实行单病种收费的经验和体会

［医院经营］　实行单病种收费的经验和体会　要隶费民一一　　。　一一一～衢准减益姐　制　■邵志华浙江衢化医院　一一醐一　羔一惭　一　一　医疗卫生服务涉及千家万户，与　每一位人民群众的身心健康和家庭　幸福息息相关。“看病难”、“看病贵”　康发展，是我院努力的方向，并在实　践中进行了积极探索。　在推行的过程中不断加以完善，在大　大降低了患者的就医门槛、减轻医保　部门的医疗保险基金经费支出的同　时，也促进了医院自身的健康发展，　树立了良好的社会形象。　２００７年８月１日以来，我院在调　查研究和试点基础上，对ｌ９个病种施　行临床路径——单病种收费工作，并　问题已成为政府和社会关注的焦点　和热点问题。如何让广大人民群众特　别是低收入人群看得起病、看好病是　医院面临的一个现实问题；同时，医　疗机构效率低下，困难重重，面临发　展瓶颈。如何顺应宏观形势，通过创　新机制来扭转这种不利局面，既让患　者花较低的费用享受到良好的医疗　服务，又能使医疗机构在实现合理收　费的前提下获得一定的经济效益，改　变粗放式的经营和发展模式，从而实　现医患关系的和谐，促进医疗事业健　■临床路径和单病种收费的定义　临床路径和单病种收费是国内　外医疗机构在临床医疗服务中，用来　控制医疗费用和保证医疗服务质量　的一种手段。　临床路径是由各相关部门或科　室的医务人员共同制定的医疗护理　服务程序，该程序针对特定的疾病或　手术制定出有顺序的、有时问性的和　最适当的临床服务计划，从而加快病　人的康复，减少资源浪费，使服务对　象获得最佳的、持续改进的照顾。　单病种收费是指病人患了单一　病种，从确诊、入院、检查治疗到治　愈出院整个过程，医生按照该病种既　定的技术服务规范为患者提供医疗　医院管理论坛２００８年第１　１期第２５卷总第１４５期Ｉ　２３　服务，由医院定出一个总的医疗费用　标准。这一按病种付费的概念，对于　传统的按项目收费是根本性变革。　■实行单病种收费的必要性　有助于解决“看病难”、“看病　贵”问题当前，“看病难”、“看病　因之一。为此，我们决定以开展临床　路径——单病种收费工作为突破口，　续发展的健康之路。我院地处城乡结　合部，就诊人群中有相当一部分是农　民，因此，医院一直将服务对象定位　于中低收入人群。通过单病种收费，　凸现了医院价格优势。另一方面，通　贵”问题已成为政府和社会关注的　“焦点”和“热点”。如何让广大人民　群众特别是低收入人群看得起病，医　积极探索解决群众看病贵和看病难　问题的新办法，为降低患者就医门　槛、减少医保部门的医疗保险基金费　用支出做出自己的努力。　是医院发展的客观要求建立与　社会主义卫生事业性质和市场机制　相适应的行业自律和监管机制，增强　院有着义不容辞的责任。我院认真分　析了“看病贵”形成的因素，认为原　因是多方面的，其中传统的医疗服务　项目收费制度，是造成过度医疗、医　过规范的诊疗行为，不仅可以进一步　提升医务人员的职业道德，防范医疗　服务中的不正之风，还可探索医院成　本控制的有效途径，优化医院收入结　构。　护人员行为不规范、加重患者经济负　担、造成医疗资源的浪费和滥用的诱　医疗机构降低服务成本、控制医药费　用的责任意识和自觉性，是我院可持　一临床路径——单病种收费的实施过程　治疗工作是一个多环节相互衔　接、密切配合的过程。实行单病种收　费，涉及到整个医疗流程各个环节，　同时涉及到医药成本核算、内部管理　规范、医疗质量控制及内部利益分配　集了大量的数据，其中包括单例最高　还派出相关人员到山东济宁医学院　附属医院等较早开展单病种限费工　作的医院去学习，汲取成功经验。　费用、最低费用、平均费用等，同时按　病种抽出其中有代表性的病例进行　详细的审核，分析诊疗过程中哪些项　目是合理的，哪些项目是不合理的，　慎重确定单病种我们本着确保　质量的原则，主要根据以下几个因素　等诸多方面，是一项十分复杂的系统　工程，为此，我们进行了周密的策划　和准备。　