脑卒中患者留置胃管的特点及护理体会

留置胃管术是基础护理中最常用的技术操作之一,虽然大部分护士都熟练掌握了操作方法,但在临床工作中,由于神经内科脑卒中病人神经肌肉损伤.意识不清等原因,不能很好的配合置管操作,给插管工作带来了一定的难度,出现置管困难,置管异常的现象屡见不鲜，常规的胃管置入方法已显不足,所以结合临床经验并参考有关资料,将脑卒中病人留置胃管的置入方法及护理体会总结如下.

一．脑卒中患者留置胃管的临床特点 1.插管困难

由于脑卒中病人神经肌肉损伤、意识不清等原因，插管过程多存在无应答,无吞咽反射,肢体抗拒等表现，昏迷病人吞咽反射迟钝或消失，置管时不能配合吞咽。尤其是伴有颅内压增高者，更容易发生呕吐、痉挛、误吸等情况，增加置管的风险。 2.舌后坠及胃内容物反流

脑卒中病人由于支配舌、咽部的神经受损，常发生舌根后坠现象，后坠的舌根阻塞了口咽道，常使胃管置入困难。人正常生理状态下，胃贲门在不进食时处于关闭状态，脑卒中病人由于神经肌肉损伤，食道及胃平滑肌发生活动不协调或瘫痪，表现为贲门关闭不全，胃内容物反流现象。临床表现为尽管鼻饲前能回抽出胃内容物，但在注入鼻饲液后不久病人即出现呛咳、痰鸣音增多，甚至咽喉部吸出鼻饲液。意识不清加之舌后坠合并返流，也是脑血管意外病人发生肺部感染的主要原因之一。 3.呼吸道分泌物量多，不易清除

脑卒中病人由于意识不清，吞咽功能障碍，无自主咳嗽反射，因此不能自主清理呼吸道，导致痰液在呼吸道堆积，加之胃管对咽喉刺激，使呼吸道分泌物更加增多，大多数病人需要进行吸痰帮助清理呼吸道。 4.张口呼吸

部分昏迷病人有张口呼吸现象，使得口咽部粘膜相对干燥，置管时胃管与咽后壁的摩擦力增大，使得胃管不能顺利通过口咽部 二．护理体会 1.插管时间的选择

插胃管时当胃管通过咽部刺激喉上神经易引起恶心、呕吐，可致颅脑损伤患者颅内压升高，引发脑疝致死亡，因此插胃管前要了解患者颅内压情况，插管时间选择在采用降颅压措施后（如静点甘露醇后），在生命垂危、生命体征不稳定时应避免插入胃管。 2.置管的方法

对于昏迷患者插胃管之前要严密观察生命体征，床头备好吸引器，先吸净口、鼻腔分泌物，以防分泌物过多，在插管过程中窒息。由于患者咽喉肌麻痹不能配合，故应选用硬度较大的胃管缓慢插入。在插胃管进入咽喉部时(约 14～16 cm)，可抬高患者头部，让下颌贴近胸骨，利于胃管插入。也可采用诱导吞咽法插胃管：对于吞咽反射存在的患者，可取平卧或头高位，按传统方法将胃管轻插至14～16cm停止，待患者不适症状消失后，可让另一名护士或家属用棉签蘸水，轻擦患者唇部及舌面，见患者出现吞咽动作，即将胃管向前推进送入食道再插至胃部。

对于脑出血急性期，颈项强直，头部不宜搬动的患者可采用侧卧位置管，此方法不依赖患者做吞咽动作，且避免搬动头部。

对于有舌后坠的患者，也可采用侧卧位置管，在插胃管进入咽喉部时(约 14～16 cm)时，用舌钳将舌拉向前，随即将胃管送入胃内。 3.鼻饲管插入的长度

常规插入胃管的长度为(45～55 cm)．但据部分文献报道，发现此深度仅在胃贲门或胃体部。通常鼻饲管顶端有 2～3 个侧孔，第 2、3 侧孔距顶端的距离分别为 5 cm 和 10 cm，有时侧孔会在胃贲门外食管内。为保证鼻饲管 3 个侧孔全部进入胃部，预防或减少食物部分注入食道引起返流或因注入有刺激性药物导致的食道下段刺激而引起的上腹部不适，插入胃管的长度可略延长5－10cm。 4.判断胃管位置

