胫骨皮瓣供区植皮术后联合VSD负压封闭吸引
与纱包加压包扎的临床对比疗效观察
刘 方1 宇文培之2
1.河南洛阳正骨医院，河南洛阳 471002；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410000
[摘要] 目的 观察应用胫骨皮瓣供区植皮术后联合VSD负压封闭吸引与纱包加压包扎的临床疗效对比。方法 2008年2月—2011年2月我科胫骨皮瓣治疗小腿创伤性骨皮缺损40例，随机分成两组，实验组采用植皮后采用VSD负压封闭吸引术，对照组采用传统纱包加压包扎，7 d后分别拆除负压吸引装及加压纱包改为常规换药，观察指标为术后7 d植皮感染率，感染面积百分比，创面愈合时间，植皮成活率。结果 术后7 d实验组拆除负压吸引装置，植皮2例出现轻微感染，感染率10%，平均感染面积百分比5.1%，创面愈合时间10~18 d，平均14.6 d，植皮成活率100%次；对照组术后7 d植皮处仅三例未出现明显感染，感染率85%，平均感染面积百分比45%，创面愈合时间14~45 d，平均28.6 d，其中2例再次植皮至创面愈合，植皮成活率90%。结论 胫骨皮瓣供区植皮术后联合VSD负压吸引术，创面愈合情况明显优于传统沙包加压包扎。[关键词] 负压封闭引流术；胫骨皮瓣；纱包加压
[中图分类号] R658 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2013)08（b）-0162-02近年来随着国内抗生素滥用，院内感染的细菌也不断升级，虽然国家不断加强管理，但临床工作者仍面临着无药可用的难题，如何减少术后感染成为外科大夫工作的重中之重。我院对各种高能量暴力导致小腿严重创伤性骨皮缺损多采用胫骨皮瓣移位修复术，且供区植皮后一般采用纱包加压包扎，但笔者在工作中观察发现术后拆除纱包后皮肤感染情况多较严重，植皮成活不理想，反复换药及抗生素的长期使用给患者带来沉重的经济和思想负担。因此我科对2008年2月—2011年2月住院的40例胫骨皮瓣移位修复术的患者，其供区植皮处随机应用VSD技术与传统沙包加压包扎，通过观察二组的对比疗效，现分析结果如下。1 资料与方法1.1 一般资料
全部病例共40例。年龄18～58岁，平均年龄为36岁；其中男28例，女12例。致伤原因：均为我院就诊病人，就诊时均为开放损伤伴有骨外露和皮肤缺损，交通伤25例，重物砸伤2例，坠落伤7例，机器伤6例。胫骨缺损长度小于4～12 cm。均择期采用胫骨皮瓣移位修复术。两组患者在年龄、性别、胫骨缺损等方面比较差异无统计学意义（P<0.05）。1.2 材料与仪器
所用装置由4个部分组成：①比利时Polymedics n．V公司生产的多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料：白色无毒，外观形同海绵，有极强的吸附性和透水性，并具有耐腐蚀性，抗张力强具有很好的柔软性，其内包埋有引流管；②生物性半透膜；③三通“Y”型连接管。1.3 方法
1.3.1 随机分组按Doll’s临床病例随机表分配 取患者门诊日期后两位与挂号号码相加，再取其和的最后两位查表；凡十位数
[作者简介] 刘方（1981-），男，河南洛阳人，硕士研究生，河南省洛阳正骨医院，医师，手外科。
宇文培之（1988-），女，河北石家庄人，硕士研究生，湖南中医药大学，在读，手外科。
与个位数相交为T者分入实验组，为C者分入对照组。
双氧水生理盐水冲洗患处，完1.3.2 手术步骤 首先行清创处理。
毕后锐性切除坏死和炎性瘢痕组织，咬骨钳咬除坏死骨质并打通髓腔。完毕后碘伏纱布浸泡15 min。全部人员更换手套，更换主要器械如刀片。直尺测量创面大小并设计胫骨皮瓣，记号笔标记后切取健侧胫骨皮瓣，皮瓣纵轴为小腿内侧胫骨后缘1 cm处的纵线，切取范围要比受区创面宽约0.5 cm范围。沿标记切开皮瓣的后缘，钝性分离小腿内侧肌间隙，在小腿内侧缘找到大隐静脉，结扎后备用，骨膜剥离器剥离胫骨骨膜，电钻钻孔后钢丝锯分段锯下骨瓣。将骨皮瓣移位至缺损处，皮质钉加压固定，吻合大隐静脉可与受区静脉，最后皮瓣与受区边缘疏松缝合。同时供区取大腿上段皮肤植皮覆盖，实验组生理盐水冲洗创面，擦干后酒精脱碘，根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料覆盖填充创面，黏贴生物半透膜，三通管连接，合并所有引流管为一个最终出口，连接到负压吸引器上检查是否漏气，调整到合适患者回病房后连接到负压吸引器上，刻度。对照组将纱布条捆绑后加压缝扎，最后外固定支架将两腿固定予以制动，两组均术后3个月断蒂。
观察植皮的愈合情况，1.3.3 观察指标 术后7 d打开包扎的敷料，
如果坏死面积大于1/3需要再次植皮加压包扎。指标为术后7 d植皮感染率、感染面积百分比，创面愈合时间，植皮成活率后观察疗效。抗凝、抗痉挛、活血化瘀，1.3.4 术后处理 ①术后常规抗炎、
接骨续筋等对症支持治疗，密切观察皮瓣颜色、温度、弹性等情况。②根据创面感染情况行药敏试验，并根据化验回报结果及时调整应用敏感抗生素。③及时调整VSD负压压力大小，避免过大，注意防止引流管阻塞情，如有堵塞及时给予疏通，观察引流物引流情况，如有鲜红血液提示有活动性出血，及时处理；如有脓性分泌物给予行细菌培养检查。④应用可见光等辅助治疗，促进皮瓣成活。⑤注意引流管护理，必要时视引流物情况行敏感抗生素稀释冲洗。患者水电解质平衡，⑥注意观察患者水电解质情况，因引流物多为营养成分，注意加强营养。2 统计方法
