健康膳食调查问卷

渤海镇健康调查表

为了您的健康，为了能更好的服务老年朋友请您如实填写以下内容：

姓名 年龄 身高 体重 第一部分：饮食习惯调查

一、您的饮食口味倾向于？＿＿

1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻

二、您的主食结构是？＿＿ 1、大米白面为主，少量粗粮薯类

2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量 3、粗粮为主，少量大米白面 4、 只吃大米白面，基本不吃粗粮

三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、等）的次数？ 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____

1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下

五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______

1、每天都根据自身需求适量补充 2、偶尔进行适量补充，不能坚持

3、从不补充任何营养品 4、每天补充大量营养品

六、您的长期饮用水是哪一种？＿＿

1、矿泉水 2、自来水（白开水） 3、茶水 4、纯净水

七、您家的常用油是＿＿

1、色拉油、调和油 2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油等动物油

-可编辑修改-

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八、您服用过哪些营养保健食品？

1、钙、锌等矿物质类 2、维生素类 3、植物提取物类 4、没有用过 5、其他（保健食品名称）：

九.您是从哪些途径获取健康饮食的知识？

1、他人的经验 2、书籍、报刊杂志 3、电视广播、网络 4、相关的知识讲座

第二部分：行为习惯调查

一、您是烟民吗?____________

1、不是 ，从不抽烟 2、是，每天抽烟半包以下 3、是，每天抽烟半包-1包 4、是，每天抽烟1包以上

二、您经常醉酒吗?__________

1、基本不喝，喝时也是少量 2、偶尔喝酒，不会醉酒 3、经常喝酒，偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉

三、您每天使用的交通工具＿＿

1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具 4、私家车

四、您每天睡眠时间为?______

1、6-8小时 2、 8小时以上 3、4-6小时 4、4小时以下

五、您每年做几次常规体检?________

1、每年两次 2、每年一次 3、 偶尔做 4、基本不做

第三部分：健康状况调查

一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）

1、好 2、一般 3、差 4、不清楚

二、您排解大便情况是？_______（单选）

1、每天1-2次 2、两天1次 3、3-5天一次 4、5天以上一次

三、您目前的血压是多少？_______（单选）

1、﹤120/﹤80mmhg 2、120-139/80-90mmhg 3、140-159/90-99mmhg 4、≥160/≥100mmhg

-可编辑修改-

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四、您目前的血脂状况如何？_______（单选）

1、正常 2、血脂偏高，但胆固醇正常 3、血脂、胆固醇均偏高 4、不知道

五、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）

1、从来没有 2、偶尔会有 3、经常会出现 4、每天都有 六、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）

1、3.9-6.1mmol/l 2、6.1mmol/l以上 3、3.9mmol/l以下 4、不知道

-可编辑修改-

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-可编辑修改-