—、化脓性脑膜炎
[概述]
化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激征和脑脊液改变为特征。 [病因]
本病是婴幼儿时期较常见的严重感染性疾病，常见的病原菌有：脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、金黄色葡萄球菌等。 [诊断要点] （一）临床表现
主要临床表现为三个方面：感染、颅内压增高、脑膜刺激征阳性，但不同年龄的小儿临床表现差异很大。
l.儿童期 起病急，有高热、头痛、呕吐、精神萎靡等症状，严重时有惊厥、昏迷。查体可有神志改变及脑膜刺激征阳性。
2.婴儿期 常先有发热、咳嗽、流涕等呼吸道症状或吐泻等消化道症状，继以嗜睡、烦躁、易激惹、尖叫、眼神发直、呕吐，常见惊厥。查体前囟饱满、布氏征阳性。
3、新生儿期临床表现不典型，常为非特异性的感染中毒症状：体温升高或不升、少动、哭声弱、拒乳、呕吐、黄疸、呼吸不规则等症状，前囟膨隆出现较晚。
4、并发症：硬膜下积液、脑室管膜炎、脑脓肿等。如化脑经正规治疗不见好转，或脑脊液好转时又出现发热、烦躁、呕吐及惊厥、前囟膨隆、颅缝裂开、破壶音阳性等应疑有硬膜下积液。如病情危重、惊厥频繁、呼吸衰竭，常规治疗效果欠佳，脑脊液培养出少见细菌等，应考虑脑室管膜炎。
（二）实验室检查
1、周围血象 白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。
2、脑脊液检查 典型的脑脊液改变呈化脓性：白细胞达数百至数万（以中性粒细胞为主）。糖定量检查降低，蛋白增高。细菌涂片或培养阳性者诊断意义更大。 3、细菌检查
（1）脑脊液涂片 离心沉淀物涂片及染色找细菌。 （2）脑脊液培养 快速病原学检测。
4、酶谱测定 脑脊液乳酸脱氢酸酶（LDH）、乳酸CRP及TNF测定与明显升高。无需常规检查。 （三）辅助检查 1、头颅“B”超。
2、头颅CT 无确诊意义，可协助鉴别诊断或检查并发症、后遗症 [诊断标准]
1、许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一般体征来诊断化脑。必须重视神经、前囟紧张度，对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。 2、即刻进行腰穿的禁忌证。 （1）颅内压增高征明显； （2）严重心肺功能受累和休克； （3）腰穿部位皮肤感染。
3、对颅内压增高的病儿须进行腰穿时，可先静脉注射甘露醇，减低颅内压后30分钟再行腰穿，以防发生脑疝。
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[鉴别诊断]
1、病毒性脑炎 除有一般脑 炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0—数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。
2、结核性脑膜炎 多数起病较缓(婴儿也有急性起病者)，常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多<500个，以淋巴细胞为主(早期可有短时期中性粒细胞为主)，糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细茵可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。
3、脑膜炎双球菌脑膜炎 该类化脓性脑膜炎具有流行性，用于我国法定传染病，需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或淤斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。
4、Mollaret脑膜炎 病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学检测结果，用肾上腺糖皮质激素治疗有效。应与复发性脑膜炎鉴别。 ［治疗原则］ 1、抗生素
（1）种类：使用抗生素的原则为选用抗菌作用强、易透过血一脑屏障、毒副作用低的抗生素。根据不同病原、病情、病人经济情况可分别选用青霉素、三代头孢菌素等。
（2）剂量 青霉素钠盐每日80-100万U／kg，头孢三嗪每日100mg／kg，青霉素总量每日不超过1200万U。其余不超过成人最小量。
（3）给药方法 间歇高浓度静脉给药（应用青霉素时浓度不能太高，速度不能太快），治疗过程中不减量。用药期间注意毒副作用。
（4）疗程及停药指征 症状消失，热退一周以上，脑脊液细胞数少于20×10／L，均为单核细胞。蛋白质及糖均恢复正常。一般推荐疗程根据致病菌结果而定。
2、肾上腺皮质激素原则为早期、大量、短程。可用地塞米松每日0.6mg／kg，静脉注射，连用4～7天。
3、控制颅内高压用20％甘露醇每次lg／kg，必要时4-6小时一次。及时处理中枢性呼吸衰竭及循环衰竭。
4、对症处理 退热、止惊、纠正电解质、酸碱平衡失调。 5、病灶处理 硬膜下引流、脑室引流、或其他病灶清除术。 6、康复治疗 理疗、功能锻炼。 [预防]
1、平时应建立良好的生活制度，注意保暖，多见阳光，多吸新鲜空气，进行必要的户外活动，以增强身体抵抗力，并少与患呼吸道感染的病人接触，以尽量防止发生呼吸道感染。 2、新生儿应注重围产期保健。
3、流脑已有特异疫苗，流感杆菌疫苗已在国内应用，可以起预防作用。
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二、病毒性脑炎
[概述]
病毒性脑炎（viral meningitis encephalitis）是指由病毒引起的脑实质的病变，并引起一系列相关的临床表现的中枢神经系统感染性疾病。病毒种类较多，各类病毒毒力、传播途径、患儿年龄、免疫力等差异，导致临床表现及预后差异。 ［病因］
常见引起病毒性脑炎的病毒有疱疹病毒（单纯疱疹I、Ⅱ）、肠道病毒（埃可病毒）、腮腺炎病毒等。 [流行病学史]
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1、对虫媒病毒性脑炎而言，传染源是受病毒感染的脊椎动物和鸟类，包括人在内。传播途径是蚊子或蜱叮咬传播。
2、其他引起脑炎的病毒中，单纯疱疹病毒性脑炎可发生于HSV感染母亲所生的新生儿或婴儿；儿童也可经其他途径感染此病毒而发生脑炎。 [诊断要点] （一）临床表现
各种病毒引起的病毒性脑炎的临床表现差异较大，有的病毒感染后以脑部症状为主，有些则在全身性感染基础上发生脑部症状。
1、前驱期症状：上呼吸道或消化道的症状，如发热（部分患者体温正常）、流涎、头痛、咽痛、呕吐、腹泻等。
2、神经精神症状：表现为意识障碍、颅内压增高，惊厥等，也可因受损部位不同表现为单瘫、偏瘫、舞蹈样动作、面瘫、共济失调等运动功能障碍，部分患儿可表现有记忆力减退、幻听、幻视、猜疑等精神障碍。
3、伴随症状如流行性腮腺炎可伴腮腺肿大（也可在腮腺肿大后发生脑炎）；单纯疱疹病毒感染时口唇、皮肤等出现疱疹。 （二）分型
1、根据病变部位不同分为：a.脑炎型 b.脑膜型 c.脑膜脑炎型 2、根据临床显著表现不同分为：a精神型 b脑瘤型 c．癫痫型 d.局灶型：脑干脑炎、小脑炎 e.昏迷型 3、根据病情轻重分为：轻、中、重三型。 （三）实验室检查
1、脑脊液检查 多数压力增高，外观清亮，偶微浊，细胞数在0～500×10／L（0-500／mm），早期以单核细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质正常或轻度升高，糖及氯化物正常。部分病人脑脊液常规，生化检查正常。 2、病原学诊断
脑脊液病毒检测（发病早期）： （四）辅助检查
1、脑电图：出现弥漫性或局限性慢波，也可见到尖波、棘波、尖棘波等。但缺乏特异性，对诊断无直接的帮助。
2、影像学改变主要可显示弥漫性脑水肿改变、限局性低密度影等。主要目的是确定排除其它疾病。 ［诊断标准］
诊断主要依据临床表现及上述实验室检查。 [鉴别诊断]
1、结核性脑膜炎 多数起病较缓(婴儿也有急性起病者)，常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多<500个，以淋巴细胞为主(早期可有短时期中性粒细胞为主)，糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细茵可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。
2、脑膜炎双球菌脑膜炎 该类化脓性脑膜炎具有流行性，用于我国法定传染病，需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或淤斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。
3、Mollaret脑膜炎 病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学检测结果，用肾上腺糖皮质激素治疗有效。应与复发性脑膜炎鉴别。 4、另外本病须与脑脓肿、急性脑病如瑞氏综合征等相鉴别。 ［治疗原则］
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1、一般治疗：加强护理，注意防止褥疮发生，保证充足的营养。 2、抗病毒治疗：
（1）对DNA病毒引起的脑炎可用更昔洛韦，剂量5mg／kg／次，每8小时一次静脉滴注，疗程7-14天；阿昔洛韦，剂量5mg／kg／次，每8小时一次静脉滴注，疗程2周。也可用阿糖腺苷，剂量每日5-15mg／kg（浓度不超过70mg／L），连续7～10天。 （2）三氮唑核苷：每日10mg／kg。静脉滴入，疗程7-10天。 （3）其他：如转移因子、干扰素可提高机体对病毒的抵抗能力。 3、对症处理：
（l）控制脑水肿和颅高压 ①限制液体入量 ②过度通气
③静脉注射脱水剂：20％甘露醇0.5-l.0g／kg／次，静脉滴入4-8小一次。地塞米松0.25～0.5mg／kg静脉滴入（根据病情选择）。 （2）控制惊厥、退热、保证呼吸道通畅等
（3）合并心肌炎、肺炎等应及时处理，如脑干脑炎自主呼吸消失，应机械通气。 4、其他治疗：营养脑细胞，FDP、ATP、丙球 5、恢复期：康复治疗 ［预防及预后］
1、目前我国使用的乙脑疫苗预防效果已经得到了充分的证实。 2、消灭蚊虫、防止被蚊虫叮咬是预防的重要办法。
3、注意妊娠妇女的生殖器单纯疱疹病毒感染的诊断，以加强新生儿预防。
4、脑炎病程一般2周左右，多数可恢复，仅少数留有癫痫、视力障碍，肢体瘫痪及不同程度智能迟缓等后遗症。
三、急性小脑性共济失调
[概述]
急性小脑性共济失调（acute cerebellar ataxia）是多种病因引起的以小脑病变为主的非特异性炎症，预后好。需要与较严重的疾病相鉴别。 ［病因］
1尚不完全清楚，没有家庭遗传倾向。 2、大多数患儿病前有感染史。 3、有报道疫苗接种后发生本病病历。 ［诊断要点］ （一）临床表现：
l、急性发病病前健康，少数患儿2-3周前有前驱症状，少数有水痘，流行性腮腺炎潜伏期发病。 2、小脑共济失调：轻症者以躯干及下肢症状为主。步态不稳，易跌倒，取物时上肢震颤，言语呐吃。严重者强迫卧床，不能说话及进食。检查呈醉酒步态，眼球震颤，共济试验阳性，轮替运动不能，肌张力下降，肌力正常。一般无病理反射及脑膜刺激征。步态障碍、眼震和眼球异常运动为本病的三大症状。
3、本病多为自限性，预后良好，一般1－2周症状消失，极少数有某些后遗症。 4、某些病例可合并有脑干症状及颅压高表现。 （二）实验室检查
脑脊液：多数正常，约1／4患者可有淋巴细胞轻度增加及后期蛋白质增加。若合并病毒，支原体的颅内感染，则有相应的脑背液改变及病原学检查所见。
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（三）辅助检查
1、脑电图多为正常，少数慢波增加。 2、影像学检查头颅CT正常。 [诊断标准]
1、急性发病，可有前驱病毒感染；
2、小脑性共济失调为主要表现，神经系统的其他症状少见，全身症状不重； 3、脑脊液正常或轻度细胞增多；
4、无占位病变症候，无代谢或中毒性疾病； 5、经过良好。 [鉴别诊断]
1、特异性神经系统感染，如脑炎、脑膜炎等；
2、药物中毒引起的共济失调见于苯妥英钠等抗癫痫药物过量。根据病史和测定血中药物浓度可助诊断，停用该药则症状消失；
3、先天性代谢异常引起的共济失调反复发生，可根据家庭史、代谢特点、智力低下等诊断。 4、后颅凹占位病变，可根据影像学检查、颅内压增高等症状进行鉴别；
5、遗传性显性共济失调也可能反复发生急性症状，可根据家庭史、病程经过等鉴别； 6、感染性多神经根炎或多发性硬化也可表现为急性或一过性共济失调。 ［治疗原则］
1、原因不明的急性小脑性共济失调无特异疗法。争性期应卧床休息，加强护理。 2、有证据病毒直接侵犯而引起脑炎的，可早期给抗病毒药物。
3、确定有自身免疫的，可应用免疫球蛋白治疗，剂量：400mg/kg·d，共用5天。 4、神经细胞、轴突营养药 5、酌情使用激素
6、根据病情使用降颅压药物
7、恢复期神经代谢活化剂、其他康复治疗
四、小儿急性偏瘫综合征
[概述]
小儿急性偏瘫综合征（acute hemiplegin in infancy and childhood）是排除产前及出生时的因素引起的偏瘫。它是由多种病因引起的后天获得性综合征。表现为急性起病，一侧肢体瘫痪。常见于脑动脉病变导致脑血流灌注不足，一侧皮质脊髓束受累所致。本病见于一年四季，以冬春两季多见。各年龄组儿童均可发病，三岁以下婴幼儿发病率高。本病缺乏有效治疗，常遗留后遗症。 ［病因］
