公共场所卫生许可申请书

申请书

申请单位 _____________________ 申请日前 ---------------------

黄石市卫生和计划生育委员会制

申请单位名称 经济类型 组织机构代码 单位地址 法定代表人及 联系方式 联系人及 联系方式 固定资产 单位负责人及 联系方式 职工 人数 万元 经营场所面积 原卫生许可证号 应体检人数 竣工验收认可书号 申请许可项目 新发口 变更口 延卫生许可类型口 经 g 口 注销 口 遗失损毁补证 主 受理 经 办 管 部 门 意 见 （公章） R期 卫 生 监 督 卫生监督员 员 意 年 月 H 卫生监督员 年 月 H 见 局 年 月 日 分管 科室 意见 局长 意见 长 意 见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 发证 日期 卫生 监督 机构 审批 （公章） 及编 号 有效期限 年 编号 月 日 月 日至

申请材料 序号 材 公共场所卫生许可证申请书 料 及 名 保密要求 称 页数 保密要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 属新、改、扩建工程的，须提供《建设项目设计卫生审杳认可书》 设项目竣工卫与《建 生验收认可书》 法定代表人或者负责人身份证明复印件可 事项时，还应提供委托代理证明） （如申请人委托代理人办理卫生许 经宫场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图和周围环境条件资料； 公共场所卫生检测或者评价报告 公共场所卫生管理制度、卫生管理组织、 卫生管理人员资料 从业人员健康证明和卫生知识培训合格证明复印件或名单 单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件 经营场所场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） 卫生行政部门要求提供的其它有关资料 卫 序号 生 设施 项目 1 2 3 消毒设施： 清洗水池设施： 保洁设施： 布草间设施： 预防控制病媒生物设施： 空调设施： 垃圾存放设施： 工作服： 其它设施： 4 5 6 7 8 9 申请单位保证书 本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料完全真实、 据合法，所附资料中的数 并承担由此产生的一切 为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任， 后果。 中请单位签章 中请单位法定代表人 申请单位负责人： • ■ 年 月 日 年 月 日 填写说明

1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现 象，空格处以“无”字填写，所提供的资料一律釆用A4纸（图纸除 外） 打印。

3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、 申请单位名称（字号）按工商行政管理部门预先核准通知填写。 5、 经济类型填写国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有 限、私有、其它内资、港澳台投资、中外合作、中外合资、外商独 资。 6、 地址填写详细市名、路名、门牌号或乡镇名、路名、门牌号及行 政村名。

7、 应体检人数指从事直接为顾客服务工作的从业人员。

8、 要求保密的材料指申请者对申报的材料中要求给予保密的某些材 料。

9、本申请书一式二份。