股骨粗隆间骨折外侧壁研究进展

齐昊;付昆;焦拓;郑建超;云大科

【摘 要】股骨粗隆外侧壁是近年来提出的新概念,越来越受到广大临床医师的重视.完整的外侧壁可对股骨头颈骨折块形成有效支撑,防止股骨干内移、退钉、髋关节内翻畸形等发生,直接影响骨折内固定术后的稳定性.但目前临床对于外侧壁的范围、涉及外侧壁的骨折分型以及内固定的选择方面仍未达成共识,本文在查阅国内外相关文献后对外侧壁的研究进展做一综述,以进一步提高临床医师对外侧壁的认识. 【期刊名称】《海南医学》 【年(卷),期】2019(030)007 【总页数】4页(P917-920)

【关键词】股骨粗隆间骨折;外侧壁;内固定;骨折稳定性;影响因素 【作 者】齐昊;付昆;焦拓;郑建超;云大科

【作者单位】海南医学院第一附属医院关节创伤外科,海南 海口 570100;海南医学院第一附属医院关节创伤外科,海南 海口 570100;海南医学院第一附属医院关节创伤外科,海南 海口 570100;海南医学院第一附属医院关节创伤外科,海南 海口 570100;海南医学院第一附属医院关节创伤外科,海南 海口 570100 【正文语种】中 文 【中图分类】R683.42

股骨粗隆间骨折为老年患者中多发的骨折，该疾病具有低能量损伤的特点。随着我

国老龄化人群的增加，人均寿命普遍延长，股骨粗隆间骨折发生率较以前明显上升，约占全身骨折总量的3.12%，占髋部骨折总量的50%[1-2]。由于老年人全身情况较差，常伴有心脑血管疾病、糖尿病、呼吸功能和肾功能的衰退等，伤后病死率高达15%～20%[3]。因此目前国内外骨科界多主张早期积极手术治疗，手术主要通过内固定器械使骨折断端尽可能恢复解剖对位，增强骨折端稳定性，缩短骨折愈合时间，减少内科并发症，提高患者生活质量。如何提高股骨粗隆间骨折内固定术后的稳定性，一直是临床研究的热点。近年来有学者提出股骨粗隆外侧壁的完整性是影响骨折内固定术后稳定性的又一重要因素，本文在查阅国内外相关文献后对外侧壁的研究进展作一综述，以加深临床医生对股骨粗隆外侧壁的认识。 1 外侧壁的认识过程

骨外科医师普遍认为，治疗股骨粗隆间骨折需要稳定的内固定，以便尽早功能锻炼，稳定固定直至骨折愈合是取得成功的关键。自1949年EVANS等[4]提出股骨粗隆部后内侧骨皮质支撑是影响骨折稳定性的重要因素以来，人们一直认为后内侧骨皮质连续性的恢复是骨折复位所追求的目标，是实现手术之后早期功能锻炼和获得长期良好效果的关键，但后内方骨折块多数移位较大，不易显露，更难以复位及固定。1980年JENSEN等[5]报道并提出股骨前内侧骨皮质复位的重要性，认为前内侧骨皮质相互嵌压可显著减少手术之后骨折断端的移位。1995年

BAUMGAERTNER等[6]研究报道股骨头颈部拉力螺钉的位置与手术之后粗隆间骨折稳定性相关，进而提出尖顶距(TAD)的概念。1996年PARKER等[7]通过研究动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折失败的相关因素，结果发现术后股骨干向内侧滑移将使骨折内固定失败率明显增加，并提出外侧壁的完整能够阻止股骨干向内侧滑移，提高粗隆间骨折内固定的稳定性，但是，PARKER等[7]并未给出外侧壁的概念，只是认识到大粗隆外侧壁骨皮质完整的重要性。2004年以色列医师GOTFRID等[8]通过对DHS治疗股骨粗隆间骨折失败病历的相关因素进行分析提

