---------各质控组资料汇总
≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌ （一） 基础护理组：
被查科室：心内一区、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六、神经一区、神经二区、神经三区、神经四区、神经五区、肿内一区、肿内二区、肿外一区、肿外二区、放疗一区、放疗二区，血液科、介入科、肛肠科。
督查总数： 36 合格数： 36 合格率：100% 平均分：96.1 主要存在问题： 本月存在的主要问题：
1、桌面或床上有医疗废弃物（护针帽、棉签、输液贴），4/36例；
2、腕带使用不规范，搬床时腕带床号未更改3/36例，腕带字迹不清2/36例，未戴腕带2/36例； 3、级别护理牌不规范（贴胶布），2/36例。 原因分析：
1、 个别科室护理人员进行输液操作时弯盘放置过远，医疗废弃物未直接放入弯盘； 2、 个别护理人员未严格落实腕带使用制度，搬床时工作疏忽，未注意更改腕带信息； 3、 腕带长时间使用字迹磨损，未及时更换；
4、级别护理牌不够科室没有及时领取。 整改意见：
1. 当面将问题反馈给责任护士或护士长，给予指导意见；
2. 要求护理人员遵守输液操作规程，进行输液操作时注意弯盘的放置位置，将医疗废弃物直接放入
弯盘；
3. 加强腕带使用制度的落实与督查。
4. 建议护理人员对长期使用腕带的病人，腕带字迹不清时及时给予更换； 5. 建议科室及时领取级别护理牌。
（二）重症护理组
被查科室：CCU、心内一区、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六病区、神经四科、神经五科、 神经三科、神经二科、神经一科、肿内一病区、肿内二病区、血液科、肿外一科。
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1、标准14“特殊情况、特殊用药巡视观察记录及时并严格交班”存在问题21例，主要为体温高、血压高无措施，应用降压、降糖药物无效果评价，口服药未记录，病情变化未记录等；
2、标准5“护理问题判断、表述、齐全，符合首优、次优原则”存在问题20例，主要为护理问题叙述不全面，未体现首优、次优原则；
3、标准7“评估压疮、跌倒坠床等高危因素，有防范措施，评价结果记录在护理记录单上”存在问题11例，主要为无高危风险评分、评分不正确、有评分无措施等； 原因分析：
1、危重病人多，护士主要忙于病房病人的日常治疗护理，而对于特殊情况的护理记录重视不够，缺乏规范记录护理文件的法律意识。 2、护士对病人的病情掌握不全。
3、护士对高危评分重视不够；对评分及评估的频次掌握不好； 4、护士只关注病人的现存护理问题，忽视了对潜在风险的评估。 整改意见：
1、护理部例会反馈。
2、提高护理人员对危重病人的重视程度，特殊情况及特殊用药应及时书写护理记录。 3、科室加大对护理人员的护理程序应用能力的培训。
4、科室组织学习高危风险评分的相关知识，使人人掌握，并严格落实各项评分。
5、护士长对科内重症、病情不稳定的一级病人每天至少二次查房（早餐后查房，查房重点：指导责 任护士抓住主要护理问题及护理措施的制定；晚下班前查房，查房重点：检查护理措施的实施及护理文件的书写情况），以确保重症病人的护理质量。
（三）一级护理组
被查科室：心内三区、心内一区、肿外二科、肿外一科、放疗科、肿内一病区、肿内二病区、血液科、介入科。
督查总数 13 合格数 13 合格率100% 平均分94.39 主要存在问题：
1、标准5“治疗、饮食、护理措施、潜在危险级预防措施”存在问题6例，主要为对病人潜在危险 ≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌
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2、需特别关注的问题：周转病人抗生素皮试结果的记录。 原因分析：