建立了专门的组织领导机构，成　哪些项目是可以降低的，最终掌握了　这些病种以前治疗的基本情况。医院　确定了１９个单病种：①确为单纯性　疾病，没有其他并发症，疗效确切；　立了临床路径——单病种收费管理组　织成立了以院长为组长，院级领导　和职能部门、外科、医技部门负责人　为主要成员的领导小组，由医疗部副　部长担任办公室主任，医保科科长任　办公室副主任，负责Ｅｌ常事务性的协　调管理工作。　深入调研医院将两年来的收治　情况进行认真调研，选择群众中容易　发生的多发病、常见病为预备病种，　专门组织人力从这些病案资料中采　２４　ｌ医院管理论坛２ＯＯ８年第１　１期第２５卷总第１４５期　Ｉ　［医院经营］　⑦承治科室技术过硬，服务好，治疗　该疾病技术可靠；③科室负责人有较　强的管理能力和协调能力；④为常见　病、多发病。　制定规范的治疗方案。确定合理　医疗部成员），对临床路径——单病　种收费工作进行辅导、监督、评价。　工作开展的初期要求每个督导员每　天下临床查看各病区病人的收治情　况，检查符合单病种收治范围的病人　是否进入，审核有合并症的病人是否　能进入，对进入单病种后发现有并发　一目上报市物价局，得到了市物价局的　大力支持。　２００８年初，衢州市社保局和我院　签署了市本级基本医疗保险单病种　结算的相关协议，成为目前衢州市唯　一的收费标准在调查研究的基础上，　组织专家和相关部门整合原有诊疗　方案，从确保医疗质量和合理利用医　疗资源出发，制订了该病种最基本的　规范化治疗方案（临床路径），这个方　案精确到每一个治疗项目的确定。然　家单病种结算试点市级医疗机　构。市社保局、卫生局和财政局联合　下文，鼓励全市医院报名参加单病种　试点。衢州市社保局还针对参加单病　种收费的医保病人推出一定的优惠　政策，按照各医院经物价部门备案的　每个单病种价格，制订一定的报销比　例。　症、多种合并症的病人是否退出等情　况进行协调，对医师未能掌握的工作　细则进行辅导，并进行详细的记录、　汇报。各病区也设有专人登记单病种　后按现行政策规定的价格标准计算　出相应费用，累加后形成该病种的收　费标准。部分病种根据市场的实际情　况进行下浮。　病人收治Ｊ情况，在环节上把好单病种　收费工作的质量关。单病种收费管理　办公室每月召开会议，及时总结当月　工作中存在的问题，讨论改进措施，　做出总结，上报临床路径——单病种　２００８年３月份，衢江区新型农村　合作医疗管理中心与我院签署了　衢　江区新型农村合作医疗单病种结算　协议》。该协议签署后，我院成为衢　江区新型农村合作医疗单病种结算　试点医疗机构，衢江区新农合参保人　员如患指定单一病种到我院住院治　疗，可按单病种结算标准直接进行结　账报销。　广泛动员，统一认识在充分准　备的基础上，我们在全院范围进行层　管理工作领导小组。为了提高医务人　员的积极性，医院给每个临床科室的　单病种还设置了收治补贴和费用节　余奖，以奖励医务人员，提高工作热　情。　积极争取政府部门的支持　２００７　年５月份我院将１９个病种的收费项　层动员，统一全体职工的思想，充分　认识单病种收费工作的重大意义。　健全监督机制。完善考核措施　单病种收费的具体推进是一个艰苦　的过程，我ｑＩ￣ＪＩ大了监督的力度，各　专科均设有专业督导员（为院领导和　■单病种收费取得的成效　一年来，经上级部门的大力支持　就医门槛，原来治不起病的患者得到　检查、用药、材料消耗都非常恰当，　和全院的努力，我们的单病种收费取　得了成功，减轻了群众就医负担，拉　了治疗机会。据统计，至２００８年６月　底，我院临床路径——单病种收费工　作共收治病人３３９例，为病人节约费　用６６万元左右。　规范医疗行为。重整医院行风　患者的治疗效果都比较好。