小儿偏瘫的主要病理改变是脑动脉的痉挛、闭塞或栓塞，导致脑组织缺血、缺氧和坏死。病变部位多见于颈内动脉及其分支。小儿急性偏瘫的病因复杂，其中与感染因素有关的病例较多。 1、闭塞性脑动脉炎：病毒、细菌感染引起变态反应性脑动脉炎，如“烟雾病”。我国南方有钩端螺旋体病合并脑动脉炎的病例报告。
2、中枢神经系统感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎等，炎症波及脑动脉。 3、心脏病：青紫型先天性心脏病，因血液粘稠度高容易合并脑血栓。先天性心脏病、风湿性心脏病和心率紊乱等，可引起内膜赘生物脱落。
4、血液病：血小板减少症、血小板增多症、血友病、白血病、镰状细胞贫血等可引起脑出血或脑血栓。
5、外伤：脑挫伤、脑内出血、硬膜下／外出血等。
6、其它：脑动静脉畸形、三叉神经脑血管瘤病、多发性大动脉炎、遗传代谢病、全身性血管炎等。
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［诊断要点］ （—）临床表现
1、急性起病，一侧肢体瘫痪，可为一过性，也可为持续性瘫痪。可以是一侧肢体瘫痪反复发作，也可以是左右交替发作。
2、瘫痪程度：上肢重于下肢，远端重于近端。急性期呈驰缓性瘫痪，肌力及肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹壁反射减弱或消失。恢复期呈痉挛性瘫痪，肌力减低，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
3、瘫痪侧鼻唇沟浅，眼裂稍大，伸舌偏向患侧。感觉常不受累。右侧偏瘫常合并失语，病程两周左右失语可以恢复。
4、急性期半数以上病例合并惊厥发作，表现为强直阵挛性发作或部分运动发作。 （二）实验室检查
脑脊液检查：包括常规及生化检查，如疑似化脓性感染可做细菌涂片及培养，疑似病毒感染做病毒抗原体检测。脑脊液检查对查明病因有重要意义。 （三）辅助检查
1、头颅CT∶脑梗塞时病变呈低密度改变，脑出血的急性期为高密度改变，随出血的吸收病变可转为低密度。病变常见于脑皮质区或基底节区。
2、磁共振（MRI）及磁共振血管成像（MRA）∶是一种非创伤性血管显像方法，对脑血管闭塞、狭窄和畸形等具有很大的诊断价值。
3、脑电图：病灶侧即瘫痪的对侧，急性期呈低波幅慢波，恢复期呈持续性或阵发性高波幅慢波。健侧脑电图正常。 [诊断标准]
1、小儿脑动脉血栓形成的诊断主要靠详细病史、体检和实验室检查。
2、首先应区分脑梗塞的类型，是缺血性还是出血性；同时也应尽量作出病因诊断。
3、根据神经症候区分梗塞部位，是颈内动脉系统还是椎基底动脉，是主干还是分支。基于上述初步结果再选择进一步的检查方法。 [鉴别诊断]
本病应与脑性瘫痪的偏瘫型相鉴别．脑性瘫痪是由产前或产时因素引起的脑损伤，表现一侧肢体呈痉挛性瘫痪，常伴有智力障碍和癫痫发作。生产史中常见产前或产后窒息、缺氧缺血性脑病和颅内出血等。 ［治疗原则］ 1、急性期治疗
（1）病因治疗：小儿急性偏瘫不是一个独立的疾病，而是多种疾病可能合并的征候群，故应强调寻找病因做相应处理，如对脑膜炎患儿选用适当的抗生素；有脑外伤、颅内血肿、脑血管畸形患者应考虑外科手术治疗。对患血液病、心脏病、自身免疫病者采取相应措施。 （2）对症治疗：
止惊：10％水合氯醛0.5～1.0mL／kg／次灌肠 氯硝西泮0.03－0.06mg／kg／次肌肉注射。
苯巴比妥钠5～10mg／kg／次，肌肉注射并用10％水合氯醛。 降颅压：甘露醇，剂量为1～2g／kg／次。 地塞米松0.5mg／kg／次，每日1-2次。 抗凝剂：
适应症：血栓性脑梗塞，不宜于有出血倾向者，如血小板减少症、颅内出血
丹参、川芎嗪、低分子右旋糖酐：扩充血容量，降低血液粘稠度，增加红细胞表面负电荷，以保持血球悬浮的稳定性，减少红细胞和血小板的聚集，还具有一定的抗凝作用。
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2、恢复期治疗：按摩、理疗、运动功能锻炼等康复治疗。 [预后]
急性偏瘫的预后，取决于原发病的性质、严重程度、年龄、瘫痪程度、有无惊厥发作和治疗早晚等因素。多数病人偏瘫不能完全恢复，部分病人可合并有癫痫、智力落后、行为异常等后遗症。
五、急性感染性多发性神经根炎
[概述]
急性感染性多发性神经根炎（Guillanin-Barre syndrome,GBS）又称格林一巴利综合征，属周围神经系统疾病，主要侵犯颅神经、脊神经，以运动神经受累为主，临床表现急性起病，肢体呈对称性、弛缓性麻痹、重症可有呼吸肌麻痹，本病有自限性，预后良好，小儿多见，一年四季有散发病例，7-9月为发病高峰。 [病因]
本病病因尚未阐明。现多认为本病是感染引起的自身免疫性疾病，即由免疫介导的迟发性超敏反应。主要病变在脊、颅神经的运动神经纤维，少数病人感觉神经也受累。组织学特征为局限的、节段性的髓鞘脱失或／和轴索变性，病变髓鞘及轴索可以再生。 ［诊断要点］ （—）临床表现
1、肢体麻痹：急性、对称性、迟缓性麻痹，肌张力减低、腱反射减弱或消失。由下肢开始，有上升趋势、肢体麻痹远端重于近端，恢复期近端较远端先恢复。
2、颅神经麻痹：运动颅神经均可受累，其中以第VII、IX、Ⅹ、XI对颅神经麻痹最常见，面部缺少表情、眼睑闭合不全、眼球活动障碍、鼻唇沟消失、张口困难、不能伸舌、流涎、吞咽困难、饮水呛咳、语音减低、转头受限等。颅神经麻痹较肢体麻痹先恢复。 3、呼吸肌麻痹：重症病例合并呼吸肌麻痹，将呼吸肌麻痹分为三度：
I度：语音减低、咳嗽力弱，无呼吸困难，呼吸频率加快，无矛盾呼吸。X线透视下膈肌活动减弱，活动度小于2／3－1／2个肋间。
Ⅱ度：语音更小，咳嗽明显无力，呼吸困难，呼吸频率加快，说话或稍用力有明显矛盾呼吸。X线透视下呼吸肌活动明显减弱，膈肌活动度小于2／3～l／2肋间。
III度：语音极弱或不能发音，咳嗽无力，嗽声消失，安静状态下有明显呼吸因难，肋间肌与膈肌活动极微弱或消失，胸腹式矛盾呼吸明显。X线透视下膈肌活动度小于l／3肋间或膈肌不动。 （二）实验室检查 脑脊液检查
1、常规、生化检测：病程一周后蛋白升高而细胞数正常，称“蛋白细胞分离”。 2、免疫学检测：寡克隆带阳性。 （三）辅助检查
1、肌电图：复合肌肉动作电位波幅减低或／和运动、感觉神经传导速度减慢，其中以运动神经传导速度减慢为主。
2、诱发电位：部分波形潜伏期延长或波形消失。 [诊断标准]
1、急性发病，不发热，可见上行性、对称性、弛缓性麻痹。少数以下行性麻痹。腱反射减低或消失。
2、四肢有麻木或酸痛等异常感觉或呈手套样、袜套样感觉障碍，但一般远较运动障碍为轻。 3、可伴有运动性颅神经障碍，常见面神经、舌咽神经、迷走神经受累。病情严重者常有呼吸肌麻痹。
4、脑脊液可有蛋白、细胞分离现象。
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5、肌电图的检查可显示神经元受损和（或）神经传导速度减慢，复合肌肉动作电位的波幅降低。 [鉴别诊断]
1、脊髓灰质炎：多见于2岁以内未服过脊髓灰质炎疫苗的婴儿，发病初期有发热，多为单侧肢体麻痹，侵犯双侧肢体也为非对称性。麻痹以近端为主、股四头肌麻痹多见，合并颅神经及呼吸肌麻痹者罕见。脑脊液检查细胞数增多而蛋白正常或轻度增高，称“细胞蛋白分离”。早期大便可以分离出脊髓灰质炎病毒。血清及脑脊液脊髓灰质炎病毒抗体滴定度增高。
2、Fisher综合征：本病具备以下特征：（1）肢体为急性、对称性、驰缓性麻痹，腱反射减弱或消失。（2）眼肌麻痹。（3）小脑共济失调。目前认为Fisher综合征是神经根炎的亚型，脑脊液及肌电图改变与神经根炎一致。
3、重症肌无力（全身型〕∶急性起病，全身无力，眼睑下垂，晨轻暮重，重症合并咽喉肌与呼吸肌麻痹，新斯的明试验阳性。 ［治疗原则］
1、一般治疗：严密观察病情变化，重点观察精神状态、语音、咳嗽力量、吞咽功能、口腔分泌物潴留。随时吸痰，吞咽因难时经鼻饲喂养维持营养。 2、护理：
（l）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 （2）保持呼吸道通畅、定时拍背吸痰。 （3）防止褥疮。
（4）保证液体及热卡供应。 （5）恢复期按摩及功能锻炼。 3、药物治疗
（1）促进神经代谢药：维生素B1,B6、B12等。 （2）抗生素：仅用于合并感染者或气管切开的早期。
（3）人血丙种球蛋白：病程早期应用，剂量400mg／kg·d静脉滴注，连用5天；或l.0g／kg·d，连用2天。总量2g／kg。
4、对呼吸肌麻痹II度以上的病人，药物治疗的同时做好气管插管的准备，严密观察病情变化。对呼吸肌麻痹患者药物治疗不能完全替代人工呼吸器的应用。
呼吸肌麻痹治疗：保持呼吸道通畅以防窒息，室内空气湿润及超声雾化有利于痰液稀释。必要时行气管切开，有利于吸痰及使用人工呼吸器。 5、气管切开指征 （l）呼吸肌麻痹III度。
（2）暴发型：在48小时之内呼吸肌麻痹II度。
（3）呼吸肌麻痹Ⅱ度、合并Ⅸ、X颅神经麻痹或／和肺炎、肺不张。
6、气管切开注意事项：对窒息或呼吸肌麻痹III度病人先行气管插管，气囊加压给氧下，做气管切开，插入气管插管的同时拔出气管套管。对重症病例切忌直接做气管切开。 7、人工呼吸器使用原则
（l）适应征：气管切开后立即使用人工呼吸器，纠正呼吸衰竭。
（2）呼吸器压力的调节：定压呼吸器随肺内阻力的增高而压力增高，对肺内无并发症者呼吸器压力保持10-15cmH2O，合并肺炎、肺不张者压力加至15～20cmH20,最高不超过30cmH2O。 （3）停呼吸器的指征
①呼吸肌麻痹有所恢复至自主呼吸的通气量能维持生理需要。 ②肺部病变恢复。 ③血气检查正常。
开始应间断停用呼吸器，停用期间监测呼吸、血压、脉搏变化,在病情平稳情况下逐渐延长停用时
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间至停止使用。
（4）拔除气管套管的指征 ①停用呼吸器后无异常表现。 ②腹膈式矛盾呼吸消失。 ③血气分析正常。
④痰量不多，咳嗽能将痰咳出。 ⑤胸部X线检查，无肺部病变。 [预后]
1、近年来由于正确掌握气管切开术的适应证和人工呼吸器的合理使用，加强了护理工作，病死率下降到5%以下。
2、死亡原因大致如下：肺部严重感染；呼吸器故障未及时发现与处理；对呼吸衰竭未及时做气管切开和使用人工呼吸器引起呼吸道痰液梗阻导致窒息；血压不稳，突然下降，或因高血压发生蛛网膜下腔出血。
六、脊 髓 炎
[概述]
脊髓炎（Myelitis）因感染而直接引起或诱发所致的脊髓功能失常统称为脊髓炎。脊髓病变常局限于较小的部位；若全部或大多数神经束的神经运动传导阻滞，称为横贯性脊髓炎。 [病因]
小儿时期的急性横贯性脊髓炎常发生于某些病毒感染（如麻疹、水痘、腮腺炎）、细菌感染（如百日咳、伤寒）或预防接种后。这种传染病后的脊髓炎有时伴有脑炎和脑膜炎，称之为急性播散性脑脊髓炎。脊髓的主要病理改变是充血、水肿和脱髓鞘。 ［诊断要点］ （一）临床表现
1、临床症状与背髓受累部位：
病变多在胸部或上腰部脊髓，症状多见于下躯干和下肢。在原发疾病发生数天后，病儿可有背部或腿部疼痛，下躯干及两下肢较弱或瘫痪，小便潴留及大小便失禁；感觉丧失。发病早期，下肢肌张力减低,跟腱及足底反射消失：数小时或几天以后肌张力增高、腱反射增强，出现踝阵挛和病理反射。如果脊髓炎发生于颈部，则除下肢麻痹外，上肢也有麻痹，呼吸肌也可能受累及。 2、脊髓病变的定位 （1）水平定位：
根据临床运动、反射等受损程度判断髓内病变为横贯及上升性脊髓炎，并根据运动、反射、感觉障碍判断所累及节段水平。
（2）区别髓内及髓外病变：髓外病变有如下特点：疼痛出现早，病程慢。感觉障碍由下至上发展。锥体束征出现早，括约肌障碍出现晚。脑脊液蛋白增高明显。椎管梗阻发现早而明显。髓内病变常有灼热感，部位不确切。锥体束征出现晚。椎管阻塞不明显。 3、脊髓病变病因学诊断：
如炎症、外伤、肿瘤、血管病、脱髓鞘病、变性病、放射病等。 （二）实验室检查
腰椎穿刺：脑脊液常规、生化、免疫学（寡克隆区带、IgG指数）及病毒学检测。脑脊液蛋白及细胞数升高，糖正常。由于脊髓肿胀，故有时产生部分阻塞。 （三）辅助检查
1、肌电图、神经电生理及体感诱发电位检查。 2、影像学检查：脊柱X线检查、脊髓MRI。
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［诊断标准］
根据急性起病，典型的截瘫，感觉障碍平面及尿潴留，诊断急性脊髓炎并不困难，但仍需尽早做脊髓MRI，除外脊髓肿瘤，脓肿，血管畸形等。 [鉴别诊断]
1、脊髓内外占位性疾病:(肿瘤、脓肿、结核、血肿)。
2、视神经脊髓炎：横贯性脊髓炎症状，视力改变或视乳头水肿出现时间无规律。
3、格林-巴利综合症：GBS无尿便障碍，可伴有运动性颅神经障碍，常见面神经、舌咽神经、迷走神经受累。病情严重者常有呼吸肌麻痹，脑脊液有蛋白细胞分离现象，可以鉴别。 [治疗原则]
1、一般治疗：精心护理，保证营养及摄入量。减少并发症发生。特别注意尿潴留的处理，预防褥疮及肌肉萎缩。
2、肾上腺糖皮质激素：地塞米松0.5mg／kg·d，分2次静滴，或甲基强地松龙冲击治疗， 20mg／kg·d，连续使用3天，改为口服泼尼松，1mg／kg·d，视病情递减，总疗程3－6个月。 3、免疫球蛋白的应用：给予大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG），剂量为400mg／kg·d静脉滴入，连续应用5日。适用于感染后自身免疫导致急性脊髓炎、视神经脊髓炎等脱髓鞘性疾病。 4、抗生素的应用：积极治疗各种并发症。 5、神经营养药物：主要给予B族维生素。 6、外科治疗。