出了外侧壁的概念。股骨近端外侧壁亦被称为股骨粗隆外侧壁或股骨近端外侧皮质，是由临床医生提出的外科概念，是向股骨头内置入内固定物(拉力螺钉或螺旋刀片)区域[6-8]。外侧壁概念的提出，将股骨近端的解剖结构由以前认识的4部分增加到5部分，即股骨头颈骨块、股骨干、大粗隆、小粗隆(后内侧骨块)以及外侧壁。 2 外侧壁的范围

目前对于外侧壁的范围，临床仍有争议。传统的外侧壁概念在解剖学上是指股骨外侧嵴至小粗隆中点平面的外侧骨皮质，为内固定置入主钉的部位[9]。HAQ等[10]认为外侧壁是指髋关节正位片上沿股骨颈上下缘的骨皮质做切线，两切线与股骨外侧皮质交汇之间的区域。张英琪等[11]通过股骨近端外侧壁的骨折特征地图研究认为外侧壁是指股骨外侧嵴至小粗隆下缘2 cm的距离，该区域全部为皮质骨，是135°髋螺钉向股骨头置入的部位，也是承受头颈骨折块向外滑动坐实的支撑部位。既往的外侧壁范围都是基于X线片描述的，2018年GAO等[12]基于CT三维重建重新定义了外侧壁的范围，认为其上界是股骨外侧嵴，下界是股骨颈下缘骨皮质切线与股骨外侧皮质的交点。 3 外侧壁的分型

目前针对股骨粗隆外侧壁的分型仍未达成共识。GOTFRID等[8]和PALM等[13]根据股骨粗隆间骨折外壁的完整性把其划分成以下3种类型：(1)外侧壁完整型：与AO分型中的31-A1的3个亚型和31-A2.1亚型等同，大粗隆外侧骨皮质保持完好，属简单的顺粗隆间骨折。(2)外侧壁危险型：与AO分型中的31-A2.2亚型和31-A2.3亚型等同，属于经粗隆间的粉碎性骨折，内侧皮质在两个平面上骨折，外侧骨皮质完整，但较薄弱。(3)原发外侧壁骨折型：与AO分型中的31-A3的3个亚型等同，其特征是外侧骨皮质也有破裂，其中31-A3.1亚型骨折线为斜型，31-A3.2亚型骨折线为横型，31-A3.3亚组为粉碎型。该分型是以AO分型为基础的，其中外侧壁危险型和原发外侧壁骨折型为不稳定股骨粗隆间骨折。顾海伦等

[14]依据影像学中股骨外侧壁形态特征将股骨外侧壁骨折进一步分为3个亚型：Ⅰ型为单纯外侧壁粉碎性骨折；Ⅱ型为外侧壁破裂性骨折，复位后外侧骨皮质条件尚可，能基本维持螺旋刀片的稳定；Ⅲ型为合并粗隆下的外侧壁粉碎性骨折，骨折复位后，螺旋刀片在外侧壁固定处和内侧骨皮质均呈粉碎性。文献指出对于股骨粗隆外侧壁骨折，采用此分型并使用不同治疗方案，可以取得较为满意的疗效。由于此分型临床病例数较少以及随访时间不足，并未得到临床医生的广泛认可。2017年BABHULKAR等[15]基于CT三维重建提出外侧壁为主的OTA骨折分型：A型，侧位CT显示粗隆外侧壁骨折；B型，后斜位CT显示后壁骨折；C型，外侧壁爆裂骨折伴内侧柱分离和整体粉碎性后壁骨折，小粗隆分离，骨折严重粉碎。目前关于外侧壁的分型仍不完善，无法满足临床治疗需要，仍需临床工作者继续完善。 4 外侧壁的意义及作用