在３３９份　病人回访单上，患者对医院的治疗效　果、服务态度、住院费用的满意度均　近了医院与群众之间的距离，建立了　诚信的医患关系，也降低了医保部门　的医疗费用支出，得到了社会的广泛　认可，树立了良好的行业形象。　达到１００％。上级部门领导对单病种　收费工作也给予了充分肯定和高度　评价。当地媒体也做了多次报道，树　立了良好的行业形象。　促进了医院业务量的增长，优化　了医院收入结构单病种收费使潜在　实行单病种收费后，因其公开透明，　原来虚高的一些东西没有了存在的　可能，开大方、滥检查没有了空间，规　范了医生的医疗行为，医院行风建设　得到进一步加强。目前，科室和医护　人员考虑最多的是如何利用有限的　降低了医疗成本。减轻了患者和　社会保险机构的负担实行单病种收　费工作后，压缩了医疗成本支出，限　制了贵重药品的使用，乱用药、乱检　的医疗需求一部分变为现实，来院就　诊患者数量有所增加，医疗服务覆盖　查的现象得到有效控制，患者就医费　用大幅度降低。１９个病种的费用较以　往平均降低了３０％左右。由于降低了　资源，得到最优的治疗效果。根据对　单病种收费病例的全面分析，患者的　面不断扩大，医院的收人不但没有减　少，反而有了一定的增长。其中，门　医院管理论坛２０ａ８年第１　１期第２５卷总第１４５期Ｉ　２５　诊人次、出院人次、手术人次都较往　年同期有所增长，药品比例较往年有　所下降。　责任心。这实际上形成了一种非常严　格的责任制，促使医护人员摒弃一切　私心杂念，全身心地投入到提高技术　展这些复杂手术，增强了业务技术能　力和处理复杂疑难问题的能力。同　时，单病种收费对护理队伍也提出了　更高的要求，护理人员必须与科室医　生密切配合，通过不断提高护理操作　提高了医护人员的自律意识，增　强了“以病人为中心”的服务意识　技能、保证医疗质量、增加业务数量　上来。随着医院业务量的增加，医务　人员的技术价值得到更好地实现。通　过对比发现，近年医院开展的各类手　术复杂程度明显提高，技术含量高的　手术例数明显增多。医务人员通过开　实行单病种收费后，既要保证医疗资　技能和改善服务质量才能保证术后　患者的尽快康复。　源的合理节约使用，又要使患者在有　限的时间里得到有效的治疗，这自然　增加了医护人员“以病人为中心”的　■存在的问题　术，而且要掌握单病种收费工作的　各项工作内容和各地医保的报销政　策，明显加大了医师的工作量（主　要是沟通时间大大增加）。相对来说　医疗风险增加，医师承受了很大的压　力，因此部分医师的积极性不高。　监督不到位由于在争取相关部　门政策支持上遇到许多困难，部分工　作人员存在泄气沮丧情绪，出现各科　室的联络员监督不到位现象。　较难把握单病种的准入与退出　一些单病种的临床路径设计有待改　我院临床路径一一单病种收费　工作施行近一年来，总共收治病人　院开展单病种工作，是医院在推进这　项工作。（１）各地医保、农保支持政策　出台缓慢，有的农保出于种种原因，　至今未与我院签订协议。（２）联网更　进，少数病种的技术操作要求较高，　手术风险大，而且老年病人的合并症　也较多，因此较难把握单病种的准入　与退出。　３３９例，这其中属妇产科的单胎顺产　及剖宫产和眼科白内障手术的病人　最多，肿瘤外科的乳房肿块切除术　和普外科的腹腔镜下胆囊摘除术和　阑尾摘除术、腹股沟斜疝修补术位　慢，相关部门未能全部与我院联网，　单病种病人出院后不提供住院费用　清单，因此在费用报销上环节繁琐。　针对以上问题，我们也积极与各　方协调。对内，一是要求医师严格按　照临床路径做好单病种病人的收治　于其次。这些病种在本地区属常见　病，发生率较高，手术难度不是十分　大，病人也易接受。但是这３３９例　的病例数占我院收治病人总数比率　是微乎其微的，为什么会出现这一　（３）有的地方医保，如农保报销比　率与普通住院病人的报销比率相差　不大，病人实惠不大。（４）宣传不到　位。