为了加强我校学生安全管理，依据相关法律、法规，针对个别情况，经学生申请，学生家长签字同意，学校根据学生的具体情况，同意同学到校外住宿，且自愿签定如下责任书： 一、学生住宿地点为:
联系电话：
二、学生必须严格遵守国家法律法规、校纪校规及交通规则，注意人身和财物安全，提高自我管理能力，防止各种不安全事故发生。 三、 家长必须每天按时接送学生，并在校外管理教育学生，积极防范和消除各种安全隐患。
四、学生在外住宿时间内，造成的一切人身财产损失和伤亡事故，其责任全部自负，与学校无关，即学校不承担任何责任。
五、外宿学生自觉遵守学校的作息时间，积极参加学校和班上的活动，完成学习任务。凡发现有旷课或无故不参加班级活动或其他违纪违规行为，学校视情节轻重根据学生管理条例的有关规定处理。 六、按照学校作息表，学生每天在正常上课时间要提前10分钟到校，放学后方能离开学校。
学生签名 ： 班 家长签名： 年 月 日 此文档一式三份，从申请签字至本学期结束期间内生效
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