越来越多的研究人员发现，完整的股骨外侧壁与此类骨折手术后的稳定性有着密切关系。2004年以色列医师GOTFRID等[8]通过对DHS治疗股骨粗隆间骨折失败病历的相关因素进行分析提出了外侧壁的概念，认为股骨外侧壁的完整性是影响手术之后骨折固定稳定性的主要因素，其作用要高于TAD。2007年丹麦PLAM等[13]统计总结用135°DHS治疗214例股骨粗隆间骨折的患者，发现使用DHS治疗外侧壁骨折患者的手术失败率是外侧壁未骨折患者的8倍；笔者通过分析发现股骨外侧壁骨折是二次手术的重要预测指标。2013年ABRAM等[16]提出髓内固定的股骨近端三点稳定结构，即股骨外侧壁的完整性、TAD、大粗隆进针点的完整性，在这三点均稳定固定的患者中，失败率不到1%，而外侧壁的完整性是预测内固定是否失败的最强因素。股骨粗隆间骨折以手术治疗为主，无论使用以DHS为主的髓外钉板系统还是以PFNA为主的髓内固定系统，最稳定的固定方法依然是通过外侧壁向股骨头内拧入拉力螺钉或打入螺旋刀片。完整的外侧壁会对头颈骨折块形成有效的支撑作用，避免头颈骨折块的旋转和内翻，促进骨折的愈合[17]。

张世民等[18]总结股骨外侧壁的作用如下：(1)外侧壁会对头颈骨折块构成有效支撑，容许头颈骨折块沿螺旋刀片的滑行方向轻微向外滑动，使骨折断端接触更加紧密，缩短骨折愈合时间；(2)当骨折块互相接触嵌插后，外侧壁就会对头颈部骨折块的旋转和内翻提供有效的拮抗作用；(3)外侧壁可以为股骨头内的螺旋刀片提供外侧着力点，并减小股骨头颈部与髓腔内主钉接触界面间的杠杆应力，防止螺旋刀片的移出以及髓内主钉的折弯。外侧壁的完整对于股骨粗隆间骨折的复位、手术方法的选择、骨折术后的稳定以及术后的功能恢复都具有重要意义。 5 外侧壁与内固定选择

5.1 外侧壁与髓外钉板系统 髓外钉板系统以动力髋螺钉(DHS)为代表，对于稳定型股骨粗隆间骨折，由于其外侧壁结构完整，术中极少发生外侧壁的破裂，应用DHS治疗效果理想，且其价格低廉，仍是DHS系统固定的金标准[19]。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，使用DHS内固定，术中、术后易导致外侧壁骨折或加重外侧壁骨折，由于失去了外侧壁的阻挡作用，内固定失败率高达55.1%[20]。因此，DHS不适用于不稳定型股骨粗隆间骨折[21]。

大粗隆保护钢板(TSP)是在DHS基础上针对大粗隆粉碎性股骨粗隆间骨折研发设计的，可有效重建外侧壁，为骨折断端提高生物力学稳定性，有效防止外侧壁移位[22]。GUPTA等[23]认为对于不稳定型股骨粗隆间骨折应用DHS结合TSP固定可以取得优良效果。但放置TSP时需要将附着于股骨外侧壁上的肌肉等软组织充分剥离，不利于术后骨折的愈合。

经皮加压钢板(PCCP)由1块钢板、2枚股骨颈拉力螺钉以及3枚股骨干螺钉构成，股骨颈2枚拉力螺钉增加了抗旋稳定性，拉力螺钉与宽大钢板之间的锁定连接，不仅增加了对外侧壁的保护，而且有效降低了螺钉松动的概率，有利于患者术后进行早期功能锻炼[24]。LANGFORD等[25]使用PCCP治疗141例不稳定型股骨粗隆间骨折发现只有2例出现外侧壁损伤，认为其可以较好的保护外侧壁。然而唐

天华等[26]通过Meta分析发现PCCP技术操作难度高，学习曲线长，如操作不熟练，将使术后并发症发生率更高。

股骨近端解剖型锁定钢板(LC-DCP)是根据股骨近端的解剖学特点研究设计的，在操作中不需要对钢板进行塑形，在股骨近端通过钢板和螺钉将骨折块锁定为一体，可有效重建外侧壁；同时钢板与骨皮质之间不需要紧密接触，骨膜剥离较少，可微创插入钢板，创伤少，有利于骨折的愈合[27]。徐金渭等[28]认为使用LC-DCP固定外侧壁不稳定型股骨粗隆间骨折临床疗效满意，对于此类骨折临床可推广应用。LC-DCP为髓外偏心固定，应力轴线沿股骨干外侧皮质向远端传导，使钢板承受较大的应力，如术后过早下床活动容易出现内固定断裂等并发症。