1、危重病人多，护士主要忙于病房病人的日常治疗护理，而对于特殊情况的护理记录重视不够，缺 乏规范记录护理文件的法律意识。 2、护士对病人的病情掌握不全。
3、护士只关注病人的现存护理问题，忽视了对潜在风险的评估。 整改意见：
1、科室加大对护理人员的护理程序应用能力的培训及疾病相关知识的学习培训。 2、科室再组织学习高危风险评分的相关知识，使人人掌握，并严格落实各项评分。
3、护士长对科内重症、病情不稳定的一级病人每天至少二次查房（早餐后查房，查房重点：指导责 任护士抓住主要护理问题及护理措施的制定；晚下班前查房，查房重点：检查护理措施的实施及护理文件的书写情况），以确保一级病重病人的护理质量。
（四）制度落实组
被查科室：呼吸一区、呼吸二区、胸外一区、胸外二区、泌外一区、泌外二区、肾内科、脑外一区、脑外二区、消化一区、消化二区、胃肠一区、胃肠二区、妇科一区、妇科二区、产科一区、产科二区 督查总数：17 合格数：17 合格率：100% 平均分：95.4 主要存在问题： 1、分级护理制度方面：
（1）个别科室床头卡信息不全（6/17）：缺饮食1例，缺年龄或年龄错误5例； （2）管道护理方面：留置针无标识或标识不规范（3/17）；鼻饲管无标识（2/17）； （3）规范测量生命体征：测温本上有空项(2/17）；
（4）安全方面：滴速与实际不符（1/17）；药物过敏（青霉素）床头牌缺阳性标识或未戴红色腕带
（3/17）；安全标识未及时调整（3/17）。
2、查对制度方面：
（1）更换液体工作流程掌握不熟练（9/17）； （2）护生换液体未执行查对制度（2/17）； （3）医嘱执行人与复核人为同一人（1/17)。
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（1）年轻护士对病房高危及不安全因素掌握不全（5/17）；
（2）药品管理不到位：高危药品（胰岛素）账物不符（1/17）；常备药物账物不符（3/17）；冰箱 内药品混放（1/17）。 原因分析：
1. 个别护士行为不严谨，未重视病人床头卡信息的核对及正确填写； 2. 部分护士未及时对引流管的标识及留置针的标识进行交接及关注； 3. 护士未严格落实护理工作流程，未做好饮食护理；
4. 科室注重青霉素、先锋等药物过敏史的收集，及时放置和更改药物过敏标识，并责任到人，加强督查。
5. 个别科室对安全标识关注不够，未能做到动态评估；
6. 年轻护士未落实腕带的使用规范，对皮试阳性的患者，未能及时更换红色腕带； 7. 护士在更换液体实际工作中没有按照工作流程执行，科室督查不够； 8. 部分科室带教不严格，护生缺乏慎独修养，未严格按操作流程进行操作； 9. 个别科室查对意识淡漠，未严格执行医嘱的查对制度； 10.年轻护士安全意识不强，护士长引导不够；
11.交接班制度执行不严格，对高危药品、冰箱内药品、常备药未严格进行管理及交接。 整改意见：
1.建议科室加强床头卡信息的核对工作，保证信息准确。 2.加强管道护理流程的落实，做好引流管的标识工作。 3.强调安全标识动态评估的重要性，科室加强相关监督、检查。 4.加强年轻护士相关制度的培训，切实落实好腕带的规范使用工作。 5.严格执行医嘱查对制度，确保查对制度落到实处。
6.加强护生的带教，强化护生的慎独修养及责任意识，确保严格按规范操作。
7.加强对高危药品、冰箱药品及口服药品的管理，严格执行交接班制度，确保账物相符。
（五）输血护理管理组
被查科室：呼吸二区、胸外一区、肾内科、脑外一区、脑外二区、消化一区、消化二区、胃肠一区、胃肠二区、妇科二区、产科一区、产科二区。
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1、个别护士对输血需查对的项目掌握不全（1/17）。 2、输血登记本漏登记（2/17）。
3、输血护理记录不规范（缺生命体征或开始输血时滴速﹥20滴/分）（5/17）。 4、输血执行时间不正确（2/17）；执行人与实际不相符（1/17）。 5、血袋单、双日混放（1/17）。 6、血袋存放容器只套单层黄袋（3/17）。 7、血袋回收登记不全（5/17）。 原因分析：
