月日家庭住址班级
班级：大3 对象：XX 时间：九月份 电话：XXX 家访资料 原因：
XX小朋友近段时间经常和XXX小朋友呆在一齐，本来很乖的他变的得上课不专心听讲，午睡时两个人凑在一齐讲悄悄话。思考到她爸爸工作较忙，我们就电话联系了她的妈妈。
老师：XXX的妈妈，你好！近段时间，你家XXX小朋友经常同XXX小朋友在一齐玩，无论干什么，她们两人总喜欢粘在一齐，此刻，XX小朋友上课时比以前少认真了许多，总是乘我们老师不注意偷偷地同苏琦栋讲话，午睡时也是如此。
家长：
（妈妈）老师，你好！我们最近比较忙，感谢你们与我们及时沟通让我们了解了他在学校的状况，我们会与他沟通了解状况，同时我们也会进行适当的教育。
效果：
透过这次的电访及我们对XXX小朋友的家访，在我们的共同努力，XX小朋友在上课时能认真听讲，午睡方面也有了必须的改善，此刻XXX小朋又成为了原先班上那个聪明、活泼的孩子。
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