骨科患者术后早期发生医院感染相关危险因素分析及护理干预

・９８・　护理实践与研究２０１　５年第１　２卷第１１期　・调查研究・　骨科患者术后早期发生医院感染相关危险因素分析及护理干预　茅彩红摘要周琦　目的：分析骨科手术患者术后早期（１周内）发生医院感染的情况及危险因素，以便加强预防和控制医院感染的发生。方法：对我院　２０１１年１月～２０１３年１２月我院骨科住院期间经手术治疗的１８４２例患者进行回顾性分析，其中手术后１周内出现各种医院感染的病例共４５　例，对相关资料进行统计分析，探寻患者早期发生医院感染的相关危险因素并提出护理对策。结果：１８４２例患者中，早期医院感染的部位依次为　术后切ＶＩ感染、泌尿系感染、植入物感染、血流感染。感染致病菌中革兰阴性杆菌占４４．７４％，革兰式阳性球菌感染占３９．４７％。其感染相关的　危险因素分别为急诊手术、术中失血量≥１５００　ｍｌ、手术时间≥３　ｈ、留置管道时间＞５　ｄ、年龄／＞７０岁。结论：对骨科高危患者需要加强预防发生　术后早期医院感染，护理对策包括：必须全面落实各项消毒隔离措施，严格执行无菌操作，加强卫生制度和基础护理，做好各种留置导管的护理。　关键词骨科；医院感染；危险因素；护理干预ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１５．１１．０５３　医院感染是医院管理的重要组成部分，骨科是医院感染的　高危科室。骨科患者并发医院感染尤其是植入物感染，对患者　而言常常是灾难性的，发生在术后１周内的医院感染称为术后　早发医院感染，是骨科患者医院感染的主要类型。笔者对在我　院骨科住院手术治疗的１８４２例患者进行回顾性分析，其中４５　例患者在手术后１周内并发各种形式的医院感染，通过分析病　史资料，探讨患者发生早期医院感染的相关危险因素，并提出　护理对策，以期减少患者医院感染的发生。现报道如下。　１资料与方法　析患者在术后０—７　ｄ的病史资料，对符合医院感染的病例进　行相关分析。　１．３统计学处理所有调查数据均纳入ＳＰＳＳ　ｌ７．０统计软　件包完成统计学检查，骨科手术患者发生早期医院感染按感　染部位分类情况采用一般描述性分析，计数资料比较采用　检验，骨科手术患者术后早期发生医院感染的危险因素采用　多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，检验水准０【＝０．０５。　２结果　２．１　１８４２例患者发生早期医院感染的情况２０１１年１月～２０１３年１２月我院骨科出院　骨科手术患者　１．１一般资料术后１周内发生的医院感染排行前４位的是手术切口感染、　泌尿系感染、植入物感染、血流感染，具体见表１。　表１　骨科手术患者发生早期医院感染的情况（　＝１８４２）　患者共３５２１例，其中住院期间进行手术的患者１８７９例，其中　３７例因各种原因术后入住我院ＩＣＵ而不列入研究对象。　１８４２例观察对象中，男１００４例，女８３８例。年龄４—９２岁，平　均（５７．６８±２１．４５）岁。其中四肢手术６８６例（骨折３８８例，神　经损伤１５５例，软组织损伤１２５例，骨肿瘤１２例，骨髓炎６　例），关节手术４２５例（外伤３１６例，关节结核１７例，关节镜检　查及治疗９２例），颈椎手术１４７例（开放性手术９２例，颈椎椎　间盘镜下手术５５例），胸部手术（含部分复合伤患者的肋骨　骨折）１０５例（外伤７２例，结核１４例，胸椎肿瘤１１例，椎管狭　窄８例），腰椎和骨盆手术４７９例（外伤１６７例，椎间盘狭窄　２４７例，病理性骨折４５例，侧凸８例，椎体滑脱１２例）。急诊　手术４２６例，择期手术１４１６例。按照手术切口类型分类：Ｉ类切　口１０３７例，Ⅱ类切口４７５例，Ⅲ类切口３３０例。术中有植入物　７６２例，无植人物１０８０例。手术时间＜３　ｈ　１４３６例，≥３　ｈ　４０６　例。术中失血量＜１５００　ｍｌ　１３１８例，≥１５００　ｍｌ　５２４例。　１．２研究方法　１．２．１　调查方法　采用回顾性调查分析法，白拟表格对　２．２骨科手术后早期医院感染病原菌分布４５例感染患者　共送检标本１３２例次，其中血培养３１份，痰培养３２份，切口　分泌物培养４０份，中段尿培养１７份，大便培养７份，骨髓引　流液培养５份。３８例患者病原学检查阳性，革兰氏阳性球菌　１５例，占３９．４７％，阳性球菌中耐甲氧西林金葡菌１２例，占　１８４２例手术患者的病史资料进行回顾性调查，内容包括性　别、年龄、基础疾病、手术部位、择期／急诊手术、切口分类、手　８Ｏ．ｏ０％，均为切口分泌物培养获得；革兰氏阴性杆菌１７例，占　４４．７４％，无明显优势菌种；真菌感染６例，占１５．７９％，均为白　假丝酵母菌，标本分别来自痰培养４例，中段尿培养２例。　２．３　１８４２例骨科手术患者一般资料与发生早期医院内感染　术总时间、术中失血总量、术中和术后抗生素使用情况、手术　部位是否有植入物、术后各种医用导管（深静脉导管、导尿　管、胃管、皮下引流管等）留置情况等信息。　１．２．