学校留守儿童学生登记表

学校班级： 北孟小学五年级 201 5 年日

父母一方外出务工代理监护人代理监护 学校帮 家长姓名及联情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 姓名及与学人姓名及扶人姓备注 系电话 生关系 联系电话 名 务工地 务工工种 蔡庄北孟王华国 祖王果果 女 王永贵 宁波 电工 杜志霞 村 孙 月 9 蔡庄安头孙淼琳 女 朱建利 外孙军科 宁波 祖父 制造业 杜志霞 村 蔡庄郑坡刘涵宇 男 刘正兴 祖刘宏伟 山东胶州 制造业 父 杜志霞 村 李根喜 祖李珂欣 女 蔡庄时村 李亮 父 新疆 摘棉花 杜志霞 吕朝臣 男 蔡庄吕庄 吕建英 吕根民祖父 四川 开出租 杜志霞 朱仪昂 男 蔡庄时村 朱选波 李继兰奶奶 郑州 卖早点 杜志霞 高心仪 女 蔡庄高庄 高世杰 陈美婵奶奶 大连 造船 杜志霞 王博远 男 蔡庄郑坡 王红玲 王更西祖父 郑州 制造 杜志霞 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学四年级 一班 201 5 年月 日

父母一方外出务工代理监护人代理监护 学校帮 家长姓名及联情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 姓名及与学人姓名及扶人姓备注 系电话 生关系 联系电话 名 务工地 务工工种 郭万通 男 蔡庄时村 9 万裕民 外万梓函 男 蔡庄郑坡 任素玲 祖父 浙江 制造业 吕发水 祖吕奥琪 男 蔡庄吕庄 毛焕 父 哈尔滨 司机 王高峰 男 蔡庄北孟 高丽 王二 祖父 新疆 摘棉花 高洋 男 蔡庄高庄 高龙飞 高铁山祖父 洛阳 开出租 赵秀兰 奶王文举 男 蔡庄北孟 孟剑锋 奶 郑州 修车 文新爽 女 ..11 蔡庄北孟 文二祥 文成群祖孙 新疆 摘棉花 王博远 男 蔡庄郑坡 王红玲 王更西祖父 郑州 制造 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学四年级 二班 201 5 年月 日

父母一方外出务 代理监护人工情况 代理监护人 学校帮性家长姓名及联系电姓名 出生年月 家庭住址 姓名及与学姓名及联系扶人姓备注 别 话 生关系 务工工电话 名 务工地 种 孟露爽 女 060201 蔡庄北孟 孟刚墩 孟令喜祖孙 郑州 买电器 朱凤杰 9 马祺威 男 060324 蔡庄北孟 马永利 马建祖孙 西安 装修 朱凤杰 翟亚涵 女 0711 蔡庄时村 王丽敏 翟豪园祖孙 昆山 民工 朱凤杰 高翊硕 男 051126 蔡庄高庄 高军辉 高跟才祖孙 南阳 做生意 朱凤杰 马世高 男 060229 蔡庄北孟 翟爱玲 马会战父子 哈尔滨 民工 朱凤杰 孙涵悦 女 061115 蔡庄时村 孙宏图 王秀荣祖孙 郑州 民工 朱凤杰 马苏晴 女 060129 蔡庄北孟 马长远 史勤霞母女 郑州 民工 朱凤杰 孟珂新 女 060131 蔡庄北孟 孟慧民 孟祥勋祖孙 新疆 民工 朱凤杰 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

父母一方外出务工代理监护人家长姓名及联姓名 性别 出生年月 家庭住址 系电话 生关系 务工地 务工工种 联系电话 名 代理监护 学校帮情况 人姓名及扶人姓备注 姓名及与学 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年日

父母一方外出务工代理监护人代理监护 学校帮 家长姓名及联情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 姓名及与学人姓名及扶人姓备注 系电话 生关系 联系电话 名 务工地 务工工种 月 9 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

姓名 性别 出生年月 家庭住址 家长姓名及联代理监护人父母一方外出务工代理监护 学校帮备注 系电话 姓名及与学情况 生关系 务工地 务工工种 人姓名及扶人姓联系电话 名 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月

日

父母一方外出务工代理监护人家长姓名及联姓名 性别 出生年月 家庭住址 系电话 生关系 务工地 务工工种 联系电话 名 代理监护 学校帮情况 人姓名及扶人姓备注 姓名及与学 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年日

父母一方外出务工代理监护人代理监护 学校帮 家长姓名及联情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 姓名及与学人姓名及扶人姓备注 系电话 生关系 联系电话 名 务工地 务工工种 月 9 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，

每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年日

家长姓名及联姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人父母一方外出务工代理监护 学校帮备注 系电话 姓名及与学情况 人姓名及扶人姓月 9 生关系 务工地 务工工种 联系电话 名 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

父母一方外出务工代理监护人家长姓名及联姓名 性别 出生年月 家庭住址 系电话 生关系 务工地 务工工种 联系电话 名 代理监护 学校帮情况 人姓名及扶人姓备注 姓名及与学 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年日

父母一方外出务工代理监护人代理监护 学校帮 家长姓名及联情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 姓名及与学人姓名及扶人姓备注 系电话 生关系 联系电话 名 务工地 务工工种 月 9 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，

每学期登记一次。

）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年日

家长姓名及联姓名 性别 出生年月 家庭住址 代理监护人父母一方外出务工代理监护 学校帮备注 系电话 姓名及与学情况 人姓名及扶人姓月 2

9 生关系 务工地 务工工种 联系电话 名 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

父母一方外出务工代理监护人家长姓名及联姓名 性别 出生年月 家庭住址 系电话 生关系 务工地 务工工种 联系电话 名 代理监护 学校帮情况 人姓名及扶人姓备注 姓名及与学 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年日

父母一方外出务工代理监护人代理监护 学校帮 家长姓名及联情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 姓名及与学人姓名及扶人姓备注 系电话 生关系 联系电话 名 务工地 务工工种 月 9 说明： 1） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，

每学期登记一次。

）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。 2