常规验证方法：①用注射器连接鼻胃管可抽出胃液；②用注射器注入10ml空气在腹部听诊有气过水声；③把鼻胃管末端置入盛水的杯中，无气体溢出.

胃管放置错误常见胃管盘曲在咽部、口腔或误入气管，引起呛咳，严重者致呼吸困难甚至死亡，因此准确无误地判断胃管是否在胃内至关重要。由于近年我院临床大量补充新护士，神经内科5年以下护龄的护士占全科护士的比例约为80%以上。由于临床经验较少，有几种情况易导致判断失误。

第一种,气道内痰液多的患者当胃管误入气道,回抽时可抽出白色粘稠的液体,误以为已置入胃内；第二种,胃管已置入胃内,却回抽不出胃液,误以为不在胃内,导致重新置管；第三种，胃管误入气管后由于呛咳反射，绝大多数当时即能发现，但也有少数患者气管和支气管粘膜对刺激反应减弱，甚至不出现呛咳。如通气好，无明显紫绀，易误认为插入胃内。第四种，胃管置入胃内，但由于胃胀气明显，胃管末端置于水杯中，有气体溢出。

所以在临床置管过程中不能单一使用一种验证方法。应先抽吸胃液，若无胃液抽出或抽出白色粘稠液体，应再把鼻胃管末端置入盛水的杯中，看有无气体溢出，最后再听气过水声。判断胃管位置时，应由两名护士（两人中至少有一名N3护士）确认无误后再固定胃管，同时在执行单上双人签字。这样就能减少因年轻护士临床经验不足而致判断失误。 5.胃管的固定

我科现在统一使用双套结的打结方式固定胃管。即用绷带条打一个双套结（俗称猪蹄扣），套于胃管出鼻孔处，然后将两端拉紧（但不能过紧影响胃管管腔直径），再将绷带跨过患者耳廓上方，套于脑后。 6.健康教育

脑卒中发生后出现吞咽障碍的机率很高，部分患者卒中后的吞咽障碍在 l～2 周内即可获得完全康复，只有极少部分病例持续时间较长或不能恢复．由于脑卒中患者急性期的住院治疗仍是短暂的，大部分的康复时间均在家中度过。如果患者家属在医院能掌握好鼻饲的技术，利于患者出院后在家的康复。护士应针对患者及家属的具体情况．采用有效沟通技巧，将鼻饲的相关知识、操作技能，逐步对其家属进行宣教，示范，出院前对其掌握程度进行评估，对其存在问题予以强化训练指导。 7.鼻饲的康复护理

脑卒中鼻饲患者，倘若其神志清楚合作者．指导其进行早期吞咽 康复训练(越早越好)，此时患者尚未忘记自己的吞咽习惯，而且咽下肌群也没发生废用性萎缩，训练方法有：空吞咽、咽部的冷刺激、吸吮的感觉训练，同时加强吞咽肌群的训练，增强其控制协调能力,在脑卒中的恢复期，应加强舌和咀嚼肌的运动，如伸舌、吹气、憋气 动作训练，提高咽下反射的灵活性，防止误吸。必要时进行饮水和摄食等早期康复训练.

综上所述， 脑卒中患者鼻饲的护理是一系统化整体护理模式， 除了进行训练掌握鼻饲具体护理操作外， 还应加强局部吞咽功能的康复 训练、心理护理，加强与医师、营养师之间的协作。应致力于从众多的鼻饲护理方法中寻找个体化鼻饲护理计划和摄食训练方案． 并将其延伸到家庭、社区护理中.