7、康复治疗：一旦出现后遗症，无特异治疗方法，多采用中西医结合疗法。 ［预后］
预后良好，多在几周或几月内逐渐恢复。仅少数患儿见永久性运动功能障碍或大小便失禁。在不伴有发热疾病的病例恢复不太好，应考虑进行性脱髓鞘性疾病或脊髓血管畸形的可能性。
七、颅内压增高征
[概述]
颅内压增高征（Intracranial hypertension）是一种常见的神经系统危急综合症。在颅内压增高情况下，当颅内压力不平衡时，部分脑组织可由压力较高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位，形成脑疝。 [病因]
引起颅内压增高的病因有：
1、脑组织体积增大，如颅内占位病变，脑炎，脑水肿等；
2、脑血量增多，如缺氧时脑血管扩张，高血压脑病时脑灌注压增高，心力衰竭时静脉回流受阻等； 3、脑脊液量增多，如脑脊液生成增多所致良性颅压高，脑积水时脑脊液分泌增多，脑脊液循环梗阻等。 ［诊断要点］ （一）临床表现
1、全身症状：剧烈头痛，喷射性呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三个主要症状，病情进展越快，颅内压越高，临床表现越明显。短期的颅内压增高不一定有视乳头水肿，慢性颅内压增高时头痛，呕吐发展缓慢，但早期即可出现视乳头水肿。婴儿前囟未闭，颅缝分离，代偿能力较强，颅内高压症状不太明显，小婴儿慢性颅内压增高时可见头颅增大及‘落日征’（眼球向下方转动，露出上部巩膜，瞳孔被下眼睑遮盖）。
2、小脑幕切迹疝：颞叶的沟回疝入小脑幕切迹,除颇内压增高的症状外；往往有意识障碍,甚至昏迷；由于动眼神经受压，双侧瞳孔不等大，受压的一侧瞳孔散大，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大；由于锥体束受压，可表现为一侧（瞳孔散大的对侧）肢体运动减少，肌张力增高，
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腱反射亢进，锥体束征阳性。脑疝严重时，还有生命体征紊乱。
3、小脑幕切迹上疝：颅后凹占位病变时,小脑蚓体的上部及小脑前叶可逆行向上疝入小脑幕切迹，称为小脑幕切迹上疝，可出现四叠体受压表现，两侧上睑不全下垂；两眼上视障碍，瞳孔等大但对光反射消失，可有不同程度的意识障碍。
4、枕骨大孔疝时，小脑扁桃体及邻近的小脑组织向下疝入枕大孔，延髓也有不同程度的下移。缓慢形成者初期可因颈神经根牵引，引起后颈部疼痛加重，后组颅神经障碍，如吞咽困难，饮食呛咳等，锥体束征阳性。急性者可突然发生呼吸停止。 （二）实验室检查
腰椎穿刺 腰椎穿刺虽可直接了解脑脊液压力，但临床已出现颅内压增高时，应避免或暂缓腰穿,以免诱发脑疝形成，如必须检查脑脊液时,应用小号针头缓慢间歇地放少量脑脊液.穿刺后免枕并抬高下肢床头,至少12小时。 （三）辅助检查
2、头颅X线平片 慢性颅内高压征时可见囟门扩大，颅缝裂开，脑回压迹（“指压征”）增多，增深，颅骨变薄，蝶鞍扩大，后床突脱钙等
3、头颅B型超声检查 小儿前囟未闭者可行此检查，能初步确定有无脑水肿及脑室扩大。 4、CT及MRI 可发现有无脑水肿，了解脑室大小，有无出血或占位病变。 [诊断标准]
1、病史中存在导致脑水肿或颅压增高的原因。 2、患儿有颅高压的症状与体征。 3、患儿有脑疝的临床表现。 4、辅助检查有脑压增高的表现。 ［治疗原则］ 1、急性颅内压增高
（1）病因治疗：积极治疗引起颅内高压的原发病。 （2）降低颅内压
①20％甘露醇：0.25－l.5g／kg静推或快速点滴，每4-6小时重复一次.一般情况下应用小剂量（每次0.25－0.5g／kg），脑疝时可用较大剂量（每次1.5-2g／kg）。
②速尿：为防止因静脉注射甘露醇所产生的血容量突然增加而导致的心力衰竭，可交替应用速尿肌注或静脉注射，每次1－2mg／kg，每日2－6次。 ③甘油：口服50％甘油每次0.5-1g／kg,4-6小时一次。
④地塞米松：脑水肿一般情况下每次0.1-0.5mg/kg,每6小时一次,脑疝出现时,每次0.5-1mg／kg，每6小时一次。
（3）控制液体入量保持在最低需要量，每天按1000ml/M体表面积计算.应用1/3-1/5张含钠液体。
（4）控制惊厥具体用药见癫痫持续状态
（5）注意呼吸管理，迅速纠正低氧血症及高碳酸血症,使PaCO2保持在3.3-4kPa(15-30mmHg)之间；PaCO2保持在13.3KPa（100mmHg）以上，可明显减低颅内压。为保持呼吸通畅，可行气管插管或气管切开术。
（6）低温治疗 当感染性疾患引起脑水肿伴有发热时，可应用冬眠药物合并物理降温，使体温迅速降至35－37摄氏度。可降低脑代谢，减少脑耗氧量，缩小脑容积，降低颅内压。 2、慢性颅内压增高
主要针对病因治疗。如颅缝过早闭合所致的颅压增高可行手术治疗；脑积水可来用脑脊液分流术；脑肿瘤时切除脑肿瘤。也可口服甘油或醋氮酰胺暂时缓解部分症状。
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2
1、脑电图 颅内高压时显示弥漫性对称高波幅慢节律.半球占位病变可出现限局性高波幅慢波灶。
八、瑞氏综合征
[概述]
瑞氏综合征（Reye syndrome）又称急性脑病合并内脏脂肪变性综合征。1963年由Reye首次报道。主要发生在婴幼儿时期。病变特点为脑水肿合并肝、肾、心脏等内脏脂肪变性。多数学者认为本病与病毒感染或其他因素诱发的线粒体损伤有关。以发热，呕吐，意识障碍及肝功损害等为主要症状。发病年龄最小为生后40小时，最大为28岁，而以4个月-5岁最为多见。 [病因]
尚不完全明确，可能与下列因素有关： 1、感染：病前可能为呼吸道或消化道感染。
2、药物：有较多证据认为病儿在病毒感染时服用水杨酸盐者，以后发生本病的可能性大。 3、毒素：黄曲霉素、有机磷与有机氧等杀虫剂、污垢剂等污染食物或与其接触后，可出现与本病相同症状。
4、遗传代谢病：一部分患儿有家族史。 [诊断要点] （一）临床表现
1、前驱期：90%均有前驱期，以病毒感染最为常见，其次为水痘，胃肠炎。有发热，吐泻。而后稳定3－7天，转入脑病期。
2、早期脑病期：突然高热，呕吐，头痛，嗜睡，继之惊厥，浅昏迷，囟门突出，呼吸深长，肝肿大，病理反射阳性。
3、晚期脑病期：严重的难以控制的惊厥，昏迷加深，四肢强直达去大脑状态，瞳孔极度扩大并固定，中枢性呼吸循环衰竭等脑干功能丧失表现。
4、恢复期：轻型于1－2天内清醒，1周内可痊愈。中型于1个月内逐渐恢复，可有轻度或无后遗症。重型常遗留严重后遗症。肝功能可完全恢复正常。 （二）实验室检查
1、肝功能：GPT、GOT LDH、CPK,超过三倍正常值以上。 2、血氨超过300ug／dL，2－3天后正常。
3、血糖下降，凝血酶原时间延长，总血脂及胆固醇减少，血清胆红素正常，血乳酸略增高。 4、脑脊液压力增高，除个别外常规生化正常。 [辅助检查]
脑电图呈弥漫性脑病改变、背景波呈广泛高幅慢活动，有的有痫样放电（棘波）。 [诊断标准]
1、根据小儿病有前驱病毒感染和以后急性进行性脑症状，应考虑本病的可能。
2、根据生化代谢的特点如早期血氨高、血糖低、凝血酶原时间延长、血清转氨酶升高、血胆红素不高等方面来支持本病的诊断。 [鉴别诊断]
1、病毒性脑膜炎 除有一般脑膜炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0—数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。 2、与病毒性肝炎的脑症状主要区别是后者有黄疸和持续性肝功能损害。 3、此外尚须与Leigh病及脑型婴儿脚气病相鉴别。 [治疗原则]
1、控制高颅压 机械呼吸、过度通气，脱水剂，激素等。 2、维持正常血压，降温，冰帽，保肝等治疗。
3、控制惊厥可选用丙戊酸钠，苯巴比妥，氯硝西泮等快速负荷治疗，以后维持量口服。
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4、纠正低血糖可用10-15％葡萄糖匀速静脉点滴。 5、禁用水杨酸类制剂。 6、存活者进行综合康复治疗。 [预后]
瑞氏综合征的预后与病情轻重、进展速度以及治疗早晚有关。小婴儿预后较差。凡有早期昏迷、去大脑强直、反复惊厥、血氨在176μmol/L以上、高血钾、空腹血糖在2.2mmol/L以下者，预后不良。病死率约10%-40%。存活者中可有智力低下，癫痫、瘫痪、语言障碍或行为异常。
九、热性惊厥
[概述]
热性惊厥（febrile convulsion）是婴幼儿最常见的惊厥性疾病。多数病儿为良性经过，没有后遗症。定义为发生在婴幼儿的伴有发热的惊厥发作，并应除外中枢神经系统感染及曾有无热惊厥病史者。 [病因]
热性惊厥的发病原因尚不完全清楚，有待进一步研究，在已知的发病条件中，年龄、发热、感染及遗传等因素是重要的。
1、年龄 热性惊厥有明显的年龄依赖性，在脑发育极不成熟的新生儿期及脑发育接近完善的年龄期都罕见热性惊厥。
2、发热 热性惊厥的前提是先有发热，后有惊厥。体温的高度和体温上升的速度对惊厥的发生都有影响。
3、感染 感染对于热性惊厥的发生所起的作用是非特异性的，因为引起惊厥的不是感染本身而是感染所致的高热。
4、遗传 有人推测，热性惊厥与癫痫可能有共同的遗传因素。但多数作者认为，热性惊厥和癫痫的遗传因素既有联系，又有区别。 [分类]
根据起病年龄、惊厥的严重程度、神经系统体征等将热性惊厥分为以下二型。 1、单纯性热性惊厥。 2、复杂性热性惊厥。 [诊断要点] （一）临床表现
热性惊厥多在发热初期体温骤升时，突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴意识丧失。一次热程中发作一次者居多，发作后恢复较快，神经系统检查多正常。
1、惊厥的发作形式 大多数热性惊厥是全身性发作，表现为不典型的“大发作”。
2、惊厥的持续时间 多数热性惊厥发作时间短暂，但有些病儿在首次发病即出现惊厥持续状态。 3、一次热程中的惊厥次数 文献记载，在同一次高热的过程中一般只发作一次，约占70%-75%，约有1/4的病例可有数次发作。
4、惊厥后的表现 多数病人惊厥后短时间内清醒，无神经系统体征。在单侧性或局限性惊厥者中，有的可出现Todd’s麻痹，一般持续数小时或数日后恢复，但个别病儿可成为永久性改变。 （二）实验室检查 1、脑脊液 一般正常。
2、血液生化检查，细菌或病毒学检查和血、尿、便常规检查，可以确定发热疾病的性质。 （三）辅助检查
若疑为先天性脑发育异常、脑出血、脑寄生虫病、某些遗传性疾病如结节性硬化症、甲状旁腺功能低下等，作脑CT或MRI检查对诊断有意义。
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[诊断标准]
1、单纯性热性惊厥的诊断标准 （1）最低标准
①首次发病年龄4个月至3岁，最后复发年龄不超过6-7岁 ②发热在38.5℃以上，先发热后惊厥，惊厥多发生在发热24小时内
③惊厥呈全身性抽搐，伴有意识丧失，持续数分钟以内（一般15分钟内），发作后很快清醒，一次高热过程中，只出现一次惊厥 ④无中枢神经系统感染及其他脑损伤 ⑤可伴随有呼吸、消化系统等急性感染 （2）辅助标准
①惊厥发作2周后脑电图正常 ②脑脊液常规检查正常 ③体格和智力发育正常 ④有遗传倾向
2、复杂性热性惊厥诊断标准
（1）首次发病年龄可在6个月前或6岁以后； （2）发热程度＜38.5℃；
（3）惊厥持续时间可达15－30min以上，一次发热过程中惊厥反复发作； （4）惊厥呈明显局限性；
（5）惊厥发作后有暂时性麻痹等神经系统异常；
（6）热退2周后脑电图有异常（如有慢波等非特异性异常） 3、热性惊厥持续状态的诊断标准
符合上述热性惊厥诊断标准（第1—（1）－③项除外），且有反复或连续惊厥，持续30分钟以上，在此期间意识不恢复。
4、热性惊厥转变为癫痫的危险因素
（1）热性惊厥反复发作，一年内发作5次以上； （2）惊厥持续状态； （3）热性惊厥后转为无热惊厥 （4）以局灶性发作为主 （5）有神经系统异常体征
（6）热性惊厥发作2周以后，EEG有特异性癫痫波形 （7）首发年龄＜6月，＞5岁者 ［鉴别诊断］
1、中枢神经系统感染伴惊厥。
2、中枢神经其他疾病（颅脑外伤、颅内出血、占位、脑水肿、癫痫）伴发热惊厥者；
3、严重的全身性生化、代谢紊乱，如缺氧、水电解质紊乱、内分泌紊乱、低血糖、低血钙、低血镁、维生素B6依赖症等惊厥；
4、明显的遗传疾病、先天缺陷或神经皮肤综合征（如结节性硬化）、先天性代谢异常（氨基酸、有机酸）和神经节苷脂病等时的惊厥； 5、既往有无热惊厥史， 6、新生儿期惊厥，应进一步详查病因 [治疗原则] 1、维持生命功能 2、控制惊厥发作
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（1）首选地西泮：0.3－0.5mg／kg，静脉缓慢注射，每分钟lmg，年长儿一次不超过5mg,必要时20分钟后可再重复应用一次。
（2）氯硝西泮：作用迅速，是一种广泛治疗惊厥持续状态的药物；小儿每次0.02-0.06mg／kg，最大一次量为lmg，本药对心脏及呼吸抑制作用较安定强，用时需注意。 （3） 10％水合氯醛0.5ml/kg灌肠，一次不超过10m1。
（4）苯巴比妥钠：频繁惊厥发作时可肌肉注射负荷量15mg／kg，第一次取负荷量一半8mg／kg肌注，余量分1－2次间隔2～ 4小时肌注。24小时后给维持量,3-5mg／kg.
