1. 统一使用卫生局规定的院前急救表格式病历,表格式的由护士书写,院前病历由出诊医师书写。
2. 院前急救病历书写要求字迹工整、表达准确、简练,内容真实、客观、准确、重点突出完成及时,使用蓝色或蓝黑墨水,统一使用法定计量单位、标准医学术语。因抢救急危患者未能及时书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记。
3. 院前急救病历专人管理,统一存放,统一保管,存档保存满15年。存档后任何人不得随意篡改、销毁病历。 4. 对“三无患者”、空返、突发事件,院前急救病历只填写内容。
5. 抢救病情危重患者必须向患者及家属交代病情。实施特殊治疗(气管切开、开胸心脏按压等创伤重的较大手术)时,需患者或家属在病历上签字;如患者及家属拒绝抢救或拒绝继续治疗、拒绝返院等,必须在病历上注明、签字。 6. 转入住院时必须向接收科室医师交代病情及病历,并由其签字。
7. 院前急救质量监控人员应定期审查病历书写的质量。
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