（202x年秋季学期）
编号: 学校的县级以上主管 行政部门名称 学生所在学校名称 (1) (2) XX学校 校车服务提供单位的类型 学生乘坐“其他车辆”的具体车辆类型 家庭附近乘车（船）站点（地点）名称 (12) (13) 无校车 学生姓名 (3) (14) 学生学籍号 (4) 学生当前上下学乘学校附近乘车（船）站点车（船）情况 （地点）名称 乘车（船）频率（每天 /每周/每月/其他） (15) 学生所在年级 (5) (16) 学生所在班级 (6) 是否有新的上下学乘车学生新的上下学乘（船）需求（是/否） (17) 学生家庭住址 家庭住址距学校地址的路途里程（千米） (7) 车（船）需求 新的乘车（船）需求所指的交通工具类型 (18) (8) 家长（监护人）与学生的关系 (19) 学生上下学主要交通方式 (9) 学生上下学主要交通方式的组织模式是否属于“学(10) 家长（监护人）签字 (20) 校有组织行为\"（是/否） 学生上下学其他交通方式 （三） 家长（监护人）签字日期 (21) 学生所在学校己向我本人介绍了学生交通安全管理的有关法规、政策、规定，我将依据《中华人民共和国家庭教育促进法》第十六条第五款的有关规定，切实履家长（监护人）情况说明 (22) 行对学生的安全教育与交通出行监管职责，提高其交通安全法治意识，增强其自我保护的意识和能力，监督学生不乘坐非法营运车辆（船舶），确保学生的交通出行安全。 学校审核工作人员的审核意见 (23) 属实
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