（5）惊厥持续状态处理：硫喷妥钠10-20mg／kg（最大不超过300mg），配成2.5%溶液，先按5mg／kg缓慢静注，止惊即不再推。必要时在呼吸机辅助呼吸条件下应用. （6）惊厥持续状态后处理注意对脑水肿、酸中毒、低血糖等并发症进行处理 3、解除高热 4、治疗原发病 5、预防复发
6、长期使用抗癫痫药的指征 有转变为癫痫的高危因素者
药物选择及治疗时间、用药过程中的注意事项见癫痫诊疗常规。 [预防]
预防主要包括两个方面：第一是患过热性惊厥的患儿，注意锻炼身体，提高健康水平，预防感染，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低热性惊厥的复发率有重要意义。第二是间歇或长期服用抗惊厥药预防热性惊厥复发。
十、面神经炎（facial neuritis）
[概述]
面神经炎（facial neuritis）又称Bell麻痹，系指急性起病，非对称性面神经受累导致病变侧面肌完全或不完全麻痹和闭目不全。 [病因]
面神经炎在脑神经疾患中较为多见，早期病理变化主要为面神经水肿、髓鞘及轴突有不同程度的变性，认为与病毒感染有关。近年来也有认为可能是一种免疫反应。 [诊断要点] （一）临床表现
可见于任何年龄。多为单侧，双侧者甚少。发病与季节无关，通常急性起病,一侧面部表情肌突然瘫痪。有的患者病前1－3天患侧外耳道耳后乳突区疼痛。检查可见同侧额纹消失，不能皱眉，因眼轮匝肌瘫痪，眼裂增大，作闭眼动作时，眼睑不能闭合或闭合不全,而眼球则向外上方转动并露出白色巩膜，称Bell现象。病侧鼻唇沟变浅，示齿时口角被牵向健侧.鼓腮时病侧口角漏气。由于颊肌瘫痪，食物常滞留于齿颊之间。同时还可出现味觉障碍。 [诊断标准]
根据起病形式和临床特点，诊断多无困难。 [鉴别诊断] 1、中枢性面瘫：
系由于对侧皮质脑干束受损所致，仅表现为病变对侧下组面肌瘫痪。 2、与其他原因引起的周围性面瘫相鉴别：
（1）急性感染性多发性神经根神经炎：可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离现象等。
（2）桥脑损害：桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如
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外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓丘系等的损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪）。见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。
（3）小脑桥脑角损害：多同时损害三叉神经、位听神经、同侧小脑及延髓，故除周围性面瘫外，还可有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”，多见于该部肿瘤、炎症等。
（4）面神经管邻近的结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应的病史及临床症状。
（5）茎乳孔以外的病变：见于腮腺炎、腮腺肿瘤、颌颈部及腮腺区手术等。除仅有周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。 ［治疗原则］
1、一般治疗：早期以改善局部血液循环，消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。
2、神经营养代谢药物的应用：维生素B150-100mg，维生素B12100μg，胞二磷胆碱250mg，口服1次／日，神经生长因子等营养神经药物。 3、抗病毒药物：更昔洛韦、阿昔洛韦等。 4、理疗：恢复期应用 5、针刺治疗：恢复期应用
6、恢复期除上述治疗外，可口服vitBl、vitB6各10－20mg，3次／d；地巴唑 10—20mg，3次／d。亦可用加兰他敏2.5－5mg，肌注，1次／d，以促进神经机能恢复。 ［预后及预防］
一般预后良好，通常于起病1～2周后开始恢复，2～3月内痊愈。约85%病例可完全恢复，不留后遗症。但6个月以上未见恢复者则预后较差，有的可遗有面肌痉挛或面肌抽搐。肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度，有相当价值，可在起病两周后进行检查。
增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口窗隙久坐或睡眠，以防发病或复发。
十一、抽动-秽语综合征
[概述]
抽动-秽语综合征又称多发性抽动症，是一种以运动、言语异常和局部肌肉抽动为特点的综合征或行为障碍。 [病因]
1、病因还不很清楚，遗传因素在本病发病中起重要作用。 2、目前普遍认为遗传因素和环境因素共同起作用，导致本病。 [诊断要点] （一）临床表现
1、肌肉抽动呈复发性、不自主、重复、快速、无目的动作。常从面部开始，渐增多或变化。可涉及四肢及躯干多组肌肉。症状呈不同组合交替出现。患者可短时自控，于紧张、兴奋、挫折时加重，分散注意力或睡眠后消失或减轻。
2、秽语此为各种形式的发声，由哼啊出声、至狂叫，怪调发音，有时类似粗鲁的秽语。 3、多数病例可缓解，少数可持续至成年。
4、部分患者伴有注意力障碍、学习困难、睡眠障碍、纪律问题、品德问题,焦虑、抑郁性格等行为异常。 （二）实验室检查
血沉和抗链球菌溶血素“O”测定效价正常。
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（三）辅助检查
1、脑电图多数正常或背景波非特异性轻度异常。没有与抽动同步出现的发作性电活动。 2、影像学检查头颅CT及MRI多数正常或有孤立的不重要的或与本病无关的结构改变。SPECT可有限局性血流灌注减少。 [诊断标准]
据患儿典型的临床表现诊断 [治疗原则] 1、心理行为治疗。 2、药物治疗
（1）硫必利 每次50mg;每日3次，渐增至300mg／d。
（2）氟哌啶醇 一般由每次0.25mg开始，每日2次，可渐增加至2～4mg／d，注意个体耐受性及锥体外系反应或其他药物副作用。可以和安坦合用以减轻氟哌啶醇的副作用，用量与氟哌啶醇等同。
（3）硝西潘 0.2～O.3mg／Kg·d，必要时与上药配合使用。 （4）其他如肌苷片、健脑合剂、可乐宁等亦可酌情选用。 （5）中药：静灵口服液。 [预后]
该障碍为一种慢性神经精神障碍，需较长时间服药治疗。大部分患儿到少年后期症状好转，也有部分患儿症状持续到成年，甚至终生。
十二、癫 痫
[概述]
癫痫（epilepsy）是慢性的、反复出现的发作性疾病，是多种原因引起的脑功能障碍的征候，是脑的神经元群反复性过度放电的结果。根据脑内异常放电和传导范围的不同，其临床表现也不同，包括运动、感觉、意识、自主神经、精神等多方面的功能障碍。 [病因]
癫痫的病因可分为特发性、症状性和隐原性三类。
1、特发性癫痫 指除可能与遗传性癫痫易感有关外，无其他病因可寻。癫痫与遗传有密切关系。 2、症状性癫痫 由已知的脑病变引起，包括脑的器质性、结构性病变，或生化代谢紊乱等原因。 3、隐源性癫痫 指根据当前的知识和技术不能找到结构或生化方面的原因，但疑为症状性者。 ［诊断要点］ （一）临床表现
癫痫的发作均有突然性、暂时性、反复性三个特点，至少发作二次以上。首先诊断是否为癫痫，再根据以下的分类，做发作形式分类或癫痫综合征分类。 1、部分性（限局性、局灶性）发作 （1）简单部分性发作
运动性发作；感觉性发作；植物神经性发作；精神症状性发作
（2）复杂部分性发作除部分发作外还有意识障碍、精神情感障碍及自动症。 （3）部分性发作演变为全身性发作 2、全身性（广泛性、弥漫性）发作
失神发作；肌阵挛性发作；阵挛性发作；强直性发作；强直-阵挛性发作；失张力性发作。 3、癫痫综合征
良性家族性新生儿惊厥；良性新生儿惊厥；大田原综合征（早期婴儿型癫痫性脑病伴爆发抑制）；早期婴儿肌阵挛脑病；婴儿痉挛症；婴儿良性肌阵挛癫痫；婴儿重症肌阵挛癫痫；Lennox－Gastaus
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综合征；肌阵挛站立不能发作癫痫；具有中央一颞区棘波的小儿良性癫痫；具有枕区放电的小儿癫痫；获得性失语性癫瘸（Landau－Kleffner综合征）；小儿失神癫痫；少年失神癫痫；少年肌阵挛癫痫；觉醒时全身强直一阵挛性发作。 4、其他分类不明的各种发作 （二）实验室检查
1、脑脊液检查 除常规、生化、细菌学检查外，必要时做支原体、弓形虫、囊虫病等病因检查。 2、生化检查 结合临床选择电解质、血糖、血渗透压、血气分析、血胆红素、血乳酸、血氨基酸、T3、T4、TSH、肝肾功能、血药物毒物检查等。 （三）辅助检查
1、脑电图 有肯定的痫性放电异常加上临床发作过程，可确诊癫痫。除做觉醒脑电图及各种诱发实验外，还可采用自然睡眠脑电图、剥夺睡眠脑电图、24小时遥测脑电图、视频无笔脑电图描记等方法，必要时多次复查提高阳性率。但仍有40%－50％的癫痫患者在发作期间记录不到癫痫样波。
2、影像学检查 包括头颅CT、MRI、SPECT、PET等。
3、神经功能检查 包括发育商、智商测定，心理行为量表分析，听觉、视觉诱发电位测试等。 [诊断标准]
诊断的依据是详细病史、体检和神经系统检查，明确病儿是否为癫痫性发作，是哪一种类型的癫痫发作，发作的病因或诱因是什么，属于哪一种癫痫综合征。 [鉴别诊断]
1、屏气发作 婴幼儿期发病，常以恐惧、疼痛、发怒或要求未得到满足为诱因。开始为强烈情感爆发，大声啼哭、旋即呼吸突然停止于呼气相并出现青紫。严重者有暂短的意识障碍，全身强直或肌肉抽动。约1-3分钟恢复，脑电图正常。
2、晕厥 是暂时性脑血流灌注不足和缺氧引起的一过性意识障碍。发作期脑电图正常或有非特异性慢波。
3、癔病性发作 与精神因素有关。无神经系统阳性体征，脑电图正常。有明显的情绪影响，暗示疗法可中止发作。
4、习惯性阴部摩擦 婴幼儿有时摩擦自己的外生殖器，或两腿强直内收、交互移擦，引起面红、凝视、出汗等现象。整个过程无意识障碍，脑电图正常，可随意终止。
5、睡眠肌阵挛 从新生儿、小婴儿直至儿童期和成年人均可发生，但不影响睡眠，发作期及发作间期脑电图正常。
6、低血糖发作 多发生于清晨空腹时。严重者有意识障碍及肌肉抽搐，血糖低可鉴别。 ［治疗原则］
癫痫的治疗是综合性的，包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗是指病因治疗、免疫治疗、心理治疗、饮食治疗、中医中药治疗及手术等。药物治疗是目前的主要治疗。 1、药物治疗原则
（1）尽早治疗；（2）根据发作类型选药；（3）提倡单药治疔；（4）药物剂量个体化；（5）根据半衰期确立给药间隔，简化服药次数；（6）规律服药，疗程要长；（7）换药或加药时要有过渡期，合并用药注意相互反应；（8）停药要慢，发作完全控制3－5年后逐渐减量至停（停药期1－2年）；（9）定期随诊，建好病历，给予心理咨询；（10）若停药后复发，则需继原方案重新治疗。 2、常用抗癫痫药物的维持剂量
（1）苯巴比妥 2－5mg／kg·d （2）卡马西平15－30mg／kg·d （3）丙戊酸钠 15－40 mg／kg·d （4）托吡酯3-5mg／kg·d （5）硝西潘0.3－O.5mg／kg·d （6）氯硝西潘0.03－0.15 mg／kg·d 3、常用抗癫痫药物有效血浓度
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按规律服药5个半衰期后，测血药浓度： （1）苯巴比妥 10－30μg／ml （2）卡马西平 4－8μg／ml （3）丙戊酸钠 50－100μg／ml ˉ 4、定期查肝功能、药物浓度、脑电图等。 [预后]
小儿癫痫的预后取决于以下因素：
1、特发性癫痫和由遗传决定的癫痫预后较好。 2、反复的癫痫持续状态预后差。 3、婴儿期起病的癫痫预后也较差。 4、频繁发作病程较长，发作越不易控制； [预防]
1、注意围产期保健。
2、对婴幼儿时期的热性惊厥应足够重视。 3、积极预防小儿神经系统的各种疾病。 4、预防生化代谢紊乱。 5、加强遗传咨询。
十三、惊厥持续状态
[概述]
惊厥持续状态（status epilepicus,SE）是指一次惊厥持续20分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复。是神经系统常见急症之一，如不及时控制，可危及生命或造成持久性脑损害后遗症。 [治疗原则]
1、选择快速有力的抗惊厥药物，立即静脉注射给药。
（1）地西潘静脉注射0.3～0.5mg／kg（幼儿每次不超过5mg），亦可用“年龄＋1”简化法计算剂量，如2岁用3mg，4岁用5mg，幼儿一次不超过5mg，按lmg／min缓慢静脉注射，必要时15-20分钟后可重复2～3次，注意呼吸抑制等副作用。 （2）氯硝西泮每次0.02-0.06 mg／kg。