1、护士对输血查对制度及流程未经常复习，掌握不牢固。 2、执行输血医嘱后未及时填写输血登记本。
3、仍有部分护士对输血观察和记录的三部曲不明确。 4、电脑执行医嘱有代签字现象。
5、部分护士对血袋保存24小时的重要性认识不足，思想上未重视。 6、对保洁员的培训及督导不到位，不了解血袋的处理规定。 整改意见：
1. 科室加强安全输血制度的培训，使护士牢记需查对的项目及查对流程。
2. 科室强调输血的操作流程及记录的规范，利用电子护理病历的平台，制作输血规范记录的模板，减少不规范记录的发生。
3. 强调输血签字的严肃性，杜绝代签字现象。
4. 科室强调血袋保留一定时限的重要性，要求护士严格按单、双日分别保存。 5、对保洁员进行再培训，使之了解并严格执行血袋的处理规范。
（六）患者安全目标管理组
被查科室：脑外一、 脑外二、呼吸一、呼吸二、消化一、消化二、 胸外一、胸外二、胃肠外一、胃肠外二、妇科一、妇科二、产科一、产科二、泌外一、泌外二、肾内科。 督查总数 17 合格数 17 合格率100% 平均分：95.5
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1、药品管理制度掌握不全原有11例减少到4例次； 2、护理不良事件掌握不全原有6例减少到4例次；
3、药品（冰箱内、口服药、高危药）交接基数不符原有8例减少到5例次； 4、口服药效期标识不正确原有5例减少到0例次； 5、危急值无具体汇报医生时间原有6例减少到1例。
本月重点质控项目：用药安全管理八项、危急值安全管理3项、护理不良事件管理四项 主要存在问题：
1、危急值记录不规范。（1）缺项如缺送检人、报告人姓名等（12/19），（2）无汇报医 生时间（1/19），（3）危急值特护单上未体现（1/19）。 2、冰箱备用药品标识无剂量、无基数（10/19）。 3、氯丙嗪、异丙嗪放在二类精神药品柜内（2/19）。 原因分析：
1、部分护士对危急值记录的重视性及执行力度不够。
2、各科危急值电话一般为办公班接听记录，办公班事务繁忙，易受干扰，事后核查不 到位，导致记录缺项。
3、科室质控小组对一些小细节的关注力度不够。
4、对于冰箱内药品标识质控组已多次强调，个别科室理解程度不够，导致落实不到位。 5、个别科室对二类精神药品的种类仍然不明确，导致药物错放。 整改意见：
1、当面反馈、当面指导。
2、公示危急值记录标准的图片（见图1），全院护士长统一标准，注重细节质控，并组织科内护士 学习及落实。
3、建议科内质控组每月督查危急值记录质量，奖优罚劣，提高执行力。 4、公示冰箱内的药品标识标准的图片（见图2），全院统一执行。
5、护士长会上再次学习二类精神药品管理方面的有关规定（见图3），各科再组织科内学习，并抓好落实。
6、与药剂科联系，协调规范科室备用药品的下发储存方式。
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图1：危急值记录标准
图2：冰箱内的药品标识
图3：二类精神药品管理方面的有关规定
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被查科室：产科一区、产科二区、妇科一区、妇科二区、胃肠外一病区、胃肠外二病区、消化一区、消化二区、脑外一区、脑外二区、肾内科、泌外一区、泌外二区、胸外一区、胸外二区、呼吸一区、呼吸二区。
督查总数： 17 合格数： 17 合格率：100% 平均分：94.9 主要存在问题：
一、制度职责方面：第4项不良事件报告制度有6个科室不能熟练掌握； 二、安全方面：
1、危急值漏登记通知医生时间，有2个科室； 2、利器盒使用超过48小时，有3个科室；
3、病人及家属对安全标识的意义不掌握，有3个科室； 4、监护仪报警未打开，有1个科室； 5、氧气吸入未打开流量表，有1个科室；
三、整齐清洁方面：1、病室窗台上有餐具、食物，有5个科室； 2、冰箱内药品管理不到位，有4个科室。 原因分析：
1、培训后的考核效果欠缺，个别护士仍不掌握； 2、个别护士粗心，忽视危急值通知医生时间的记录； 3、护士不掌握利器盒使用规定； 4、安全标识的健康教育不到位；