5.2 外侧壁与髓内钉系统 髓内钉系统以股骨近端防旋髓内钉(PFNA)为代表，相对于DHS的偏心固定，PFNA作为中心固定，生物力学上具有更多优点，符合负重力线，在患者下地后能够均匀的将各种压力传导扩散至股骨干内外侧，具有强大的抗压和抗弯曲功能；螺旋刀片在打压入股骨头颈的过程中有效压缩了其内的松质骨，提高了螺旋刀片与骨质间的把持力，从而增加防旋性和角度稳定性，特别适用于骨质疏松的老年患者；远端锁定螺钉可为髓腔内主钉提供远端受力支点，避免髓腔主钉在髓腔内旋转，而导致骨折断端在手术之后移位。采用髓内钉系统治疗股骨粗隆间骨折，外侧切口约为3 cm，手术之中对股骨近端附着的肌肉等软组织剥离较少，可有效保护外侧壁防止外侧壁骨折[29]。同时髓内主钉相当于金属外侧壁，在一定程度上可阻挡头颈部骨折块的外移[30-31]。KREGOR等[32]研究发现，传统髓外钉板系统治疗外侧壁骨折型股骨粗隆间骨折内固定失败率明显高于髓内钉系统，对于外侧壁骨折的患者不建议应用髓外钉板系统固定。髓内固定系统受外侧壁的影响要小于髓外钉板系统，但是越来越多的临床报道发现，外侧壁对髓内钉系统也同样重要。CIUFO等[33]研究发现，完整的外侧壁可为髓内钉提供稳定性，当外侧壁发生骨折时，将使髓内钉的抗内翻稳定性降低，影响术后骨折的愈合。高军红等

[34]研究发现应用PFNA治疗合并外侧壁骨折的股骨粗隆间骨折患者时，由于破裂的外侧壁丧失了其对股骨头颈部骨折块的支撑以及抗内翻作用，将导致患者术后下床负重时间以及骨折完全愈合时间延长。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，当缺乏后内侧壁有效支撑时，髓内固定后外侧壁作为张力侧应力明显增加，术后容易出现髋内翻畸形。因此，DÍAZ等[35]认为对于外侧壁骨折的股骨粗隆间骨折应用PFNA固定时，应一期行外侧壁重建，不仅可达到影像学及生物力学稳定性，同时有效避免了外侧壁未固定导致的术后疼痛。王志钢等[36]应用PFNA治疗外侧壁骨折的股骨粗隆间骨折时应用股骨近端小钢板对外侧壁进行重建，发现重建组的内固定失败率及术后髋关节功能显著优于外侧壁未重建组，认为对于合并外侧壁骨折的股骨粗隆间骨折由于外侧壁破裂术中应对外侧壁进行重建。KULKARNI等[37]使用拉力螺钉及张力带重建外侧壁，与外侧壁未重建组比较，发现重建组术后髋内翻和骨折不愈合率明显降低。因此，对于合并外侧壁骨折的股骨粗隆间骨折患者必要时可以考虑对外侧壁进行重建。

5.3 人工关节置换 人工关节置换术后可早期活动，较早恢复伤前功能，褥疮、坠积性肺炎、静脉血栓形成等并发症发生率明显小于内固定患者，可用于老年骨质疏松性不稳定型骨折[38]。但髋关节置换不能作为粗隆间骨折的首选治疗方法，粗隆间骨折通常累及更远的股骨，骨折粉碎严重或涉及大小粗隆，股骨矩的完整性遭到破坏而失去力学支撑，行人工关节置换时需要重建股骨矩及外展肌，使置换手术变得复杂，潜在失败率更高[39]。而且关节置换本身存在许多问题，如损伤大、失血多、骨水泥植入综合征、假体下沉、假体周围骨折、二次翻修手术等[40]。因此，对于股骨粗隆间骨折的治疗是否选择人工关节置换仍存在争议，应慎重考虑，严格掌握其适应征。 6 小结

