尊敬的家长朋友：
为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展，我园需要全面了解幼儿体质状况，以便于加强家园配合，科学合理地安排各项活动，现进行幼儿特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“幼儿特殊体质调查表”中的“身体状况”栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。
xxxx幼儿园 年 月 日
回 执
幼儿园：
贵园下发的《xxxx幼儿园幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要幼儿园予以保密的信息有：
家长（监护人）签名：
年 月 日
附：xxxx幼儿园幼儿特殊体质调查表
xxxx幼儿园幼儿特殊体质调查表
幼儿姓名 家庭详细住址 所在班级 联系电话 特 殊 体 质 登 记 表 名称 心脏病 哮喘 糖尿病 肾脏病 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其它 您孩子不宜参加的幼儿园活动有哪些 身体状况 名称 血液病 血友病 癫痫 疝气 身体状况 名称 软骨病 易流鼻血 肝炎 肺结核 身体状况 幼儿紧急状态下信息联络表 联系人 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要幼儿园予以保密，请在回执上予以注明。
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