5、护士对监护仪报警重视不足，科室培训管理不到位； 6、护士雾化后改吸氧忘记开流量开关； 7、治疗班护士对冰箱内药品管理缺乏责任心。 整改意见：
1、当场指出具体问题，给予指导意见；
2、建议科室加强危急值的记录及监护仪报警设置的督查； 3、建议科室加强院感知识的学习，重视利器盒的使用期限；
4、建议科室加强对重点人员（轮转，新进科、工作能力差）的培训和质量督查，确保病区管理安全； 5、按奖惩标准，奖罚兑现。
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被查科室：肿瘤内一科、肿瘤内二科、介入科、肿瘤外一科、肿瘤外二科、血液科、放疗科、肛肠 科、心内一区、心内二区、心内三区、心内四区、心五神六、神内一科、神内二科、神内三科、神内 四科、神内五科。
督查总数：36 合格数：36 合格率：100% 平均分：97.85 主要存在问题：
1、体温单漏客观数据（体温5处、血压1处、大便3处、体重3处）；
2、首次压疮跌倒评分漏项1处，高危压疮跌倒、坠床评分体温单与护理记录单不符； 3、体温单的大便次数与护理记录单不符；
4、护理记录单存在护理问题漏记录和记录后评价不及时现象； 5、交班本字迹潦草、漏项、漏签名。 原因分析：
1、客观数据漏填原因：所漏体温与护士工作较忙、护士忘测或测量完漏记录有关，个别护士工作不 细心，下班前未养成再检查习惯。尤其转入病人转入科室时未及时认真检查，体温单上漏客观数据的现象不能及时发现；
2、首次压疮跌倒评分由2人评价记录，导致体温单与护理记录单不一致；
3、体温单上记录的大便次数与护理记录单上记录的大便次数不一致，主要是因为护理记录单上是由责任护士统计记录的，而体温单上的大便次数是由实习同学进行统计的，实习同学统计的方法及时间段不正确；
4、护士对护理记录要求执行不到位，重视不够；
5、上月所查交班本书写质量较好，本月个别科室书写有放松，护士对交班本的书写态度不认真，科内检查不到位。 整改意见：
1、各科室加强体温单的质控，对于新入院病人漏记录数据的现象，建议下班复查当日新病人的体温 单记录情况。对于转入病人建议科室在接收时认真检查及时整改； 2、科室加强对压疮跌倒评分准确评估与记录的督查；
3、建议科室加强对护士中午规范测量体温及统计大便的培训与指导； 4、各科室加强护士对病情变化及时记录的规范培训； 5、科内加强督查交班本的规范书写质量。
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≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌ 6、组织护理文件管理经验交流会，以交流管理经验，进一步提高护理文件的书写质量。 本月有关护理文件质量存在问题汇总分析
1、本月有关护理文件质量存在问题汇总分析如下：
各科室护理文件质控问题汇总9876543210区一化消神8543211111111133333355434科区区科区区六区区区区区区区区科区区科区科三经心内科一一二五一二神二一三一一一科一一二二二四一液经内疗经内吸五内内内外外外入吸外经外内经血心放神肿呼心肿肾心肿脑胸介呼泌神泌心神儿科2、存在问题较多科室—具体问题汇总如下：
科室 问题汇总 1. 9月14日，体温单漏客观数据（大便）。 2. 9月19日，输血记录单漏客观数据（少两次体温）。 3. 9月19日，输血交配单漏复核者签名。 4. 9月18日，入院首次记录漏客观数据（大便）。 5. 9月22日，胸腔引流未计量。 6. 病人有胸腔引流管，未提出护理问题。 7.9月18日11:34医嘱羟考酮口服，护理记录为11:32，执行时间早于 医嘱时间。 8.9月9日，18:00电子护理病历无血压记录 1. 压疮跌倒评分体温单与护理单不符。 2. 轮转护士签名无上级护士签名。 3. 口腔溃疡严重特护单未记录。 4. 9月23日，输血记录漏客观数据（少2次血压）。 5. 9月16日、18日，输血护理记录漏客观数据（生命体征不全） 1. 患者入院当日记录漏客观数据（体重）。 2. 患者入院当日跌倒评分，体温单与护理单不符。 3. 血压记录不及时，下午检查时发现上午血压尚未记录。 4. 患者三日无大便，体温单无记录 5. 跌倒评分不正确。 肿内一区： 肿内二区： 介入科： 3、讨论： ①如图所示：本月13个护理质控组对全院科室进行质控，经过汇总分析，以上25个科室存在护理文件相关问题。其中出现问题频次较多的科室有：肿内一区、肿内二区、介入科。希望以上科室要继续加强护理文件质量的管理。