２医院感染评价方法参照卫生部办公厅２００１年１月　相关危险因素的分析结果显示年龄、手术类型、切口类型、　卫医发［２００１］２号印发的《医院感染诊断标准（试行）》…，分　佳耋单位：茅彩红２１５６００张家港市江苏省张家港市中医医院骨伤科　：手术时间、术中失血量、术中植入物、医用导管留置时间是患　者发生早期医院感染的相关危险因素，具体见表２。　女，大专，主管护师　护理实践与研究２０１　５年第１２卷第１　１期　・９９・　表２　１８４２例骨科手术患者一般资料与发生早期医院内感染相关危险因素的分析（例）　相关因素　例数　感染　未感染　值Ｐ值　相关因素　例数　感染　未感染　。值　Ｐ值　性别　术中植入物　男　１００４　２６　９７８　０．１９９　０．６５５　有　７６２　２７　７３５　６．６０２　０．０１０　女８３８　１９　８１９　无　１０８０　１８　１０６２　年龄（岁）　医用导管留置对问（ｄ）　＜７０　１６１５　１８　１５９７　９７．０３８＜０．００１　０　７６２　１０　７５２　１２．６４３　０．００６　≥７０　２２７　２７　２００　１～２　３３５　９　３２６　手术类型　３—５　４２１　１０　４１１　急诊手术４２６　２４　４０２　２３．６７３＜０．００１　＞５　３２４　１６　３０８　择期手术　１４１６　２１　１３９５　围手术期抗生素　切口分类　使用时间（ｄ）　Ｉ类切口　１０３７　１５　１０２２　１４．６５１　０．００１　Ｏ　４４７　１０　４３７　０．５７２　０．９０３　Ⅱ类切口４７５　１３　４６２　１～２　６７６　１５　６６１　Ⅲ类切口　３３０　１７　３１３　３～５　３５５　１０　３４５　手术时间（ｈ）　＞５　３６４　１０　３５４　＜３　１４３６　２８　１４０８　６．６４８　Ｏ．ＯＯ９　围手术期高血糖　≥３　４０６　１７　３８９　无　１５４５　３５　１５１０　１．２６９　０．２６０　术中失血量（ＩＩｄ）　有　２９７　１０　２８７　＜１５０ｏ　１３１８　２５　１２９３　５．７９９　０．０１６　≥１５０ｏ　５２４　２０　５０４　２．４　１８４２例骨科手术患者发生早期医院内感染相关危险因　归分析，结果表明，按照ＯＰｔ值排序，急诊手术、医用管道留置　素的多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析将单因素分析有统计学意义　＞５　ｄ、手术失血量≥１５００　ｍｌ、手术时间≥３　ｈ、年龄Ｉ＞７０岁是　的７项变量（年龄、手术类型、切口类型、手术时间、术中失血　骨科手术患者术后发生早期医院内感染的危险因素，具体见　量、术中植入物、医用导管留置时间）纳人Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回　表３。　表３　１８４２例骨科手术患者早期医院内感染相关危险因素的多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析　３原因分析　形成二次污染，因此手术后发生早期切口感染和植入物感染　围手术期是骨科住院患者发生医院感染的高危时间段，　的风险明显增加　Ｊ。　有研究发现　，Ⅱ类手术切口、手术持续时间≥３　ｈ以及术中　４护理干预　失血量≥１５００　ｍｌ以及术后使用抗生素的用药天数是骨科围　４．１减少手术切口感染的护理措施本研究发现，急诊手术　手术期医院感染的主要危险因素。和住院时间＞４周的长期　是发生切口感染的高危因素，为此，对急诊手术特别是有开放　住院患者所发生的医院感染不同，手术患者早期发生的医院　性伤口的手术，在手术过程中应进行彻底清创，围手术期抗生　感染在适当的干预措施下发生率能明显下降。本组患者中无　素治疗时间应适当延长。对于择期手术患者，我们采用改良　术后需要入住ＩＣＵ的重症患者，无气管切开或插管机械通气　备皮方法　，即不剃毛备皮法或使用脱毛剂备皮，手术过程　患者，术后早期医院感染的发生率为２．４４％，既往有作者报　及术后换药严格执行无菌技术操作，定时观察患者手术部位　道骨科术后总体医院感染发生率５．３７％＿３　Ｊ，本院骨科手术后　切口情况，出现分泌物时及时进行微生物培养，根据药敏结果　医院感染发生率与文献比较大体持平。按照ＯＲ值排序，急　合理使用抗感染药，防止切口感染。　诊手术是患者术后发生早期医院感染最主要的危险因素。骨　４．２　减少泌尿系感染的护理措施严格掌握导尿和留置导　科急诊手术的患者多为外伤患者，普遍存在开放性伤口，患处　尿管的适应证，在患者能自主排尿时尽早拔除导尿管　］。导　皮肤屏障功能破坏，局部炎症反应明显，皮肤准备、消毒等工　尿过程中要严格执行无菌操作，做好尿道口消毒，尽可能选择　作不够规范，对外伤伤口的清理不够彻底，在手术过程中，细　适合于尿道内径的导尿管，留置导尿管期间应保持集尿系统　菌可直接侵袭伤口，也可通过被污染的手术器械在手术部位　的密闭性。鼓励患者多饮水，每Ｅｔ尿量在１５００ｍｌ以上，注意　・１００・　护理实践与研究２０１５年第１２卷第１　１期　癌症患者对病情告知需求的调查分析　湛惠萍摘要路平洪梅黄一青　目的：了解癌症患者的病情信息需求，分析影响癌症患者得知真实病情的因素，为临床上实施差别告知提供理论依据。