目前临床医师对于外侧壁的范围、涉及外侧壁的骨折分型以及内固定的选择方面仍

未达成共识，但外侧壁对股骨粗隆间骨折内固定术后的稳定性起重要作用已得到广大医师的认可。完整的外侧壁可对股骨头颈部骨折块形成有效支撑，防止股骨干内移、螺钉退出、髋关节内翻畸形等发生，直接影响着骨折固定术后的稳定性。对于不稳定型股骨粗隆间骨折术前应根据影像学资料评估外侧壁情况，准备外侧壁重建器械，必要时可对外侧壁进行重建，以减少内固定失败的发生；术中应树立外侧壁保护意识，避免发生外侧壁损伤，进而提高手术成功率。 参考文献

【相关文献】

[1]刘康,佟大可,章浩,等.股骨转子间骨折外侧壁损伤的治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2018,26(6):524-527.

[2]付素娟,王保同,张夏,等.不同体位PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].海南医学,2018,29(11):1586-1588.

[3]BANSAL R,LUSCOMBE J,COOPER JP.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury-internation-al Journal of the Care of the Injured,2004,35(2):114-120.

[4]EVANS EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].Journal of Bone&Joint Surgery British Volume,1949,31B(2):190.

[5]JENSEN JS.Classification of Trochanteric Fractures[J].Acta Orthop Scand,1980,51(5):803-810.

[6]BAUMGAERTNER MR,CURTIN SL,LINDSKOG DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of pertrochanteric fractures of the hip[J].Journal of Bone&Joint Surgery,1995,77(7):1058-1064.

[7]PARKER MJ.Trochanteric hip fractures Fixation failure commoner with femoral medialization,a comparison of 101 cases[J].Acta Orthop Scand,1996,67(4):329-332. [8]GOTFRIED Y.The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clinical Orthopaedics&Related Research,2004,425(425):82-86.

[9]郑颖捷,李开南.股骨转子间骨折外侧壁的研究进展[J].中华创伤骨科杂志,2017,19(2):133-135.. [10]HAQ RU,MANHAS V,PANKAJ A,et al.Proximal femoral nails compared with reverse

distal femoral locking plates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall;a randomised controlled trial[J].International Orthopaedics,2014,38(7):1443-1449. [11]张英琪,张世民,熊文峰,等.股骨近端外侧壁的骨折特征地图研究[J].中国临床解剖学杂志,2017,35(2):121-125.

[12]GAO Z,LV Y,ZHOU F,et al.Risk factors for implant failure after fixation of proximal femoral fractures with fracture of the lateral femoral wall[J].Injury,2018,49(2):315-322. [13]PALM H,JACOBSEN S,SONNE-HOLM S,et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures:an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg A,2007,89(3):470-475.

[14]顾海伦,杨军,王维,等.不稳定型股骨转子间外侧壁骨折的治疗策略[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(8):679-684.

[15]BABHULKAR S.Unstable trochanteric fractures:Issues and avoiding pitfalls[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2017,48(4):803-818.

[16]ABRAM S G,POLLARD TC,ANDRADE A.Inadequate three-point proximal fixation predicts failure of the Gamma nail[J].Bone Joint J,2013,95-B(6):825-830.

[17]CHEHADE MJ,CARBONE T,AWWAD D,et al.Influence of fracture stability on early patient mortality and reoperation after pertrochanteric and intertrochanteric hip fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2015,29(12):538-543.

[18]张世民.股骨粗隆间骨折中外侧壁的概念及其临床意义[J].中国矫形外科杂志，2010,18(17):1489-1492.