由于仅靠医院在推进，现在医院　工作，各督导员仍要及时到各科监　督、检查、辅导，单病种收费管理办　公室要加大监控的力度，在环节上严　把质控关，做到发现问题及时总结，　宣传也困难重重（广告管理等）；因此　有的病人就不愿意进入单病种，造成　推广比较困难。　多方协调及时改进。二是内部完善考　核机制，提高奖励力度，提高医务人　员的工作积极性。对外，我们仍在积　现象？我院针对这一问题也专门召　开了会议研究，发现主要有以下几　方面原因：　部分医师的积极性不高单病种　衢卅Ｉ市只有我　极与各社保、农保协商，尽可能让每　一病人积极性不高工作不仅要求医师有熟练的医疗技　个社保机构认可、接受并推行单病　２６　Ｉ医院管理论坛２００８年第１　１期第２５卷总第１４５期　｛　Ｉ　［医院经营］　种收费工作，努力与市社保局协商，　增加单病种结算的报销比率，在最大　程度上让利于民，从而获得广大市民　的支持和认可，使病人能够全面了解　和接受单病种收费结算这一新的临　床服务模式。　■几点体会　通过一年来的单病种收费工作　的实践，我们深深体会到：　对人民群众的深厚感情和高度　的社会责任感是开展单病种收费工　充分调动起临床医师的积极性，才能　够激发其推广和完善单病种工作的　是医院对患者的一种承诺，表面上看　是价格的下降，其实质是医疗行为的　规范。在每一种病症的收费标准内必　须把病治好，否则“多出来的费用”　热情，从而获得群众的广泛认可和积　极支持。　作的原动力坚持以人为本，落实科　学发展观，构建社会主义和谐社会，　严格的内部管理是单病种收费　得以顺利开展的基础单病种收费对　将由医生埋单，这无疑给医生施加了　必须在规定时间与费用内“一次性把　病医好”的压力，从而迫使他们尽心　要求各级医疗卫生机构把工作的着　眼点和注意力时刻放在解决好、实现　好人民群众的健康利益上。建立和　谐的医患关系，让人民群众看得上　病，看得起病，看得好病，是我们应　尽的职责。医疗机构中的粗放型经营　势必对卫生事业的长远发展产生消　极影响。作为一家公立医疗机构，我　们担负着人民群众的基本医疗保障　任务，只有心怀对人民群众的深厚感　情，才能把人民群众的利益挂在心　上，自觉地为群众着想。　病人和医师的积极性是单病种　医院内部管理提出了很高的要求，医　院各方面的良好基础是单病种收费　的必要条件。有了正确的理念、严格　的管理、成熟的技术等基础条件，　竭力，努力钻研技术，不断提升自身　业务水平，最终促进医院整体医疗水　平的提高。而无论是降低医疗费用还　是提高医疗质量，最终受益的都是老　百姓，这无疑是实现医患和谐一件大　好事。　一才能全院联动，实现单病种收费的　目标。　政府支持是单病种收费工作持　续发展的保证单病种收费自实施以　年来的实践，使我们更加坚定　来能够顺利推行，与上级领导部门的　了实行单病种收费工作的决心。我们　将进一步总结经验，查找差距，不断　完善，继续巩固单病种收费工作的成　果，根据广大患者的需求，适时扩大　新的单病种；同时不断规范内部管　大力支持密不可分。但由于是医院在　推动这项工作，困难和阻力也确实比　较大。今后的可持续健康发展，更需　要各个上级部门加大扶持力度，予以　收费工作成功的关键病人和医生是　医疗工作的主角，只有病人真正得到　更多的政策倾斜。　单病种收费是实现医患和谐，提　理，做好未实行单病种的费用控制工　作，积极探索一条政府、患者、医院　实惠，才能得到群众的欢迎；也只有　高医疗质量的好举措单病种收费　三赢的和谐发展之路！》鉴　［１］郭军．，临床路径在医院质量　管理中的应用．中华现代医院管理杂　志，２００４，２（９）　［２］王淑红，陆岷等．运用单病种核　算及住院费用最高限价控制医药费用　增长Ⅱ］．中国卫生经济，２００３，２２（８）：２７１　【３】黄葭燕，陈洁，周武强，等．以临　床路径为基础的单病种成本测算卟中　华医院管理杂志，２００５，２１（６）：３８７－３８８　医院管理论坛２００８￣１　１　第２５卷总第１４５期Ｉ　２　７ｒ