（3）苯巴比妥肌注时吸收较慢，8－10mg／kg次。
（4）丙戊酸钠注射剂＞2岁患儿使用，首剂15 mg／kg静脉推注,以后按每小时lmg／kg的速度静脉滴注，达到总量每日20～30 mg／kg。 2、维持生命功能，预防和控制并发症：
（1）保持呼吸道通畅，吸氧，作好人工呼吸和气管插管的准备； （2）开放静脉，取血做常规、生化、血气及其他检查； （3）维持血压，防止过高热；
（4）纠正低血糖、酸中毒及电解质紊乱，输液量不宜过多以防加重脑水肿； （5）惊厥时间长者，采取脱水疗法降低颅压。
3、病因治疗鉴别有无脑炎、脑膜炎、代谢病、颅内占位性病变等。
4、预防惊厥发作：惊厥完全控制后，根据临床诊断及时开始正规的抗癫痫药物治疗。 5、避免诱发因素：如精神紧张、情绪激动、过度劳累、睡眠剥夺、长时间玩游戏机。 6、气管插管：对上述药物无效者插管人工通气后， 给予肌松药。 7、详查病因以后对症处理。
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十四、痉挛性瘫痪
[概述]
痉挛性瘫痪是上运动神经元病变，即双侧锥体束病变。痉挛性瘫痪可有各种表现，可以由弛缓性瘫痪过渡到痉挛性，也可一开始就呈现痉挛性瘫痪。 [病因]
1、外伤 引起脊髓切断、脊柱脱臼、脊柱骨折。 2、脊髓压迫性病变
（1）脊柱病变 如脊柱结核、肿瘤。 （2）脊髓硬膜肥厚
(3)椎管内占位性病变如脊髓肿瘤、血肿。 3、血管病变 如脊髓前动脉症候群、脊髓出血。
4、变性性疾病 如脊髓空洞症、家族性痉挛性截瘫、肌萎缩侧索硬化症。 5、脑部病变 如脑膜瘤。 [诊断要点] （一）临床表现
1、步行时足尖着地，膝关节屈曲，呈痉挛步态，步行速度慢、肌力低、或下肢完全处于强直状态、不能活动，静止位时下肢呈伸直状或交叉状、有不同程度的马蹄内翻畸形。 2、腱反射亢进、出现病理反射和踝阵挛。
3、多伴有括约肌障碍，表现为紧迫性排尿、延迟性排尿甚至尿潴留。
4、感觉障碍如蚁走感、麻木感、刺痛、电击样疼痛，痛温觉障碍常见，触觉多没有或轻度障碍。（二）实验室检查 脑脊液检查 （三）辅助检查
1、影像学检查 头颅或／和脊髓CT、MRI，背柱X片。 2、四肢体感诱发电位 [治疗原则]
病因治疗及对症治疗
十五、遗传性痉挛性截瘫
[概述]
遗传性痉挛性截瘫是一种家族遗传变性病。表现为进行性痉挛性双下肢瘫。 ［病因］
本病约70％是常染色体显性遗传，有遗传异质性，其中一个位点在14q；少数为常染色体隐性遗传。病理主要见于脊髓，锥体束变性在颈髓以下明显，越往下越明显。髓鞘脱失、轴突圆柱消失、前角细胞变性，脊髓小脑束、后根神经节变性及星形细胞增生。 [分类]
1、根据遗传学分型
（1）隐性型：常染色体隐性遗传。 （2）显性型：常染色体显性遗传。 2、根据临床表现分型
（1）单纯型：以脊髓锥体束和脊髓小脑束症状为主。
（2）复杂型：还有其它症状重叠其上，伴有下肢痉挛性瘫痪的综合疾病。 ［诊断要点］ （一）临床表现
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学步迟缓、步态僵硬、足尖走路或双腿交叉。肌张力增高进行性加重、腱反射亢进、巴氏征阳性。逐渐出现共济失调和深感觉丧失。显性型起病年龄多在5－20岁之间，部分成人起病，进展较慢，症状较轻，起病约10年后自然停止。表现为轻度痉挛步态、腱反射亢进、轻度共济失调，少数病人不能走路，上肢不受累。隐性型多在10岁以下起病，进展快、症状重，婴儿起病者出现痉挛性截瘫和感觉性神经病和共济失调，发育落后、下肢腱反射亢进及踝阵挛、关节挛缩。 （二）辅助检查
1、诱发电位：肢体感觉诱发电位减低或消失。 2、影像学检查：CT、MRI。 3、肌电图： ［诊断标准］
诊断根据家族史、双下肢锥体束症状、病情进展较慢等特点考虑本病。 ［鉴别诊断］
1、脑性瘫痪：本病为非进行性。
2、脊髓肿瘤：有感觉异常和括约肌障碍，MRI可助诊断。 3、脊髓空洞症：影像学检查以助诊断。 4、遗传性运动感觉神经病 ［治疗原则］
无特殊疗法,可对症处理改善下肢肌无力和痉挛状态。 1、理疗 2、肌肉松弛药物
十六、脑性瘫痪
[概述]
脑性瘫痪（cerebral palsy）是一个综合征，是出生前到生后1个月内发育时期各种原因所致的非进行性脑损伤。临床表现是以中枢性运动障碍及姿势异常为特点。可伴有智力障碍、癫痫、行为异常、感知觉障碍等其他异常。但它不包括中枢神经系统退行性病变引起的运动障碍及姿势异常。 [病因]
1、出生前因素：母亲妊娠期各种异常情况均可视为脑性瘫痪的危险因素。 2、出生时的危险因素：包括缺氧窒息及机械损伤。
3、新生儿期的各种因素中，早产和低出生体重是引起脑性瘫痪的重要原因。 4、胆红素脑病也是造成脑性瘫痪重要原因。 5、各种中枢神经系统感染。 ［诊断要点］ (一)临床表现
1、神经系统非进行性损害多见于早产儿、低体重儿、颅内出血、胆红素脑病或产伤。
2、中枢性运动障碍可分为痉挛型、手足徐动型、强直型、共济失调型、震颤型、肌张力低下型、混合型等。可表现为四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、双重性偏瘫、三肢瘫、单瘫等。 3、正常运动发育落后，主动运动减少，不正常运动增加。 4、肌张力异常，姿势异常，反射异常。
5、可伴有智力低下、癫痫、语言障碍、视听障碍、学习困难或行为问题等。 （二）辅助检查
1、头颅CT，了解脑的形态结构，一般为脑萎缩，脑室扩大及密度减低的病灶，亦可有脑积水、钙化灶、畸形等表现。
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2、头颅MRI，较CT更敏感准确。对灰质异位症，胼胝体萎缩，脑白质病变，脑干损害显示更好。 3、脑电图，辅助诊断癫痫。
4、发育商、智商、儿童行为精神人格量表。
5、脑干视觉诱发电位、体感诱发电位、眼底及视力检查等，诊断合并症。 6、相应的生化学检查及尿有机酸的测查。 [诊断标准]
脑性瘫痪的诊断主要依靠病史及体格检查。CT、MRI、诱发电位及脑电图不能起主要作用，CT及MRI可以了解颅脑结构有无异常。 ［鉴别诊断］
其它各种病因导致的神经系统伤残性疾病（遗传代谢病、退性性病变等） ［治疗原则］
1、早期发现，早期诊断，早期干预治疗。根据分型、病情、年龄，分别采用神经代谢活化剂、扩血管药、钙离子拮抗剂、力奥来素等治疗。
2、功能训练包括感知、语言、认知、行为等综合训练。 3、控制惊厥发作。 4、物理学及康复治疗。
5、矫形器及外科手术如跟腱延长术、选择性脊神经后跟切断术、骨关节手术等。但术后仍需进行功能训练及康复治疗。
十七、脑白质营养不良
[概述]
脑白质营养不良（leukodystrophies）是指遗传因素所致的中枢神经系统白质髓鞘异常，多数是由遗传酶缺陷引起的脑白质广泛的脱髓鞘病变。例如：溶酶体病（异染性脑白质营养不良一M LD等），过氧化物体病（肾上腺脑白质营养不良一ALD），线粒体病，髓鞘蛋白编码基因缺陷（Pe1izaeus-Merzbacher病），氨基酸、有机酸病（PKU、丙酸血症等），以及其他不明原因的脑白质病（Alexander病等）。 [病因]
本病是一组病理名称，有不同的病因，多数是遗传性酶缺陷引起。 ［诊断要点］ （一）临床表现
1、逐步出现进行性的运动和智能损害，早期症状易被忽视，如步态异常、共济失凋、肌张力低下、情感淡漠、认知障碍、行为异常、学习或工作成绩下降等，症状逐渐加重，发病越早，病情进展速度越快。
2、本组疾病早期一般无癫痫发作，但在疾病进展中常有癫痫发作。 3、阳性家族史。 （二）实验室检查
特异性生化检查一线生化检查有脑脊液、皮质醇、ACTH实验，二线生化检查有血浆中极长链脂肪酸，尿中硫脂，白细胞溶酶等，三线生化检查为分子遗传学方法；一线形态学检查有外周淋巴细胞（或脑活体组织）中沉积物，二线形态学检查有皮肤、神经、肌肉或脑活体标本等。 （三）辅助检查 影像学检查头颅CT或MRI [诊断标准]
根据典型的临床表现CT及MRI和电生理检查、生化检查诊断。 [治疗原则]
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治疗困难，发生肾上腺皮质功能不全时，可用激素替代疗法。但此激素对于神经系统症状的进展无影响。其他治疗如用肉碱、安妥明、血浆透析、免疫抑制剂等，皆无效果。
十八、脱髓鞘疾病
[概述]
脱髓鞘疾病是一类病因不同、临床表现各异、但具有共同病理特征的疾病，其特征性的病理改变是神经纤维的髓鞘脱失而轴索和神经细胞相对甚少受累。根据临床、生化、病理解剖所见分为原发性脱髓鞘疾病，继发性脱髓鞘疾病以及家族遗传因素而导致的髓鞘形成异常。后者统称为脑白质营养不良。
[分类]
1、原发性脱髓鞘疾病（髓鞘破坏型） 是指髓鞘形成正常，发病后髓鞘破坏。以血管周围炎性细胞浸润为其病理特点，属于自身免疫性疾病，多数在病毒感染后发病，如急性播散性脑脊髓炎、视神经脊髓炎、多发性硬化。
2、继发性脱髓鞘疾病，发生于感染、缺血、缺氧、营养缺乏等因素后。 3、髓鞘形成障碍（脑白质营养不良） ［诊断要点］
（—）临床表现 根据各疾病不同临床表现各异。 （二）辅助检查
1、影像学检查 头颅CT示脑白质低密度灶，MRI最敏感，可见脑白质长T2信号。
2、脑脊液 细胞可正常或轻度增高，主要是淋巴细胞，蛋白正常或轻度增高，糖及氯化物正常，寡克隆抗体（OB）可阳性，可有鞘磷脂蛋白（MBP）。
3、视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位异常。 4、脑电图 多有弥漫性慢波活动，但非特异性。 [治疗]
1.一般治疗 卧床休息，合并感染者应用抗生素，维生素B族营养神经，恢复期重视肢体功能训练及康复治疗。
2.激素治疗 甲基强的松龙冲击，20mg／kg·d用药3天，后改用口服强的松，剂量为1.5～2mg／kg·d，15天后减至lmg／kg·d，4～6周后渐减至0.5mg／kg·d，。 3.免疫调节剂 IVIG，400 mg／kg·d，连用5天。
十九、智力低下
[概述]
智力低下（mental retardation）是指儿童在发育阶段由各种原因引起的精神发育障碍，其智商（IQ）低于正常人群均值2个标准差；适应行为达不到所要求的标淮，常伴有学习困难。 [病因]
1、出生前因素：包括遗传性疾病，宫内发育迟缓、早产儿、多发畸形、宫内感染等； 2、围产期因素：包括产时窒息、颅内出血、产伤等；
3、出生后因素：包括感染、脑病、惊厥后脑损伤、营养不良、脑外伤等。 ［诊断要点］ （一）临床表现
1、症状：出生1-3个月内异常安静,少哭或多动、多哭，或4个月时对母亲尚无反应，6个月尚不会笑，12个月还不会坐，18个月还不会爬和走路。行为、动作、语言明显落后于正常同龄儿。 2、体征大部分患儿无特殊特征，有时可见到以下阳性体征： （1）头颅外形 头外形异常、小头、巨头或脑积水。
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（2）面容 鼻梁扁平，眼距宽，双眼外眦上吊，舌常伸出口腔外或面容粗鲁、舌大或耳位低。 （3）头发 黑而多，如粘多糖贮积症。头发黄，可见苯丙酮尿症。 （4）眼 有白内障者可为同型胱氨酸尿症，视力障碍者可能为黑朦性痴呆。 （二）实验室检查
1、尿或血筛查 确定遗传代谢病。
2、染色体分析 以确定是何种染色体综合征。 3、甲状腺功能检查 有助确诊克汀病。 （三）辅助检查
1、Ⅹ线及脑影像学检查 颅骨摄片适用于头颅畸形、颅压增高等。腕骨摄片有助了解骨龄情况。脑影像学（脑CT和／或MRI）进一步了解脑病变性质，程度等，有助病因探讨。 2、智商测定测出智龄后将智力年龄／实际年龄×100即得智商。其值80－100为正常智力；70－80为临界智力；50－70为愚鲁；25－50为痴愚；25以下为白痴。也可按轻、中、重分度，轻度智力低下50－69，中度35－49，重度20－34，极重度〈20。一般认为轻度智力低下是可教育的，而中度智力低下是可训练的，重度和极重度终生需要监护。 [诊断标准]
应进行全面的医学检查。包括病史，体格和神经精神检查，以及必要的辅助检查以诊断。 [治疗原则]
1、强调某些遗传病的产前诊断，必要时可终止妊娠。
2、早期诊断与治疗，如苯丙酮尿症，有机酸血症、半乳糖血症及克汀病等。 3、给予患儿特殊教养需依赖于家庭或社会福利机构，加强训练，使其达到生活自理。 4、症状治疗包括纠正视听障碍及癫痫的治疗等。
二十、重症肌无力
[概述]
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）主要累及神经肌肉交接处突触后膜上乙酰胆碱受体，由抗乙酰胆碱受体抗体介导，具有细胞免疫依赖性，有补体参与的自身免疫性疾病，估计发病率为50／10万，其中儿童占11％－20%。 [病因]