[19]曹峰,吴晓东,仓挺松,等.DHS内固定与PFNA内固定对股骨粗隆间骨折患者预后及血液相关指标的影响[J].海南医学,2017,28(19):3213-3216.

[20]SETIOBUDI T,NG YH,LIM CT,et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J].Annals of the Academy of Medicine Singapore,2011,40(11):482-487.

[21]谢华杰,孔繁杰,覃奇文,等.闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折20例疗效观察[J].海南医学,2014,25(15):2287-2288.

[22]HSU CE,CHIU YC,TSAI SH,et al.Trochanter stabilising plate improves treatment outcomes in AO/OTA 31-A2 intertrochanteric fractures with critical thin femoral lateral walls[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2015,46(6):1047-1053. [23]GUPTA RK,SANGWAN K,KAMBOJ P,et al.Unstable trochanteric fractures:the role of lateral wall reconstruction[J].International Orthopaedics,2010,34(1):125-129.

[24]ZHANG L,SHEN J,YU S,et al.Percutaneous compression plate versus dynamic hip screw for treatment of intertrochanteric hip fractures:a meta-analyse of five randomized controlled trials[J].The Scientific World Journal,2014,2014:512512.

[25]LANGFORD J,PILLAI G,UGLIAILORO AD,et al.Perioperative lateral trochanteric wall fractures:sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric

hip fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2011,25(4):191-195.

[26]唐天华,谭文成,唐三元,等.经皮加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志,2015,23(16):1454-1460.

[27]蒙芝健.老年股骨粗隆间骨折治疗方式的选择[J].海南医学,2013,24(9):1332-1335.

[28]徐金渭,韩雷,胡云根,等.股骨近端解剖锁定钢板治疗伴外侧壁骨折的股骨转子间骨折中期疗效随访[J].中国骨伤,2017,30(03):256-260.

[29]HAIDUKEWYCH GJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results[J].Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,2009,91(3):712-729.

[30]KIM Y,BAHK WJ,YOON YC,et al.Radiologic healing of lateral femoral wall fragments after intramedullary nail fixation for A3.3 intertrochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(10):1349-1356.

[31]GADEGONE WM,SHIVASHANKAR B,LOKHANDE V,et al.Augmentation of proximal femoral nail in unstable trochanteric fractures[J].SICOT-J,2017,3:12.

[32]KREGOR PJ,OBREMSKEY WT,KREDER HJ,et al.Unstable pertrochanteric femoral fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2014,19(1):63-66.

[33]CIUFO DJ,ZARUTA DA,LIPOF JS,et al.Risk factors associated with cephalomedullary nail cutout in the treatment of trochanteric hipfractures[J].Orthop Trauma,2017,31(11):583-588.

[34]高军红，刘烈东.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折40例[J].陕西医学杂志,2015,44(9):1230-1231.

[35]DÍAZ VJ,CAÑIZARES AC,MARTÍN IA,et al.Predictive variables of open reduction in intertrochanteric fracture nailing:a report of 210 cases[J].Injury,2016,47:S51-S55.

[36]王志钢,徐晓峰,陈奇,等.股骨近端外侧壁重建对A3型股骨转子间骨折手术疗效的影响[J].华中科技大学学报(医学版),2017,46(3):332-335.

[37]KULKARNI SG,BABHULKAR SS,KULKARNI SM,et al.Augmentation of intramedullary nailing in unstable intertrochanteric fractures using cerclage wire and lag screws:a comparative study[J].Injury,2017,48:S18-S22.

[38]李勤勇,莫南文,李顺.人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折28例临床观察[J].海南医学,2011,22(4):43-44.

[39]封海,陈纪伟,潘阳阳,等.人工股骨头置换术与Gamma 3型髓内钉内固定选择性治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(12):1240-1243.

[40]SINNO K,SAKR M,GIRARD J,et al.The effectiveness of primary bipolar arthroplasty in treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].North American Journal of Medical Sciences,2010,2(12):561-568.