方法：采用自行设　计的调查问卷对２０１３年９～ｌ１月在某三级甲等医院住院治疗的２２２例癌症患者进行调查。结果：癌症患者认为信息需求与年龄、职业、文化程度、　婚姻、丧亲经历、生活水平、遇突发事件的应变能力及获知时间有关。结论：满足癌症患者对病情的需求是必要的，告知前应充分考虑患者的年龄、　职业、文化程度、婚姻、丧亲经历、生活水平、遇突发事件的应变能力及获知时间等影响因素，充分满足患者的知情权，可避免医疗纠纷的发生。　关键词癌症；病情；相关因素ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１５．１１．０５４　Ｌｎｖｅｓｉｇａｔｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｎａｌｙ￣ｓ　ｏｆ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓ　ｄｅｍｅｎｄｓ　ｆｏｒ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ　ＺＨＡＮ　Ｈｕｉ—ｐｉｎｇ，ＨＯＮＧ　Ｍｅｉ，ＨＵＡＮＧ　Ｙｉ—ｑｉｎｇ（Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ　３６３０００）　ＬＵ　Ｐｉｎｇ（Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｘｉｎｘｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｏｇｅ，Ｘｉｎｘｉａｎｇ　４５３１００）　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｗｈｅｔｈｅｒ　ｔｈｅ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｈａｓ　ｔｈｅ　ｎｅｅｄｓ　ｏｆ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｉｌｌｎｅｓｓ，ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｔｈａｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ－　ｆｏｒｍｅｄ　ｏｆ　ｃａｎｃｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｐｒｏｖｉｄｅ　ａ　ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｕｒｖｅｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　２２２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｙ　ｓｅｌｆ—ｄｅｓｉｇｎｅｄ　ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｎｅｅｄｓ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｈｅｔ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓ　ａｇｅ，ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎ，ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ｍａｒｒｉａｇｅ，ｂｅｒｅａｖｅｍｅｎｔ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｌｉｖｉｎｇ，ｉｎ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｃａｐａｂｉｌｉｔｉｅｓ　ａｎｄ　ｉｎｆｏｒｍｅｄ　ｔｉｍｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｔ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　Ｍｅｅｔ　ｔｈｅ　ｎｅｅｄｓ　ｔｏ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｉｌｌｎｅｓｓ．　Ｂｕｔ　ｉｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｆｉｒｓｔｌｙ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓ　ａｇｅ，ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎ，ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ｍａｒｒｉａｇｅ，ｂｅｒｅａｖｅｍｅｎｔ，ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｌｉｖｉｎｇ，ｃａｐａｂｉｌｉｔｉｅｓ　ｉｎ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｒｅ－　ｓｐｏｎｓｅ　ａｎｄ　Ｉｎｆｏｒｍｅｄ　ｔｉｍｅ．