临床资料的统计处理采用SPSS 20.0软件进行统计分析。实
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验结果为计量资料，故采用平均值±标准差( x±s)表示，两两比2
较采用t检验(满足正态性和方差齐性)；计数资料采用χ检验。3 结果
术后7 d实验组拆除负压吸引装置，植皮2例出现轻微感染，感染率10%，平均感染面积百分比5.1%，创面愈合时间10~18 d，平均14.6 d，植皮成活率100%次；对照组术后7 d植皮处仅三例未出现明显感染，感染率85%，平均感染面积百分比45%，创面愈合时间14~45 d，平均28.6 d，其中2例再次植皮至创面愈合，植皮成活率90%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，实验组在感染率、感染面积百分比，创面愈合时间上明显优于对照组。4 讨论4.1 VSD技术
1992年由德国WimFleischmann首创，广泛应用于普通外科和骨科领域。其作用机制为：①减轻局部组织水肿：吕小星等
[5]
4.2 VSD负压吸引技术适应证主要为
大面积撕脱伤，挤压综合症，骨筋膜间质综合症，开放性骨折
合并软组织、骨皮缺损、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎合并创面
[4]
经久不愈，骶尾部褥疮等；其禁忌症为有活动性出血的伤口。4.3 面临问题
本实验是小样本随机试验，存在偏倚不足等问题，缺乏大样本中心实验结果支持，待进一步临床结果验证。在负压的调节
阿玛德等[3]报道，在25 方面VSD技术的关键是维持负压的稳定，
Kpa的负压下，VSD敷料下的创面细菌数量最少，而argenta et al报道在17 Kpa负压下能较快消除水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长。目前医院内的负压源多单个机器负压，其负压值多不恒定，其对患者造成的影响及合理的控制范围仍有待进一步研究。
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（收稿日期：2013-06-18）
报道，在VSD治疗后的第2、4、6、8天，治疗组创周组织水肿较
对照组明显减轻，且随着治疗时间延长，两者的差异更加明显。②促进创面局部血液循环：许龙顺等的试验证实，当持续施加16.67 kPa的负压时，创面血流量的峰值可达到基线血流的4倍，而且微循环的流速和口径也显著增大。③抑制细菌繁殖：黄雄飞等对开放性骨折合并感染患者用VSD处理14~30 d，细菌培养阴性13例，阳性5例，但细菌数远小于105个／g且创面未出现新的致病菌。④提高生长因子水平的表达。⑤机械牵拉作用：Squier et al(1981年)研究发现，单纯牵拉的皮肤组织成纤维细胞数量显著高于未牵拉的皮肤伤口，负压可对创缘形成牵拉力，促进成纤维细胞的分裂增殖，从而加速创面的愈合。
（上接第 161页）
组织或良性疾病中不产生或产生微量。肿瘤标志物的监测已成为继影像学诊断和病理诊断之后临床最常用的肿瘤诊断方法之一。其中Ca153被认为是诊断乳腺癌较为敏感的肿瘤标志物之一，它是一种位于细胞膜上的分子量为4×103的粘液样蛋白，最早发现于乳腺癌细胞[3]。当细胞发生癌变时，细胞膜上蛋白酶和唾液酸酶的活性增高，细胞骨架破坏，从而导致细胞表面抗原凋落，使血清Ca153含量升高，它对人类乳腺脂肪球膜抗原具有特异性，对乳癌细胞膜等片段亦具有特异性，即具有器官和肿瘤两种特异性，因而它对乳腺癌诊断和疗效评价较特异性的指标。有研究认为Ca153可作为乳腺癌的辅助诊断指标，也可作为治疗后随访及转移的监测指标。本组结果显示，乳腺癌患者在术前血清Ca153水平非常显著的高于正常对照组（P<0.01），手术治疗14 d后显著下降，表明Ca153是诊断乳腺癌和监测术后疗效的最佳指标之一。
血浆D-二聚体是纤维蛋白原经凝血酶水解，FⅩⅢa活化形成的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解产生的特异性降解产物，D-二聚体水平升高特异性反映继发性纤溶酶活性的增强和凝血酶生成增多，标志着机体凝血和纤溶系统的双重激活。D-二聚体所具有的特异性并不单指在某一种特定的疾病中的表现，而是针对具有纤溶和凝血过程的一大类疾病共同的病例特点[6]。已有研究发现肿瘤患者有易发生血液凝固的倾向。10%~30%的恶性肿瘤患者会出现血栓栓塞性疾病，其中以肺癌、结肠癌、乳腺癌患者发病率较高[7]。
本研究结果表明D-二聚体水平对于乳腺癌具有较高的敏感性，反映了乳腺癌患者继发性纤溶活性的增强。D-二聚体水平的升高提
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[4]
示患者可能出现腋窝淋巴结或是器官转移。
通过上述研究可得出结论：乳腺癌患者血清Ca153和血浆D-二聚体水平明显高于与正常女性对照组，对临床诊断和预后判断有一定的帮助，具有一定的临床价值，可作为临床诊断和预测预后的重要参考指标。
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（收稿日期：2013-06-17）
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