黄山学院学生假期留校申请表
学生姓名 院（系） 辅导员 家庭住址 家长姓名 家庭电话 性别 现住宿舍 学生手机 年级专业 辅导员电话 申请留校理由（包括留校时段）： 留校承诺书： 1、留校人员应是家庭特别困难且路途遥远或学校统一安排的实践活动和文体活动等； 2、无条件服从学校假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理； 3、遵守校纪校规，定期向辅导员或活动管理教师汇报自己的情况，若有事离校须事先 向辅导员和宿舍管理员请假； 4、留校人员须征得家长同意后，经辅导员确认和初审后才能受理； 5、留校人员在校外的安全问题由学生本人负责； 6、留校期间若有违反校纪校规行为，自愿按《学生手册》有关规定接受处理； 7、本人保证相关签名为当事人亲笔签名。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 辅导员意见 院系意见 签章 学生处意见 宿管中心假期安排宿舍 签章
黄山学院学生工作处 制
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