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神四科—
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被查科室：儿科一区、儿科二区、中医科、内分泌科、风湿科、ICU、心脏外科、乳腺外科、口腔科、肝胆外科、血钾疝科、骨五科、骨四科、骨三科、骨二科、骨一科、眼科儿外病区、耳鼻喉科、急诊科、输液室。
督查总数 20 合格数 20 合格率 100% 平均分 96 主要存在问题：
1、1个科室存在药品数量与基数不符现象 2、3个科室药品未按效期先后顺序摆放 3、1个科室药品未按要求做出标识 4、3个科室药品存在字迹模糊现象
5、7个科室抢救车交接本书写不规范，存在漏项、缺项等现象 6、6个科室的护士抢救药品种类、剂量、作用掌握不熟练 原因分析：
1、护士在进行抢救车交接时不认真 2、对抢救药品检查不细致
3、抢救车交接本书写不细致、不重视 4、抢救药品种类、剂量、作用培训不到位 整改意见：
1、对存在问题已当面告知科室负责人，并现场指导 2、规范书写要求，科室加大检查力度 3、加强抢救车管理，核对仔细
4、规整抢救药品种类、剂量、作用，方便年轻护士掌握 5、加强对科室护士急救知识的培训
（十）消毒隔离组
被查科室：神经外三、耳鼻喉科、眼儿外科、 骨一科、骨二科、 骨三科、 骨四科、骨五科、血甲疝科、肝胆外科、口腔科、乳腺外科、心脏外科 、儿科一区、儿科二区、风湿科、内分泌科、中医 科。
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1、治疗室大输液的管理；2、二类精神药及高危药品的管理；3、备用药的管理；4、药液的配制管理 主要存在问题：
1、五个科室大输液管理不到位； 2、苯巴比妥两例未放入专柜；
3、青霉素批号混放一例、大量抗生素与普通药品混放一例； 4、一例加药超过2小时，一例药品提前打开。 原因分析：
1、科室对大输液的管理不够重视，治疗班未合理安排液体摆放； 2、个别科室二类精神药及浓钠使用频次高，护士使用后未及时上锁； 3、科室对青霉素的交接不重视，未做到班班查对，对库存药品疏于管理； 4、实习生加药时未按照使用时间加药，带教老师未查对。 整改意见：
1、科室加强对大输液的管理，合理安排大输液摆放顺序；
2、对于二类精神药及高危药品治疗班护士要引起重视，使用后及时入柜上锁；
3、严格备用药交接，尤其是青霉素批号的管理，杜绝不同批号青霉素混放；加强对科室库存药品的管理，做到班班清；
4、加强实习生带教，特殊药品严禁实习生加药。
（十一）护理人员要素组
被查科室：全院各病区（特殊单元除外）共计 52个病区
督查总数 52 合格数 52 合格率100% 平均分：96.95
本月持续整改项目：查各科室8月份本质控组整改项目落实情况，检查结果大部分科室8月整改项目已落实，质量较上月明显改进，但仍存在以下问题：①个别科室电子病历特护单医嘱用药时间与实际不相符，大便次数记录不准确、体温单绘制不正确.②交接班报告漏签名、楣栏漏项、（是否签閲请护理部统一），护士对交接班内容掌握不全。③个别科室对整改项目落实不到位。 主要存在问题：
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≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌ 1、2-2 ①科室开展新技术、新项目护理常规大部分科室能及时完善常规但无修订时间。