Ｓｏ，ｉｔ　ｃａｎ　ｂｏｔｈ　ｓａｔｉｓｆｙ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｉｇｈｔ　ｔｏ　ｋｎｏｗ，ａｎｄ　ａｖｏｉｄ　ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｃａｎｃｅｒ；Ｉｆｏｒｍａｔｎｉｏｎ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｒｅｌａｔｅｄ　ｆａｃｔｏｒ　］Ｊ　１；在一些西方发达国家患者的知情权较早地得到了重视　询　Ｊ。连红玉等　对９０例癌症患者家属对患者知情权进行　调查，７９％的家属主张采取不同程度的保密措施，６２．２２％的　并进行了相关立法　。在我国《医疗事故处理条例》第十一　条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的　家属主张临终前才告知患者实情。孙玉倩等　在对１４０名家　属的调查中，３９．３％的家属表示同意告知患者癌症诊断，　６０．７％的家属则表示不同意。如何告知是家属和医师不得不　面对的问题。当癌症患者已经开始怀疑自己罹患癌症，但又　病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨　作者单位：３６３０００漳州市福建省漳州卫生职业学院（湛惠萍，洪　梅，黄一青），河南省新乡医学院第一附属医院（路平）　湛惠萍：女，硕士研究生，讲师　基金项目：福建省卫生厅青年科研课题（２０１３—２—１２１）　观察尿道口有无脓性分泌物等感染表现。　４．３　减少血流相关感染的护理措施采用预防导管相关血　流感染的集束化护理干预策略　Ｊ，主要包括　置管过程的手　参考文献　中华人民共和国卫生部．中华人民共和国卫生行业标准：医院　感染监测规范［Ｓ／ＯＬ］（２００９—０４一Ｏ１）［２０１２—０５—０５］．ｈｔ－　ｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｅｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｅｍｓｃｒｅｓｏｕｒｅｅｓ／　ｚｗｇｋｚｔ／／ｅｍｓｒｓｄｏｅｕｍｅｎｔ／ｄｏｃ４１２１．ｐｄｆ　卫生，穿刺过程中采用最大无菌屏障，使用专用的中心静脉置　管术换药包，中一　静脉穿刺处常规每周更换１次敷料，如穿刺　部位有渗血、渗液、发红、发热、肿胀、疼痛等情况及时更换，每　Ｅｔ评价中心静脉导管留置的必要性，如有疑似相关感染立即　拔除中心静脉导管。　４．４减少植入物相关感染的护理措施植入物感染多发生　在手术时，因此，减少植入物感染主要要加强对围手术期相关　细节的处理　Ｊ，主要包括：（１）提高手术室环境洁净度，在涉　姚新宝，王王蓓，魏晶晶．骨科患者医院感染围手术期危险因素　调查分析［Ｊ］．新疆医学，２０１３，４３（７）：１５８—１６０．　辉，李世娟，李春峰．骨折患者术后医院感染相关因素调查　分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００８，１８（１１）：１５８０．　王晓光，张小平，曲亚杰，等．急诊手术感染的预防［Ｊ］．中国实　用医药，２０１１，６（３６）：２３５—２３６．　及植入物的手术时，使用高等级层流手术间。（２）强化手术　人员手的无菌，在人体植入物手术中，要求手术者戴双层手　套，器械护士采用无触及式戴手套法，避免手套外层内翻污　染。（３）加强植入物的管理，植人物现用现开无菌包装，以免　暴露时间过长，器械护士在接触、传递植入物时用纱布包裹。　术者在进行植入操作时需更换手套，并清洗手套上的滑石粉，　王庆军，李武平，王蕾，等．手术前备皮去毛方法与术后切口　感染［Ｊ］．护理学杂志（外科版），２００８，２３（２４）：６８—７Ｏ．　永霞，刘月荣，金仲品．护理干预对脑卒中患者医院内肺部及泌尿　系统感染的预防作用［Ｊ］．中国实用医刊，２０１２，３９（１０）：１１８—１１９．　蒋燕，汤俭芳，吴海峰，等．预防中心静脉导管相关血流感染　的集束干预管理［Ｊ］．护理与康复，２０１３，１２（１０）：９８１—９８２．　何国龙，吴素兰，赵体玉．骨科手术植入物感染手术室相关危险因　素分析及对策［Ｊ］．护理学杂志（外科版），２００９，２４（２４）：６１—６２．　（收稿日期：２０１４—１０—０９）　（本文编辑白晶晶）　安放过程中防止植入物与手术野的皮肤接触。（４）重视术中　各个环节的护理配合，尽量缩短手术时间，相对固定专科护士　配合手术，以便熟练使用相关工具器械，熟悉手术流程。