重症肌无力的本质是自身免疫应答反应，乙酰胆碱受体抗体通过不同机制最终使有功能的乙酰胆碱受体数目减少；神经肌肉传递发生障碍，从而导致相应的肌群肌肉易疲劳性及临床上的肌无力，其免疫学异常的病因迄今尚无定论。多数认为与胸腺的慢性病毒感染有关。 [诊断要点] （—）临床表现
1、新生儿暂时性重症肌无力 仅见于母亲患重症肌无力的新生儿。生后几小时～1日即有症状。表现全身肌无力，吸吮困难，上睑下垂，不经治疗可在数小时或数日内死亡。如果度过危险期，—般可在2～4周内恢复。生后若及时测血抗乙酰胆碱受体水平，常有暂时性升高。
2、新生儿持续性重症肌无力 亦称新生儿先天性重症肌无力。发病年龄在生后-1岁以内。可有家族史。临床表现为上睑下垂和眼外肌受累，症状可持续终身，血中抗乙酰胆碱受体水平正常。3、儿童重症肌无力 是小儿常见的一种类型。10岁以下儿童多见，发病年龄高峰在生后1-2岁，女性发病多于男性。绝大多数患者首发症状为眼睑下垂，可由一侧至双侧，伴其他眼外肌麻痹，如斜视、复视，斜颈。少数病例则为球型或全身型。前者有咀嚼、吞咽、发声、语言障碍；后者表现四肢和躯干的无力，重症者因呼吸肌麻痹导致急性呼吸衰竭出现肌无力危象。 （二）辅助检查
1、低频重复电刺激（RNS）检测需检测面、腋、尺或正中神经。刺激频率为1、3、5Hz，持续时
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间3秒。RNS阳性者有助诊断。 2、胸部X线或CT检查胸腺。 [诊断标准]
临床表现支持本病时，行腾喜龙或新斯的明药物试验可有助于诊断。
新斯的明按每次0.03-0.04mg／kg肌肉注射。对比注射前后眼裂的大小和眼球各向运动的情况，如果注射10－45分钟内症状较注射前显著好转，可判断阳性，有助诊断。 [鉴别诊断]
1、脑干型：和线粒体脑肌病及脑干病变（炎症、胂瘤）鉴别； 2、全身型：格林巴利综合征及其亚型（Fisher综合征）鉴别； 3、其他：如急性多发性肌炎、肉毒杆菌食物中毒等。 ［治疗原则］
1、胆碱酯酶抑制剂 适用于除胆碱能危象以外的所有重症肌无力的患儿，仅能使症状得到暂时改善，长期用会出现耐药现象。溴吡斯的明婴幼儿5～10mg，年长儿每次20-30mg，最大每次不超过60mg.每日三次或每6小时1次。
2、肾上腺皮质激素 泼尼松1mg／kg·d，分次口服，症状缓解稳定后再减量改至一次晨起口服。注意药物副作用及早期症状一过性加重。
3、静脉注人丙种球蛋白（IVCV），剂量400mg/kg·d，5日为一疗程。 4、合并症的治疗。 5、肌无力危象抢救
（l）不论何种原因的危象，必要时均须气管插管，使用人工机械通气。
（2）肌无力危象时应快速应用抗胆碱酯酶药物肌肉注射以缓解症状。随后可应用静脉肾上腺皮质激素治疗。
6、胸腺切除术 近年趋向于下列病人可进行手术治疗，常用于成人患者。 （1）全身型重症肌无力，病程在1年以内。手术后缓解率高。 （2）胸腺肿瘤或胸腺增生者。 （3）眼肌型难治病例。
二十一、进行性肌营养不良
[概述]
进行性肌营养不良（prgressive muscular dystrophy）是一组遗传性骨骼肌进行性无力和萎缩，最终完全丧失运动功能。根据遗传方式、起病年龄、受累肌群、病情进展和预后等因素，可将本病分为假性肥大型、肢带型、面肩肱型。其中假肥大型肌营养不良又分为杜氏和贝氏型。 [病因]
本病遗传方式不一，杜氏型肌营养不良是男性中最常见的X连锁致死性遗传病之一，临床上较轻型的贝氏型肌营养不良为其等位基因型。三分之一的新生男婴患者是由于基因新生突变所引起。 ［诊断要点］
（一）临床表现 现以假肥大型为重点简述如下：
假肥大型肌营养不良是儿童中最多见的性连锁隐性遗传肌病。男性发病，女性携带病态基因。本病分为以下两型。此两型的致病基因定位于X染色体短臂2区1带。
1、杜氏型 幼儿期即可见运动发育落后，不会跑跳，上楼困难。5—8岁后症状明显，腓肠肌肥大变硬，下肢近端无力最早出现，鸭步，行走无力易跌到。下蹲后站立困难呈典型的Gowers征阳性。上肢症状出现较晚，穿衣抬臂困难，有翼状肩胛征。症状缓慢加重可影响全身骨骼肌，至呼吸肌、面肌、咽喉肌。15岁左右卧床不起，肌肉萎缩并发关节畸形。70％患者心电图异常。部分患儿心电图异常。部分患儿智力低下。早期反射存在晚期消失，感觉正常。最终死于心力衰竭或肺部感
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染。很少能存活至20岁以上。
2、贝氏型 本型临床表现与杜氏同，但较轻。起病多在8岁以后，一般5－15岁，病情进展缓慢。首发症状以双下肢对称性肌无力为主，腓肠肌呈现假性肥大，智力一般正常，心肌可受累。至青年期多需乘坐轮椅；约半数患者可存活至40岁左右，但有严重的运动障碍。 （二）实验室检查
生化检查 血清中肌酸磷酸肌酶（CPK）在病程早期即可升高，可高达正常的10—15倍，故有助于早期诊断。病程晚期，CPK逐渐降低，甚至正常。乳酸脱氨酶、GOT、GPT也可有增高； （三）辅助检查
1、肌电图检查 典型的肌原性受损表现；
2、心电图检查 多数患儿在晚期可见心电图异常，P－R间期延长、传导阻滞、ST段下降或T波低平，均提示心肌传导障碍及心肌病；
3、肌活检 主要为肌纤维肿胀、细胞核增大及数目增多、肌纤维相继有透明变性、萎缩或消失以至肌纤维减少，大小不等。肌纤维之间有脂肪沉积和结缔组织增生； 4、基因学检查 外显子缺失。 [诊断标准]
临床诊断须注意下列数点：
1、病肌先累及四肢近端肌群，两侧对称； 2、有假性肌肥大；
3、皮肤知觉正常，腱反射不亢进，无肌纤维性颤动； 4、病情持续进行，但甚缓慢； 5、家族中有相同患者；
6、肌电图可用以区别肌肉疾患和神经疾患，但不能鉴别本病的不同型别。
7、进行血清酶检查、肌电图检查、肌肉活体组织检查、胸部X线、心电图、超声心动可进一明确诊断。 [鉴别诊断]
1、少年型脊肌萎缩症 2、多发性肌炎 3、重症肌无力 4、线粒体肌病 5、腓肠肌萎缩症 ［治疗原则］
目前尚无特效疗法，需加强护理。患儿尚能走动时，应设法使其进行适当的肌肉活动，增加运动功能维持肌肉营养，并防止挛缩，保持独立生活的能力。如果已不能起立行走而只能取坐位时，需用轮椅或脊柱支架，以防止发生脊柱后侧凸畸形。肌营养不良患者晚期如果并发心脏病，可给予地高辛治疗。此外，有人报道维生素E，配合针灸、按摩等，对部分患儿可暂时减轻症状。本病基因治疗在实验阶段。 ［预防］
患儿如有姐妹，作为携带者的可能约50％。如果有近端肢体无力，甚至腓肠肌假性肥大，均有助诊断，并结合肌电图和肌活检进行分析。现在已经可用DNA分析行产前诊断。
二十二、脊髓性肌萎缩
[概述]
脊髓性肌萎缩（spinal muscular atrophy, SMA）是常染色体隐性遗传病。本病分为婴儿型、中间型及少年型。本病三型的基因位于5q12－13。病理改变是脊髓前角细胞和脑干运动核变性（尤以舌下神经核明显）。三型共同的临床特征为进行性、对称性、肢体近端为主广泛驰缓性麻痹与肌
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萎缩。智力正常。 [病因]
近5年来脊髓性肌萎缩症基因研究发展迅速，现已肯定SMA发病与SMN基因有关，SMA基因缺失或突变可致SMA。应用PCR-SSCP或酶切法作SMN基因缺失检测，联合家系连锁分析，可作SMA基因诊断及产前诊断。 ［诊断要点］ （一）临床表现
1、婴儿型又称Weding Hoffmann病。生后三月以内发病。少数宫内胎动减少，生后即对称性四肢无力，下肢重于上肢，近端较远端重，肌张力低，肌萎缩，腱反射消失。因肋间肌麻痹导致哭声咳嗽无力，可见代偿性腹式呼吸加强。某些患儿可有舌下神经受累，表现舌肌萎缩及震颤。多因反复呼吸道感染于一岁内死亡。智力正常。无感觉及括约肌的障碍。
2、中间型又称慢性婴儿型。多于生后3-15个月发病，进展缓慢。首先发现是双下肢对称无力，然后波及双上肢。大多能存活至青春期后，易发生骨关节挛缩和脊柱畸形。
3、少年型起病在2－7岁之间或更晚。首发症状是双下肢及骨盆带肌无力，上肢受累较晚。50％可见肌束震颤，直到晚期手功能仍良好。亦常有脊柱、大关节的挛缩畸形。大多无颅神经症状。可存活至成人期。 （二）实验室检查 血清CPK一般正常。 （三）辅助检查
1、肌电图及神经电生理 纤颤电位高达95％－100%。轻收缩时，运动单位电位时限延长，波幅升高，提示神经原受损。神经传导速度正常。
2、肌肉活检 显示横纹肌纤维萎缩粗细不等，肌核集中呈现锁链状，肌纤维松散、横纹不清，肌肉内神经纤维减少。 3、基因检测法 可助明确诊断 4、诱发电位：了解痪病严重程度 [诊断标准]
1、对称性进行性近端肢体和躯干肌无力，肌萎缩，不累及面肌及眼外肌，无反射亢进，感觉缺失及智力障碍。
2、家族史符合常染色体隐性遗传方式。 3、血清CPK正常。
4、肌电图提示神经元性受损。 5、肌活检符合前角细胞病变。
具备以上条件1-4或1、3、4、5均可确诊本病。 [鉴别诊断]
1、肌弛缓型脑性瘫痪 2、良性先天性肌张力低下 3、重症肌无力
4、先天性肌营养不良（福山型）
5、其他如线粒体肌病、先天性肌病及强直性肌营养不良等。 ［治疗原则］
l、对症支持治疗，功能锻炼防治畸形及关节挛缩，积极防治感染。 2、B族维生素营养治疗和中医扶正治疗。 [预防]
SMA产前诊断是随着SMA基因研究的深入而开展，国内已有报道采用孕妇绒毛，预测胎儿患病，
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进行产前诊断。
二十三、软骨发育不全
[概述]
软骨发育不全（achondroplasia, chondrodystrophic dwarfism）是侏儒中最多的一型，属于软骨化骨缺陷而膜化骨正常的一种发育异常。本病是原始基因原生质的缺陷。可能是由于显性基因突变所致。 [病因]
软骨的化骨障碍是由于原始基因原生质的缺陷。可能由于显性基因突变所致。母亲年龄越大，所生小儿的发病率越高。男性病人有50%按孟德尔遗传，甚至可隔六代相传。女性几乎不遗传。［诊断要点］ （—）临床表现
四肢短躯干仍属正常。给人的印象是“成人的躯干，小孩的四肢”。直立时手指触摸不到大粗隆，病儿的体高中点在胸骨下端。头增大，面部宽，前额突出，鼻梁扁平，上齿槽突起，下颌骨突出。出牙正常。胸廓长度虽正常，但扁平，肋缘外翻，脊柱胸腰段的后突加大，腹部前凸和臀部后突.手短而宽，中指较正常者短，因而与其他指等长，中指和其他四指分开，呈“V”型。
胫骨近端常有内翻畸形，致下肢弯曲。骨端增宽不规则，可影响关节活动。步态摇摆。肌肉发育超过正常，皮肤软、松弛，形成皮纹和皮下组织堆积。一般内分泌和性功能正常，智力正常。但因为形体异常，有自卑感，好激动。 （二）辅助检查
X线检查头颅、四肢长骨、关节骨、掌骨、指趾骨及椎骨等。 [诊断标准]
根据临床表现及X线检查可作出诊断。 [鉴别诊断]
婴幼儿期要与佝偻病、克汀病和其他骨的继发病鉴别。 [治疗]
本病无特殊治疗，股骨和胫骨的内翻畸形，经矫形手术可改进外形与步态。 [预后]
预后随病变的严重性而异，有些可于宫内或生后死亡，也可正常地存活。
二十四、成骨不全症
[概述]
成骨不全症（osteogenesis imperfecta）又称脆骨病。表现为全身结缔组织病。遗传学多属于常染色体显性，有些病例为常染色体隐性遗传。 [病因]
属于先天性类型的40000名新生儿中仅有1例，没有明显的种族关系，女性较多。遗传学多属常染色体显性。有些病例表现为常染色体隐性遗传。隔代遗传的病例亦有报道。 [诊断要点] （一）临床表现
1、先天性成骨不全 属严重型,出生时就有多发性骨折;产时可有产伤性骨折，肢体短。颅骨如膜性。此型患儿常因颅内出血而成死胎。
2、迟发型成骨不全 出生时正常。重症者在婴儿期可发生骨折；轻型发生骨折较晚，一般都在骨折后才就医。先天型和迟发型中的重症相同，常失正常体形，骨折后肢体弯曲，及脊柱侧弯后凸等。前额宽，额骨前突，颞骨向两侧突出，枕骨后凸，使头颅增大，左右径宽而前后径短，使面
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颅呈三角形。兰巩膜、骨质脆弱为本病的特点；患儿进行性耳聋和成牙不全。 （二）实验室检查 血清钙与磷检查均正常。 （三）辅助检查
X线检查颅骨、四肢长骨（包括关节），四肢长骨可见多处病理性骨折，和大量骨痂形成以及骨折后的畸形愈合，骨皮质变薄，松质骨密度减低，骨小梁稀疏或消失。先天型病例的长骨多粗短，迟发型则骨干多细长，干骺端增宽。少数病例长骨干骺端呈蜂窝状囊性变化。头颅增大，颅骨骨板变薄或骨化不佳，骨密度减低，囱门和颅缝闭合延迟，亦伴有许多缝间小骨。脊椎骨骨小梁稀少，骨密度减低，椎体压缩变扁或呈双凹状。 [诊断标准]
根据典型的临床表现及X线表现可诊断。 [鉴别诊断] 1、软骨发育不全； 2、磷酸酶减少症 3、骨质疏松和胱氨酸症 ［治疗原则］ 无特殊治疗。 [预后]
先天型胎儿发病不能成活或在婴儿期夭折。偶达青春期但都长期卧床。迟发型的预后各异，有逐渐好转的倾向。
二十五 白化病
[概述]