2、2-3护理常规掌握并落实情况：①专科护理常规个别护士不掌握、或不全面。②护理常规落实不 到位，如：床单血迹未及时更换；大便评估记录与实际不符；引流管无标识、无二次固定。 3、4-2阶段培训计划各科室能及时培训并记录，存在个别考核记录不及时，记录不全现象。 4、4-4所查科室分层培训计划培训落实好。
5、6-1 科室质量持续改进项目大部分整改落实到位，存在问题①个别护士不知晓重点整改项目，落 实不到位；② 药房送药员拆分软包装液体散扔在护士站地面。
6、服务规范： 所查科室护理人员除1人未戴胸牌，其余均符合要求，个别护生护士鞋不规范。 原因分析：
1、护理人员对用药时间准确性安全意识不足，法律意识淡漠；对病人排便评估不仔细，思想不重视， 工作缺乏严谨性。
2、科室开展新技术、新项目护理常规大部分科室不知晓要有修订时间。 3、考核记录较多，科室人员较多，护理人员轮班导致不能及时进行考核记录。
4、①护理常规掌握个别人员自身主动学习意识较差，不能及时复习，不能按照护理常规要求落实工 作。②年轻护士对交接班记录规范掌握不全，听交接班不仔细，科室督查力度不足。 5、个别护理人员对科室重点整改内容不重视，开会时不注意听，不知晓导致落实不到位。 整改意见：
1、建议科室继续加强护理记录安全管理及督查，重视记录的准确性，对交接班报告记录规范进行学 习，每日办公班查阅书写质量，帮助护理人员养成良好习惯，并加大检查力度。 2、科室继续组织护士学习专科护理常规并不断强化记忆，注重落实情况的督查。 3、科室将新增或修订的常规、流程、制度及时上报护理部进行编码和备案。 4、建议科室对培训计划落实责任到人，合理安排考核时间，及时完成记录。
5、建议重视科室本月质量需改进项目的落实，要让护理人员人人知晓才能落实到位，可以运用多种 方法帮助护理人员知晓，注意督查落实情况。
6、建议科室为送药员提供药品盛放容器，避免液体放置不规范。
7、对存在的问题已向责任人当面指正，并向病区护士长反馈。对科室本月质量需改进项目当面书面 反馈。
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≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌ （十二）健康教育组
被查科室： 儿科一区、中医科、内分泌科、儿科二区、风湿科、心脏外科、乳腺外科、口腔科、血甲疝外科、肝胆外科、骨五科、骨四科、骨三科、骨二科、骨一科、耳鼻喉科、眼科儿外病区。 督查总数 34 合格数 34 合格率 100% 平均分 95.7 主要存在问题：
1、病人不知管床护士和管床医生（8人）。部分科室悬挂管床护士姓名与实际不符。（1人） 2、病人不知厕所紧急呼叫器。（6人） 3、入院时未及时进行健康评估和指导。（6人） 4、病人休息、活动要求和注意事项指导不全。（15人）
5、饮食未结合病情进行具体指导。个别饮食与医嘱不符。（9人） 6、主要药物和特殊药物作用及注意事项掌握不全。（15人） 7、管道相关注意事项掌握不全。（8人）
8、责任护士对病人健康知识掌握情况未及时全面评价。（10人） 原因分析：
1、责任护士对自我介绍和跟进性强化不到位。个别科室悬挂管床护士姓名未及时更换。 2、部分责任护士对厕所紧急呼叫器漏介绍
3、责任护士接待新病人时，未按要求进行健康评估和指导。 4、责任护士未重视对病人休息、活动相关内容进行指导。 5、未根据医嘱和病情详细和具体指导病人饮食。 6、责任护士对特殊药物没有针对性教育和强化。 7、陪人更换未及时进行管道护理相关知识补充宣教。 8、责任护士对评价重视不够。 整改意见：
1、强化责任护士自我宣教意识，及时更换房间内管床护士姓名。 2、提高责任护士对厕所紧急呼叫器宣教意识，避免遗漏宣教。
3、认真落实新病人健康评估和指导。结合病人病情予具体饮食、休息、活动指导和强化。 4、科室护士长强化责任护士对特殊药物宣教意识，定期督查落实情况。 5、根据病人和陪人对管道相关知识掌握情况，进行个体化宣教和强化。 6、提高责任护士健康教育评价意识，将健康教育执行单各项内容落到实处。
