疑难病例讨论制度书写规范

疑难病例讨论制度书写规范(总2页)

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重庆市XXX医院

疑难、危重病例会诊讨论制度

一、对疑难患者

1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行讨论。

2、全科每周进行1次疑难病例讨论，凡入院3天诊断不清楚的疑难病例，各医疗组必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

3、对入院1周科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

4、节假日或急诊疑难患者应由值班二线医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。 二、对危重患者

1、各医疗组在科主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

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疑难、危重病例讨论书写规范

1.一般项目：讨论日期、住院号、床号、姓名、性别、年龄、初步诊断、主持人（专业技术职称）、参加人员、记录者签名、（所有参加人员均需亲自签名）。

2.医师汇报病史摘要：入院时间，主诉，简要病史，住院经过，病情演变及重要阳性、阴性检查结果以及诊疗情况。

3.主治医师发言：围绕主症阐明从发病到住院期间发生发展演变的过程，治疗情况及治疗效果以及诊断治疗中存在的疑难问题。 4.主任（副主任医师发言）：根据病史及检查，结合以往临床经验和文献资料对病人的病情更深入进行分析。

5.科主任总结发言并综合分析，提出下一步的诊疗计划及治疗方案。

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