高血压脑出血常见并发症的防治体会

１０９２　重庆医学２００８年５月第３７卷第１ｏ期　表４　２组患者治疗前后ＭＭＳＥ和ＡＤＬ评分情况比较（ｊ±Ｓ，分）　ａ：Ｐ＞Ｏ．０５，ｃ：Ｐ＜Ｏ．０１，治疗前后配对比较，经Ｗｉｌｃｏｘｏｎ检验；　：Ｐ＞Ｏ．０５　９　ｅ：Ｐ＜Ｏ．０５，组问比较经Ｗｉｌｃｏｘｏｎ检验。　２．３不良反应２组病例均完成了８周治疗，无１例因不良　状体通路（Ａ９）的Ｄ２受体占据更少，故低剂量奥氮平治疗　ＥＰＳ发生率更低『６］。部分患者在用奥氮平治疗时出现了初始　反应停药。奥氮平组出现不良反应９例（２８．１　），奋乃静组　１３例（４１．９　），２组总的不良反应发生率差异无统计学意义　镇静状态，但随着治疗的延长，这种状态逐渐消失。再者，奥氮　（Ｙ　＝１．３２１，Ｐ＝０．２５０）。奥氮平组的头晕发生率显著高于奋　乃静组（Ｙ　一４．１３８，Ｐ—ｏ．０４２），而ＥＰＳ发生率显著低于奋乃　静组（Ｙ　一５．６０６，Ｐ一０．０１８），不良反应主要为体质量增加　（１５．６　）和嗜睡（１２．５　）。２组患者的不良反应多为轻度，经　过减量或对症处理，２～３周后均逐渐消失，见表３。　平作为一种新型非典型抗精神病药，对认知和生活功能的影响　明显优于传统抗精神病药奋乃静，也支持国内相关的报道结　果　，　。　综上所述，低剂量的奥氮平（２．５～７．５ｍｇ／ｄ）治疗ＢＰＳＤ　的疗效确切，在安全性方面较奋乃静有明显优势，是一种安全　对认知和生活功能的影响，患者治疗后ＭＭＳＥ分值都有　下降，但２组差值比较差异有统计学意义（Ｚ一２．０６１，Ｐ一　０．０４４），提示奥氮平组对认知的影响明显优于奋乃静组。且　ＡＤＩ　评分显示奥氮平组对患者的生活功能还有轻度改善，见　表４。　有效的非典型抗精神病药。　参考文献：　Ｅｌｉ田红军，冯志颖．新型抗精神病药奥氮平的临床应用ＥＪ３．　中国新药与临床杂志，２００２，２１（１０）：６２２．　２．４实验室检查　２组患者治疗前后血压、血常规、尿常规、　肝功能、肾功能、电解质检查无明显异常。奥氮平组有ｌ例出　现血糖增高，经过减量，８周治疗结束时恢复正常。奋乃静组　有８例（２５．８％）出现心电图异常改变（其中Ｔ波改变６例，窦　性心律不齐３例，ＱＴｃ间期延长２例，房性早搏１例），有５例　减量后逐渐缓解，有３例严重程度为中度，加用通心络治疗后　在８周结束时明显改善。奥氮平组仅有１例（３．１　）心电异常　（轻度Ｔ波改变），与奋乃静组比较，差异有统计学意义（Ｙ　一　６．６１５，Ｐ一０．０１０）。　Ｅ２３程灶先，姚建军，储兴．痴呆患者精神和行为症状的治疗　［Ｊ］．国际精神病学杂志，２００５，３２（４）：２００．　Ｅ３３陈弘道主编．老年精神病学ＥＭ３．合肥：安徽科学技术出　版社，２００１：２９９．　Ｅ４３盛建华，陈美娟，高之旭，等．阿尔茨海默病病理行为评分　信度和效度［Ｊ］．临床精神医学杂志，２００１，１１（２）：７５．　Ｅ５３朴胜斌，高欢．奥氮平与维思通对心电图影响的对照观察　ＥＪ３．中国临床康复，２００２，６（１１）：１　６８９．　Ｅ６３胡华，邓伟，杨辉，等．奥氮平与氟哌啶醇治疗老年性谵妄　的前瞻性随机对照研究［Ｊ］，重庆医学，２００４，３３（８）：　１２３４．　３讨　论　本研究结果显示，奥氮平对痴呆ＢＰＳＤ有肯定疗效。从各　时点的ＢＥＨＡＶ　ＡＤ总分及显效率与奋乃静组比较，结果相　近。在１周末２组问减分值比较差异有统计学意义，表明奥氮　Ｅ７３米国琳，陈彦方．非经典抗精神病药与精神分裂症的认知　障碍［Ｊ］．中国新药与临床杂志，２００１，２０（３）：２１３．　平起效时间较快。ＴＥＳＳ中ＥＰＳ和心血管系统２组有显著差　异，提示奥氮平的安全及耐受性较好。据文献报道［５］，常规治　疗量奥氮平对心电图无明显影响，本研究中奥氮平组的心血管　Ｅ８３伍毅，俞玲俐，李秀英，等．利培酮与奋乃静治疗老年期痴　呆精神症状的对照研究［ｊ］．四川精神卫生，２００５，１８（２）：　９４．　不良事件发生率（３．１　）显著低于奋乃静组（２５．８　），提示奥　氮平更适用于合并有心血管疾患的痴呆患者。