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≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌ （十三）服务满意度组
被查科室： 耳鼻喉科、眼儿外科、骨一科、骨二科、骨三科、骨四科、骨五科、血甲疝外科、肝胆外科、口腔科、乳腺外科、心脏外科、儿科一区、儿科二区、中医科、内分泌科、风湿科。 督查总数 170 合格数 170 合格率 100% 平均分：99.02 主要存在问题：
1、第7项：护士多长时间看你一次，选“2-3小时31人次，其中二级护理9人次，一级护理22人 次。“3小时以上” 2人。 2、第8项护士工作量打“一般”8人 3、第2项：病房环境卫生选“一般”7人次。 4、第4项：.护士技术操作水平选“一般”4人次。 5、生活照顾选“一般”4人次。
6、有相对固定的护士负责您的护理工作吗？打“不知道”2人次，没有1人次。 原因分析：
问题一：二级护理占9/31，一级护理占22/31；一级护理中儿童患者占8/22。 问题二：护理人力得到补充，护士工作量减轻。 问题三：病房环境选“一般”的干部病房楼占4/7。 问题四～六：例数少，不做分析。 整改意见：
1.存在问题反馈给各科室。
2.建议科室加强与患者的沟通，让患者及家属知晓护士巡视。 3.建议旧病房楼进一步加大维修与保洁力度，争取病人对环境满意。
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护理安全警示教育栏 -------- 不良事件典型案例通报
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案例一 标本遗忘送检
某科室，患者XX，8月28日，新开临时医嘱查餐后2h血糖（口头交代为查晚餐后血糖），白班床位护士16:50抽血放于血标本采集筐，告知小夜班餐后血已抽，并已通知管理科取血。小夜班忙于治疗，过后没关注管理科是否取血，也没再关注检查结果。第二天早上，大夜班发现血还在血标本筐内还未送检，立即汇报床位医生，予以重新抽餐后血糖（结果正常），无不良后果。 原因分析： 患者 护 士 上一班护士没 有在细节本上 书面交接记录 护士健康教育不到位 护士执行口头医嘱 发 生 护士交接班制度患者进食无规血 护士交接班的落实不到位 律不定点 标 时间段抽血 本 血标本筐放置距离较 远，不便观察 物品空间布局放置 不合理 环 境 如图所示：
此例标本遗忘送检的终因为： 1、护士健康教育不到位；
2、护士执行口头医嘱（医嘱不规范） 3、交接班制度落实不到位； 4、物品空间布局放置不合理。
5、护士未严格执行标本采集、送检流程。 整改措施：
1、护士遇有不规范医嘱时要及时与医生沟通修改。 2、再次强调非紧急情况下，不得执行口头医嘱。 3、强调抽取餐后2h血糖的前提是患者就餐时间要正常。
4、强调要严格执行交接班制度，口头与书面交班相结合。需要下一班继续执行的护理工作项目要有书面交班。 5、急查血的血标本筐放置于办公电脑附近直接可以看到，促进工作落实。
6、科室不要忽视标本采集与送检操作流程的培训，要求护士严格按照流程标准操作，进行不定期的抽查考核。 7、与病房管理科协调，加强督查工人送检工作。
没注意标本是否护士未严格执行标送检，没观注检验结果 漏送检原因 流 程 本送检流程 ≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌≌
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案例二 标本采集错误
某科室，肝硬化患者，男，70岁，医嘱常规血检+痰培养，当日帮班轮转护士刷条形码后贴错标本容器，贴成血培养，大夜班未复核标本信息及医嘱即执行，后办公班及时发现，核对医嘱重新留取痰培养送检，未引起不良后果。 原因分析：
护士 大夜班护士未进行带教老师对年轻护士带 标本信息的复核 教不到位（未及时复核）
发护士未严格执行查对 生轮转护士错误制度 标
选择标本容器 本
采 集 错未执行正确的采血流程 误
原 因标本容器刷管及复
核流程不掌握 制度
如图所示：
