａｉｄｕｋｅｗｙｅｈＧＪ，ＩｓｒａｅｌＴＡ，ＢｅｒｒｙＤＪ．Ｒｅｖｅｒｓｅｏｂｌｉｑｕｉｔｙｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃｒｅｇｉｏｎｏｆｔｈｅｆｅｍｕｒ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２００１，８３－Ａ（５）：６４３－６５０．［５］毛显法，朱利军，宋晓燕，等．股骨近端防旋髓内钉与股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究［Ｊ］．华西医学，２０１５，３０（７）：１２０９．１２１２．ＤＯＩ：１０．７５０７／１００２旬１７９．２０１５０３４９．［６］张金辉，张科学，张立海，等．老年股骨粗隆间骨折股骨近端抗旋髓内钉和股骨近端髓内钉ＩｎｔｅｒＴＡＮ的选择和疗效评价［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２０１５，２９（５）：５３８．５４１．ＤＯＩ：１０．７５０７／１００２．１８９２．２０１５０１１７．［７］詹儒东，陈东风，兰伟斌，等．加长型ＰＦＮＡ内固定治疗股骨粗隆下并粗隆间骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２０１５，３０（６）：６３７－６３８．ＤＯＩ：１０．７５３１／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２０９３５．２０１５．０６．０２５．［８］何成文．微创ＰＦＮＡ内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床效果分析［Ｊ］．中国医师杂志，２０１５，１７（４）：５９７．５９９．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－１３７２．２０１５．０４．０４０．［９］ＳｏｕｃａｎｙｅｄｅＬａｎｄｅｖｏｉｓｉｎＥ，ＢｅａａｎｉＡ，ＣａｎｄｏｎｉＰ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｘｉ．ｍａｌｆｅｍｏｒａｌｎａｉｌａｎｔｉｍｔａｔｉｏｎ（ＰＦＮ—ＡＴＭ）ｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｅｘｔｒａ・ｃａｐｓｕｌａｒｐｒｏｘｉｍａｌｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｄｙ：ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｉｎ１０２ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＯａｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌＳｕｒｇＲｅｓ，２０１２，９８（３）：２８８－２９５．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｏｔｓｒ．２０１１．１１．００６．（收稿日期：２０１５－１２．１１）（本文编辑：盛陶）