特殊使用抗菌药物审批表
科室： 20 年 月 日 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 使用药物名称 使用时间 临床诊断： 1. 申请理由： 药敏结果： 申请医师： 科室主任意见： 2. 会诊意见： 参与会诊人员： 患者或家属签字： 年 月 日 规格 数量
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