此例标本采集错误的终因为： 1、护士未严格执行查对制度； 2、对年轻护士的带教不到位；
3、护士对标本容器刷管及复核流程不掌握；
整改措施：
1、护士长及质控护士加强督查科室查对制度的执行。
2、科室加强轮转护士的带教管理，如：轮转护士上帮班等任何班次时都要指定带教老师。 3、各班次按照自己的工作内容和要求完成标本的刷管及复核，不能随意简化流程。
4、科室进一步加强标本采集复核内容等相关规定和流程的培训考核，避免类似事件发生。
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案例三 药物不良事件
某科室，4床胆管扩张患者，09月25日 12:40左右呼叫换液，护士拿着4床的液体“5% GS 250ml+丁二磺腺苷蛋氨酸1.5g+胰岛素4U /ivgtt”来到患者床边，只核对了床号未核对患者姓名就予以更换。13;40左右液体静滴完毕，家属发现这瓶水的姓名是+34床患者的名字，立即找护士询问。值班护士立即通知护士长和医生，安慰病人及家属，患者无不适。经核查确认，4床患者下午要转入介入科，+34床患者即将搬到4床，但办公班已经将+34床电脑搬到了4床，输液卡打出是4床，导致给病人多输一瓶液体，未给病人造成不良后果。 原因分析： 责任护士 护士因工作繁忙执行 发查对制度不到位 生 药 输液查对制度执行不到位 物 错 误 搬床工作流程执行不到位 输 注护士产假后，对搬床护 原理工作流程不熟练 因 办公室护士
如图所示：
此例药物不良事件的终因为：
1、年轻护士因工作繁忙执行查对制度不到位。 2、护士产假后对搬床工作流程不熟练，执行不到位。 整改措施：
1、召开科室安全警示会议，提高科室护理人员安全意识。
2、科室对长期休假的护理人员返回岗位前要进行岗前培训，评价工作能力后予上岗。上岗后继续进行不定期督查考核。
3、科室加强指导年轻护士不论何种工作状况都要认真关注护理安全。
4、科室再次组织培训患者身份识别制度、查对制度、住院病人科内搬床护理工作流程并组织考核。
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★ ★人生感悟★ ★
————《祈祷之手》
早在15世纪，在纽伦堡附近一个村庄，一个家庭有18个孩子。家庭里的两个男孩阿尔布雷希特和阿
尔贝特，拥有成为画家的梦想，但又清楚的意识到他们的家庭处境不可能供他们去纽伦堡上美术学院。
无数个夜晚，两兄弟彻夜长谈，最后终于达成协议——掷硬币，谁输了，谁就去附近的矿井，用挣来的钱供他的兄弟上美院。等赢的那个完成四年学业后，再支持另一个上学。掷硬币的结果是阿尔布雷希特赢了，他去了纽伦堡。阿尔贝特则下到危险的矿井。布雷希特的蚀刻画、木版画和油画很快轰动了美术学院，快要毕业时，他已经靠给人作画获得一笔客观的收入。
当阿尔布雷希特回到故乡，他的家人举办宴席来庆祝他的衣锦还乡。阿尔布雷希特从荣耀的位子上站起来，向他敬爱的兄弟敬酒，感谢他为自己做出的牺牲。他说：“现在，阿尔贝特，我可敬的兄弟，轮到你去纽伦堡逐追你的梦想了。”亲友的目光都转移到阿尔贝特身上，只见阿尔贝特两行眼泪直流。他垂下头，边摇头边说：“不……不……”。最后，他站起来，望着心爱的阿尔布雷希特，握着他的手说：“兄弟，看看我这双手，4年的矿场工作，已毁了它，关节动弹不得，现在连举杯为你庆贺也不可能，何况是挥动画笔或雕刻刀呢？兄弟，太迟了……不过看到你能实现你的梦想，我十分高兴。”
几天后，阿尔布雷希特不经意地看到阿尔贝特跪在地上，合起他那粗糙的手祈祷着：“主啊！我这双手已无法让我实现成为艺术家的梦想，愿您将我的才华与能力加倍赐于我兄弟。”阿尔布雷希特见到这一幕立刻决定绘下兄弟的这一双祈祷之手。灰色的背景上，只画着一双正在祈祷的手，双掌合拢，干枯的手指指向天空。经摧残的手指和掌心皮肤粗糙，青筋暴露，关节突起，这是一双普通劳动者的手。 这幅画问世之后，全世界为之轰动，人们将这爱的献礼命名为《祈祷之手》。这幅画时刻提醒人们：没有人能单枪匹马取得成功！
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