白化病（albinism）是一种先天性色素缺乏病，届于隐性遗传病，由于先天性酪氨酸生成不足和活性减少或缺乏所致，常见眼皮肤型白化病，共分10型，其患者的全身皮肤、毛发及脉络膜等处缺乏色素，因此皮肤和毛发全白或皮肤呈淡红色，俗称“白佬”，视力差。可有智力低下.患者或同时有其他先天性代谢病。无有效治疗，可对症处理。近年来胎儿镜可用于白化病的产前诊断。
二十六、范可尼综合症
[概述]
范可尼综合症（Fanconi syndrome）是一种先天代谢病，肾近球小管功能多发生障碍，重吸收不能，出现骨骼变化，骨龄减低和生长缓慢。 [病因]
此病原发性属常染色体隐性遗传。偶见显性遗传 。小儿时期亦见继发性病例，见于糖原累积病、半乳糖血症、肝豆状核变性、肾小管酸中毒等。亦可继发于重金属如铅、汞、镉、或铀等中毒。某些药物如过期的四环素、氨基糖苷类亦可导致本病。 [诊断要点] （一）临床表现
婴儿于生后4-6月开始发病，患儿生长缓慢软弱无力，食欲差，常有呕吐、多尿、烦渴、便秘亦常见。多数病人因营养不良，反复发热，脱水及酸中毒而住院。较大患儿经维生素D常用量治疗，仍显活动性低磷性佝偻病，可见体格矮小和骨骼畸形。部分患儿出现畏光但无神经系统损伤。 （二）实验室检查
1、血清二氧化碳结合力，可降至10mmol/L以下。 2、血生化：磷、钙、碱性磷酸酶、钾等异常改变。
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3、尿糖由微量至5mg/dl。患者虽有酸中毒，但尿pH往往相对地高。 4、尿氨基酸分析 [诊断标准]
主要依靠尿糖增加和尿蛋白阳性，生长落后和佝偻病表现同时出现，说明肾小管功能异常是多方面的。如果还有高氯性酸中毒和低钾血症，则可确诊。 [治疗原则]
1、大剂置维生素D控制佝偻病，每日1万-5万IU，从较小量开始，必要时增加，同时追踪血钙及尿钙浓度，慎防高钙血症。
2、枸橼酸钠和枸橼酸钾合剂，合剂用量约为2ml/kg·d，但须根据血二氧化碳结合力和血钾浓度以调整剂量。 [预后]
治疗适当时，佝偻病、酸中毒和氨基酸尿均可见明显好转，但最后仍发生肾功能衰竭和尿毒症，发病年龄越早的，预后越严重。
二十七、抗维生素D佝偻病
[概述]
抗维生素D性佝偻病（vitamin D-resistant rickets）,有低磷型和低血钙型两种。本节主要叙述比较多见的低血磷性抗维生素D性佝偻病，又称家族性低磷血症，或肾性低血磷性佝偻病。遗传学表现为X-性连锁显性遗传，一般女性发病较多见。 [病因]
遗传学表现为X-性联显性遗传。男性患者只能将此病传给女孩。女性患者可传给男孩和女孩。女性患者较多，但症状轻，男性发病数低，但症状较严重。现已了解转录蛋白在染色体5上，本病的基因在Xp22.31-p21.3。偶见一些病例属于常染色体隐性遗传。亦有部分病例为散发性，并无家族病史。 [诊断要点] （一）临床症状
将近周岁时下肢开始出现症状，以“O”型或“X”型腿多见，其他佝偻病体症少见，较少有肌张力降低。较重的病例有进行性骨畸形和多发骨折，并有骨骼疼痛，尤以下肢明显。严重畸形者身长增长受影响。牙质差，牙易脱落不易再生。 （二）实验室检查
主要以低血磷为主，多在0.65mmol/L左右，血钙可在正常范围内或偏低。尿常规和肾功能正常，尿中无氨基酸。 （三）辅助检查
X线片骨片可见轻重不等的佝偻病变化，活动期和恢复期同在，在股骨和胫骨最易于查出。 [诊断标准]
本病通过典型的临床表现及辅助检查确诊 [鉴别诊断]
1、维生素D依赖性佝偻病 2、肾小管酸中毒 ［治疗原则］
原则是防止骨骼畸形，尽可能使血磷升高，维持在3mg／L以上，又要避免维生素D中毒。 1、单纯磷酸盐治疗，一般用磷酸58.8g/L和磷酸氨二钠136g/L的磷酸盐合剂，每1毫升含元素磷30.4mg，每日5次。婴幼儿为0.5-1g/24hr，儿童为1-4g/24hr。 2、磷酸盐和维生素D同时使用，维生素D2用量50000IU-200000IU/24hr。
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二十八、染色体病概述
[概述]
染色体畸变包括染色体数目和结构的异常，有常染色体和性染色体疾病。临床表现为多发先天异常或畸形。 ［病因］
病因至今还未完全清楚，但某些环境因素（包括放射线、自身免疫、病毒感染、药物和化学物品）以及遗传学因素都已经证实和畸形变的发生有关。 ［诊断要点］ （一）临床表现
染色体病临床表现多种多样，但皮纹及外形改变是最容易发现的体征，在提示临床诊断上有一定意义。
1、皮纹学 如水平褶纹（俗称“通贯手”），见于多种染色体病，但也见于部分正常人；第五指单个褶纹似乎只见于常染色体畸变。
2、外形变异 身体某部分形状和大小的变异，尤其在面部、生殖器和肢体远端多见，如果多个变异特征同时存在则诊断意义较大。 （二）实验室检查
1、染色体核型分析 用于检出染色体数目或结构畸变。 2、姐妹染色单体交换用于检测染色体断裂综合征。 3、荧光原位杂交，鉴别父源或母源。 4、基因DNA分子检测。 5、染色体检查的适应症：
（1）中到重度的智力低下，无论是否有外形变异，尤其男性患儿； （2）具有多发异常或畸形
（3）具有典型的染色体综合征表现（知Turner及Down综合征）； （4）生长发育异常；
（5）无论原发或者继发的性发育异常。 6、有以下异常可以考虑做染色体检查： （1）显著皮纹异常； （2）外貌奇特的婴幼儿，无论是否伴智力低下； （3）婴儿期不明原因死亡；
（4）已经证实有染色体平衡易位或结构异常，但表型正常的，所有子女必须做染色体检查； （5）有多发性先天畸形家族史； （6）患不孕症的夫妇； （7）有多次自然流产或死产的妇女； （8）染色体易位的患儿双亲。
二十九、遗传代谢病的总论
[概述]
遗传代谢病包括氨基酸、有机酸、糖、脂肪、激素等数百种先天代谢缺陷，是导致神经系统损害的重要原因。总体发病率达活产婴儿的1／500，危害严重。各类疾患的起病年龄不同，临床表现复杂，同种疾患可有不同的临床表现。早期诊断、合理治疗是患儿康复的关键。 [病因]
遗传代谢病均为单基因遗传代谢病，其中以常染色体隐性遗传最多见，少数为常染色体显性遗传、
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伴x隐性或显性遗传。基因突变造成相关酶的缺陷或细胞膜功能的异常。导致机体生化代谢紊乱，前身物质蓄积、旁路代谢物生成、生理活性物质生成减少，出现一系列临床症状和体征。 [分类]
表1 遗传病的种类 生化物质 氨基酸 碳水化合物 有机酸 尿素 蛋白 脂质 金属 嘌呤 色素 神经介质 激素 溶酶体病 过氧化小体病 线粒体病 [诊断要点] （一）临床表现
遗传代谢病临床表现复杂，由于各种缺陷对机体的损害程度不同，临床表现轻重不一，可以在不同年龄起病，并且，同一种疾患常有不同的表型，患者个体差异很大。部分疾患起病危重，如有机酸血症、高氨血症等新生儿期即可出现呕吐、惊厥、酸中毒等异常。苯丙酮尿症、枫糖尿症、半乳糖血症等则多自婴儿期起病，进行性加重，逐渐出现智力运动落后、惊厥、肝功能损害等异常。异染脑白质营养不良、肝豆等可于学龄前后起病，进展较慢。极少数患者可能终身不发病。 1、神经系统 几乎所有疾患都有神经系统的损害。智力运动落后或倒退及惊厥最为常见，惊厥发生的年龄和其伴随的表现有所不同。部分疾病可伴有小脑、椎体外系或外周神经的损害。所以在有不明原因的以上症状时，要考虑到遗传代谢病的可能。
2、代谢紊乱 每类疾患有特异的代谢改变，部分疾患还伴水、电解质和糖代谢的紊乱如半乳糖血症糖原累积症Ⅰ型常于新生儿和婴儿早期出现顽固的低血糖；有机酸血症患儿常合并代谢性酸中毒。
3、肝脏功能损害或其他脏器受损 如半乳糖血症、肝豆常有肝脏功能的损害或肝脾肿大。同型胱氨酸血症常伴随晶状体脱位、骨骼发育异常和血管损害，粘多糖病表现为骨骼畸形。 4、特殊气味 如PKU等。
5、皮肤及毛发的异常 如PKU患者皮肤白毛发黄，而肾上腺脑白质营养不良的患者皮肤较黑常有色素沉着。
6、容貌及五官畸形 特殊面容或听力及视力的损害。
7、其他 部分疾患可有腹泻、呕吐、烦躁、嗜睡、喂养困难及湿疹等非特异症状。 （二）实验室检查
1、细胞遗传学检查，染色体分析、性染色体检查。 2、生化检查，通过一般生化检查从代谢水平进行诊断。
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疾病举例 苯丙酮尿症、同型胱氨酸尿症、枫糖尿症、酪氨酸血症 半乳糖血症、糖原累积症、乳糖不耐受症、乳酸丙酮酸血症 甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症、多羧酸缺乏症 先天高氨酸血症 转铁蛋白缺乏症、无白蛋白血症、家庭性高脂蛋白血症 高雪氏病、尼曼-匹克病、Tay-sachs病、Fabry病 肝豆、Menkes病 雷、尼二氏综合症 高铁血红蛋白症、卟啉病 多巴胺反应性肌张力不全 先天性甲低、先天性肾上腺皮质增生 粘多糖病、粘脂病、神经鞘脂病、神经节脑苷脂病 肾上腺脑白质营养不良 线粒体脑肌瘤、亚急性坏死性脑脊髓病 （三）辅助检查
1、X线检查 可诊断先天性成骨不全、粘多糖病、粘脂病、高雪氏病等。 2、脑电图检查 严重智能落后或癫痫疾患，可能异常。 3、基因诊断 [诊断标准]
遗传代谢病多以一些非特异的症状和体征起病，对于临床可疑者应尽早进行筛查和各项辅助检查（见表2），争取早诊断早治疗。 1、诊断过程：
2、临床表现、病史、家族史及常规生化检查（初步筛查）→特殊生化检查或（和）负荷试验（明确诊断〉ˉ部分需复检还有部分疾患需酶活性测定、病理检查或基因学检查注意：特别是对于诊断不明的濒死患儿，应保存适量的尿、血清或血浆、血液滤纸、抗凝血、冰冻组织，以争取死亡后诊断。 [治疗原则]
治疗总原则：减少蓄积、补充需要、促进排泄。具体如下： 1、饮食治疗；
2、补充所需维生素和微量元素；
3、个体化功能训练、智能开发及视力听力训练； 4、其他如骨髓移植或酶替代疗法等。 [预防]
通过遗传咨询、产前诊断与早期筛查减少遗传代谢病的发生和早期诊断早期治疗。
表2 遗传代谢病的主要筛查与诊断方法 标本 基本检查 气味、颜色 尿 尿常规化验 酮体 简单代谢筛查 血常规分析 电解质 血气 糖 氨 血 肝肾功 心肌酶 血脂分析 乳酸 丙酮酸 尿酸 新生儿筛查 氨基酸分析 干燥血液 酶学分析 滤纸 酰基肉碱谱分析 游离脂肪酸分析 基因分析 其他
特殊检查 有机酸分析 氨基酸分析 喋呤分析 血浆氨基酸分析 血清脂肪酸分析 血浆肉碱分析 半乳糖分析 激素测定 酶学分析 基因分析 脑脊液分析 33
组织活检（皮肤、肝脏、肌肉） X光检查 脑影象学检查 负荷试验
酶学分析（皮肤成纤维细胞） 尸体解剖（保存脏器和组织） 三十、苯丙酮尿症
[概述]
苯丙酮尿症（phenylketonuria, PKU）是由于苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷导致的较为常见的常染色体隐性遗传病。其中90%以上患儿是由于苯丙氨酸羟化酶缺陷，不到10%是由于辅酶四氢生物蝶呤（BH4）的代谢缺陷所致。 [病因]
典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸-4-羟化酶所致。 [诊断要点] （—）临床表现
1、经典型 是由于苯丙氨酸羟化酶缺陷发病。未经治疗者多于生后数月出现不同程度的智力落后，近半数合并癫痫，其中婴儿痉挛症占1/3。大多数患儿有烦躁、易激惹、抑郁、多动、孤独症倾向等精神行为异常，最终将造成中度至极重度智力低下。皮肤白，毛发黄。尿有鼠尿味。 2、BH4缺乏型 患儿多自婴儿期出现惊厥、发育落后、吞咽困难、肌张力低下或亢进，即使行低苯丙氨酸饮食，血苯丙氨酸浓度在正常范围，神经系统损害仍继续加重。 （二）实验室检查
1、血苯丙氨酸测定：浓度多在20mg／dl以上； 2、三氯化铁及2，4一二硝基苯肼试验阳性； 3、血浆游离氨基酸测定和尿有机酸测定；
4、BH4负荷实验、尿蝶呤分析，酶学分析，基因学检测。 [诊断标准]
以上临床症状结合实验室检查1，2，3可诊断经典型 PKU；要对BH4缺乏型进行诊断还必须结合辅助检查4。 [治疗原则]
对于可疑为本病的患儿在确诊期间就因该开始治疗，以避免不可逆的损伤。 1、低苯丙氨酸饮食
2、BH4、L-D0PA、5-HT BH4缺乏型 3、对症治疗 ［预防］
1、新生儿筛查 Guthrie细菌生长抑制实验 2、尿有机酸检测 GC／MS等早期诊断和鉴别，早期治疗 3、产前诊断
三十一、甲基丙二酸尿症
[概述]
甲基丙二酸血症（methyImalonic acidemia，MMA血症）是有机酸代谢异常中常见的一种，为常染色体隐性遗传，发病率1／2．5万－4.8万［1］。其临床表现同其它先天代谢性缺陷病一样多为非特异性的，仅凭临床表现很难确诊。随着气相色谱／质谱检测技术在医学界的应用，国内外学者对MMA诊断、治疗给予了高度的重视。 [病因]
本病属常染色体隐性遗传，遗传性甲基丙二酸血症有多种生化缺陷。包括两种变位酶酶蛋白和部
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分缺陷；两种腺苷钴胺素合成缺陷，即线粒体钴胺素还原酶缺乏和线粒体钴胺素腺苷转移酶缺乏；以及3种由于胞浆和溶酶体钴胺素代谢异常引起的腺苷钴胺素和甲基钴胺素合成缺陷。 [诊断要点] （一）临床表现
临床表现缺乏特异性。各年龄段均可发病，严重者在新生儿期发病。生后数周出现症状，拒奶、呕吐、肌张力明显降低、嗜睡、脱水、严重酸中毒，约1/3患儿有惊厥发作，如未及时治疗可死亡。初次发作后得以存活的患儿在日后则常因感染、便秘或高蛋白饮食等诱因而经常反复发作酮症酸中毒，婴儿期起病者多表现智力低下，或含并有惊厥发作。年长儿发病表现为共济失调，智力倒退。 （二）实验室检查
1、血气：可显示代谢性酸中毒； 2、血氨：显著升高；
3、血常规：可有贫血、中性白细胞和血小板减少；
4、尿筛查：GC／MS法对尿中的代谢产物进行分析以明确诊断；
5、酶活性的测定：用成纤维细胞培养来测定酶的活性可确诊及作酶学分型。 [诊断标准]
应用GC／MS进行血、尿有机酸的分析可诊断本病。 [鉴别诊断］
本病应与新生儿期其他原因引起的酮症酸中毒、钴胺素缺乏和单纯同型胱氨酸血症相鉴别。 ［治疗原则]
尽早开始限制性饮食（低蛋白饮食）；L-肉碱和口服抗生素有效；部分病例在补充钴胺素后可降低甲基丙二酸的排出。有关变位酶的缺乏的体细胞基因治疗研究正在开展。
三十二、肝豆状核变性
[概述]
肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration, HLD）又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，发病率1/5-10万。以不同程度的肝细胞损害、脑退行性变和角膜边缘的铜盐沉着环（K－F环）为特征。 [病因]
本病是常染色体隐性遗传病。缺陷基因定位于染色体13ql4.3，基因产物为P型铜转运ATP酶。基本的生化病变是铜排泄障碍，引起铜在体内各种组织中沉积。 [诊断要点] （一）临床表现
1、发病年龄和临床症状变异较大，患儿肝脏内铜的蓄积虽然在婴儿期就已经开始，但临床症状很少在6岁以前出现，绝大部分在6-50岁之间发病。患者在儿童期常以肝病变首发，而20岁以后发病者则以神经系统症状明显，同时伴肝脏受损症状。 2、整个病程分三个阶段：
（1）无症状期患儿除有轻度尿铜升高外一切正常；
（2）6－8岁以后逐渐出现肝脏受损症状，初时症状轻微可被忽视，或可以反复出现疲乏、食欲不振、呕吐、黄疸、浮肿或腹水等。其中部分病例可并发病毒性肝炎，可有少数迅速发展至急性肝功能衰竭的。约15％患儿可有一过性的溶血性贫血。本期无K－F环出现，患儿尿铜明显升高，血铜兰蛋白含量低下。
（3）中晚期12岁以后开始有其他器官受累征象：神经系统早期症状主要是构语困难、动作笨拙或不自主运动表情呆板、吞咽困难和肌张力改变等；晚期常见行为异常和智能障碍。肾病症状；
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角膜色素环；20％患儿发生背部或关节疼痛症状，X 线检查常见骨质疏松等骨骼异常。少数本病患者可并发甲状旁腺功能减低，葡萄糖不耐症，胰酶分泌不足，体液或细胞免疫异常等情况。 （二）实验室检查
1、血清铜兰蛋白的测定 患儿常低于200mg／L
2、24小时尿铜排出量测定 可评估治疗结果和指导药物剂量 3、肝细胞含铜量测定 4、同位素铜结合试验 （三）辅助检查
基因诊断RFLP法进行DNA分析对本病进行早期诊断 [诊断标准]
本病可以治疗，所以早期诊断非常重要。对于任何原因不明的急慢性肝病、锥体外系症状、Coombs试验阴性的溶血性贫血、肾小管功能不全、血尿或蛋白尿、代谢性骨病，都应想到肝豆状核变性的可能。家族史很重要，若父母为近亲婚配，同胞中有本病，则对诊断有很大帮助。应进一步检查角膜K-F环，必要时用裂隙灯检查，阳性者可基本确诊。血铜蓝蛋白减低是本病的特征之一。 ［鉴别诊断］
本病需与肝病、溶血性贫血、肾脏病或精神异常疾病相鉴别。 ［治疗原则］
减少铜摄入，增加铜排出。 1、低铜饮食
2、铜络合剂，D-青霉胺剂量为每日0.02g/kg，分2-3次于餐前半小时或餐后2小时口服。年长儿全日量约0.8-1.0g。
3、锌剂，剂量为年长儿或成人元素锌每次50mg，儿童每次25mg，每日3-4次，空腹口吸取。常用制剂为硫酸锌，儿童用量一般每日0.1-0.2g，每日3次口服。年长儿可增至0.3g，每日3次。 4、其他支持治疗针对肝脏功能受损者，高铜血症可给予白蛋白输入；左旋多巴可以改善神经系统症状。 [预后]
本病的各型病例，治疗越早，预后越好。早期治疗可使症状消失，如本病不经治疗，以肝病症状开始的病人，常死于肝功能不全；当出现神经系统症状以后仍不治疗，多在数年内恶化、死亡。肝、脑、肾症状都很严重的病例，治疗效果较差。
三十三、半乳糖血症
[概述]
半乳糖血症（galactosemia）是由于半乳糖代谢途径中酶的遗传性缺陷导致的代谢性疾病，发病率为l/62000，可依据酶缺陷分为三型，通常都是常染色体隐性遗传。 [病因]
本病都是常染色体隐性遗传 病，其中以半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶缺乏型最为多见。 [诊断要点] （一）临床表现
典型本病的患儿在围生期即发病，常在喂给乳类后数日后即出现呕吐、拒奶、体重不增和嗜睡等症状，继而呈现黄疸和肝脾肿大。如果不能及时诊断而继续喂给乳类，将导致病情进一步恶化，在2-5周内发生腹水、肝功能衰竭、出血等终末症状。如果用裂隙灯检查，在发病早期即可以晶体白内障形成。约30－50%患儿在病程第一周左右并发大肠杆菌败血症、使病情更加严重。未经及时诊断和治疗的患儿大多在新生儿夭折。少数患儿症状可较轻微，仅在进食乳类后有轻度消化道症状，但如果继续食用乳类食物则在幼婴期逐渐出现生长迟缓、智能发育落后、肝硬化和白内
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障等征象。 （二）实验室检查
1、尿中还原糖的测定对定性实验阳性者应予以滤纸或薄层层析法鉴定。
2、酶学检测外周红白细胞，皮肤成纤维细胞，肝活检组织等均可供测定酶活性用。 3、其他必要时应检测肝功、凝血机制、血糖、血电解质和尿培养等以利于诊断基因分析。 （三）辅助检查
新生儿期筛查可行新生儿群体筛查可达到早期诊断和治疗。首选串联质谱仪进行筛查；其他如Paigen和Beuler实验也可用于筛查但都有假阳性出现。 [诊断标准]
根据典型的临床表现及辅助检查可诊断 [治疗原则]
1、 饮食治疗，并辅以维生素脂肪等营养必须物质。
2、静脉予以葡萄糖和新鲜血浆，注意补充电解质；合并败血症者应采用适当的抗生素并予以积极支持治疗。 [预后]
患儿的预后取决于能否得到早期诊断和治疗。未经正确治疗者大都在新生儿期死亡，平均寿命约为6周，即便幸免，日后亦遗留智能发育障碍。
三十四、粘多糖代谢障碍
[概述]
粘多糖病（MPS）是一组由于酶缺陷造成的酸性粘多糖分子（氨基葡聚糖）不能降解的溶酶体累积病。根据临床表现和酶缺陷，MPS可分为I（IH，IS）-Ⅵ等6型,V型已经改称为IH／S型。除Ⅱ型为性连锁隐性遗传外，其他为常染色体隐性遗传病。 [病因]
粘多糖病是由于溶酶体中一些酶的缺乏使酸性粘多糖在体内不能完全降解，引起不同的粘多糖在各种组织内沉积而引起的不完全相同的一组疾病；以骨骼的改变构成其临床特征。 [诊断要点] （一）临床表现
如同其他溶酶体累积病一祥，各型患儿童大多在周岁左右发病，病程是进行性的，并且累及各个系统，有着类似的临床症状。但各型的病情轻重不一，且各有特征。其中以IH型最典型，预后最差，常在10岁以前死亡，IS型最轻。
1、体格发育障碍 患儿大多在周岁以后呈现生长落后、身材矮小；关节逆行性畸变，脊柱进行性后凸或侧凸，常见膝外翻、爪形手等改变。患儿头大，面容丑陋，前额和双颧突出，毛发多而发际低，眼裂小，眼距宽，鼻梁低平，鼻孔大，下颌小，唇厚。IS型骨骼改变极轻，通常不影响身高。Ⅳ型病变最严重：椎骨发育不良而呈扁平，表现为短颈、鸡胸，肋下缘外凸和脊柱极后凸；膝外翻严重；可发生寰椎半脱位。
2、智能障碍 患儿精神、神经发育在周岁后逐渐迟缓，但IS，Ⅳ，Ⅵ型患儿大多智能正常。 3、眼部病变 大部分患儿在周岁左右即出现角膜混浊，Ⅱ、Ⅳ型发生的时间较晚且比较轻。Ⅱ型无角膜改变。IS、Ⅱ和Ⅲ型可有视网膜色素的改变；IS型可并发青光眼。
4、其他 由于粘多糖可以在各器官蓄积，常见肝脾肿大、耳聋、心脏瓣膜损伤、动脉硬化等。随着病情的进展可有肺功能不全、颈神经压迫症状和交通性脑积水等。 （二）辅助检查
1、骨Ⅹ线检查 骨质普遍疏松且有特殊形态的改变：颅骨增大，蝶鞍浅长；脊柱后侧凸，椎体呈楔形，胸、腰椎椎体前下缘呈鱼唇样改变；肋骨的脊柱端细小而胸骨端变宽；尺挠骨粗短，掌骨
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基底变尖，指骨远端窄圆。 2、尿液粘多糖检测
3、酶学分析 有助于确诊和分型 4、DNA分析 [诊断标准]
通过典型的临床表现及辅助检查确诊。 [鉴别诊断]
本病应该和佝偻病、先天性甲低、骨软骨发育不良及粘脂病鉴别。 [治疗原则]
目前尚无有效治疗方法，骨髓移植或可改善症状，特别适用于智能损伤轻微的患儿。酶替代基因治疗法正在研究中。培养羊水细胞可供酶活性测定，便于产前诊断。
三十五、脂类代谢异常
[概述]
脂类代谢异常包括脂酸、胆固醇、脂蛋白和鞘脂类等代谢的异带造成的疾病。对神经系统造成严重损害的脂类沉积症主要有神经节苷脂沉积症、戈谢病、异染脑白质营养不良、Krabble、Faber、尼曼一皮克病等。
脂类沉积症是由于鞘脂代谢障碍造成的溶酶体累积症。鞘脂如果单纯沉积在神经系统则仅有神经系统症状，但如果沉积在神经系统和外周组织器官者临床表现神经系统症状、肝脾增大、骨骼及肺部病变等。神经节苷脂沉积症、戈谢病、尼曼一匹克病，患儿骨髓中可以检出形态特殊的泡沫细胞。
三十六、异染脑白质营养不良
[概述]
异染脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy, MLD）又称脑硫脂沉积病，是常染色体隐性遗传所致的髓磷脂代谢缺陷病。本病是由于编码溶酶体芳香硫酸脂酶（ALA）的基因M LD突变所致。患者的临床表型取决于基因突变的种类（可继发酶活性的差异）。 [病因]
是常染色体隐性遗传所致的髓磷脂代谢缺陷病。 [诊断要点] （—）临床表现
1、晚期婴儿型 本病占全部病例的60%-70%，发病率为1/4万，大部分在生后1－2年发病，症状隐袭。患儿在发病前生长发育基本正常，85％已能正常行走。至14－16个月出现进行性的行动困难，双下肢软，易摔倒；继而出现双下肢驰缓性瘫、腱反射减弱、肌张力减低，但无肌萎缩或肢体畸变；经数月或1年后，出现双下肢强直、锥体束征，可有非麻痹性斜视伴眼震，但视力正常。此时神经传导速度和肌电图已异常。随着病情的进展，患儿逐渐不能坐和站，上肢亦出现痉挛、意向性震颤等征象；同时有纳差、流涎、吞咽困难等。此后其他脑功能也随着衰退，患儿对外界反应显著减少；视力减退，1／3患儿有视神经萎缩；部分患儿有声原性阵挛或癫痫发作。疾病末期，患儿呈去皮层僵直体位，间隙发作肌阵挛和抽搐，通常在3－7岁间死亡。
自发病起，患儿脑脊液中蛋白含量高达100mg／dl；晚期可见脑电图异常，无特征；头颅MRI检查可见脑室周围和顶枕部白质病变.
2、晚发型（青少年和成人型）患者发病年龄从3-10岁至青春期不等，临床表现不一。起病也以进行性行走困难为主，伴锥体束征和腱反射减退、神经传导速度降低等外周神经受累的表现；发病较晚的青年或成年人常先有学习或工作成绩的下降、行为的异常、认知障碍等，而后才出现共
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济失调等动作异常和锥体束征。本型病程5-10年。 （二）辅助检查
1、尿脑硫脂的测定 M LD患者尿中均有大量脑硫脂排出，但可能有假阴性发生，故应该多次重复。 2、ALA活性的检测 外周血白细胞或培养成纤维细胞进行。
3、硫酸脑苷脂激活因子（SAPI）测定 对于有典型症状而ALA活性正常时，可用特殊抗体检测SAPI含量。
4、DNA分析 对已经有先证者的家族成员用DNA分析法行筛查或产前诊断。
5、末梢（腓）神经活检 对于个别临床表现和生化检测不符合、诊断不明确的患者，可考虑神经活检，寻找Schwann细胞中的脑硫脂沉积物，以明确诊断。 [诊断标准]
由于本病的临床表现无明显特异性，确诊需依据辅助检查。 [治疗原则]
本病患者在发病前，即还未出现症状时，可考虑进行骨髓移植，以延缓或抑制病情的进展；对于神经系统已有广泛病变者则无满意疗法。
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