虽然奥氮平与　（收稿日期：２００７—０７—１３）　奋乃静都是高效价抗精神病药，但奥氮平对涉及运动功能的纹　・经验交流・　高血压脑出血常见并发症的防治体会　冯家龙，雷方芳　（武警重庆总队医院神经外科摘论要：目的４０００６１）　探讨高血压脑出血外科治疗术后常见并发症发生原因及防治措施。方法　回顾本院２００３￣２００６年共收治该疾病　再出血２２例，上消化道出血４１例，肺部感染５３例，肾功能障碍６７例。结　１８０例，选取不同的手术方式，术后预防并发症的发生。结果关键词：高血压脑出血；手术治疗；并发症防治　中圈分类号：Ｒ７４３．２　文献标识码：Ｂ　加强对脑出血患者术后并发症的发生的认识，积极预防和处理各种并发症，可将并发症减少到最低，从而改善患者的预后。　文章编号：１６７１—８３４８（２００８）１０—１０９２—０３　近几年来，外科治疗高血压脑出血有了长足的进步，有效　提高了脑出血患者的存活率及生活质量。但在治疗过程中仍　维普资讯 http://www.cqvip.com 重庆医学２００８年５月第３７卷第１０期　出现再出血，应激性溃疡，肺部感染及肾功能损害等并发症，直　接关系到患者的预后。本院２００３～２００６年共收治该疾病１８０　例，现就并发症的防治体会报道如下。　１临床资料　１０９３　供底物。（２）抗酸药物应用：洛赛克４０￣８０ｍｇ，静推，１～３次／　ｄ，７～１４ｄ以后改为口服，实践证明抗酸治疗能预防高血压脑　出血后应急性上消化道出血的发生。　３．３肺部感染肺部感染是脑出血最常见的并发症。分析原　１．１一般资料１８０例中，男１０６例（５９　），女７４例（４１％），　因主要有：（１）下丘脑损伤使植物神经功能紊乱，发生神经源性　年龄３４￣８４岁，平均６１．３岁，基底节出血１２９例，脑实质出血　３７例，小脑出血１４例，出血量１５￣８４ｍＬ，平均５３ｍＬ。　１．２治疗方法　１８０例均行手术治疗，其中大骨瓣开颅１０３　肺水肿；（２）正常的生理反射如吞咽，咳嗽反射减弱或消失，排　痰能力下降，易致呕吐物误吸，或不能有效将下呼吸道分泌物　排出大气管，致下呼吸道阻塞，易并发肺部感染；（３）同时与气　例（５７　），骨窗开颅５１例（２８％），微创钻孑Ｌ引流加注入尿激酶　２６例（１５　）。术后常规治疗，控制血压，有效预防和控制肺部　管插管的时问有关，长时问的气管插管损害了呼吸道正常的防　御和廓清功能，使空气中的细菌直接进入肺部造成感染；（４）脱　水利尿药物的应用，痰液黏稠不易咳出。其他原因如，高血压　脑充血患者多为中老年人，机体的防御能力差，且伴有疾病也　多，尤其是伴有慢性肺病，糖尿病者更容易引起医院获得性肺　部感染，早期诊断，积极防治肺部感染是降低死亡率的重要环　感染。根据痰培养选择敏感抗生素常规使用抑酸药物，预防肾　功能衰竭的重要措施。　２结　果　再出血２２例（１２　），一般发生在术后４８ｈ内，骨瓣开颅　后再出血５例，仅占２３　；骨窗及微创术发生１７例占７７　，上　消化道出血４１例（２３　），肺部感染５３例（２９　），肾功能障碍　６７例（３７％）。　３讨　论　节。（１）减少病区人员流动，认真做好病房的空气和物品的消　毒，避免交叉感染。（２）保持呼吸道清洁，定时吸痰，雾化，翻身　拍背，如短期内意识不能清醒，自主排痰困难者，应尽早行气管　切开术。早期气管切开能消除呼吸道梗阻，便于消除呼吸道误　吸物及分泌物，减少呼吸道无效通气腔，提高有效气体交换量，　３．１再出血　再出血是高血压脑出血常见的并发症。原因分　析（１）手术方式：开瓣术显露完全，直视下止血满意，明胶海绵　压迫止血可靠，微创术止血效果差，所以再出血发生多；（２）术　后拔除气管导管，吸痰，疼痛，烦躁，便秘等刺激致血压未得到　有效控制使止血不牢固的血管再次破裂出血；（３）术后过早或　大剂量使用脱水药，使颅压过低，解除了压迫性止血作用。所　以本病防治中（１）术中止血要可靠，术后血肿腔放置一引流管，　避免因缺氧引起进一步颅脑损害，有利于分泌物排出，改善通　气，有助于预防和治疗肺部感染。早期气管切开还能方便急救　和抢救，同时亦减轻了医护人员的心理负担及繁重的劳动，使　其有更多的时间和精力投入到原发病及其他并发症的治疗中。　（３）加强营养支持，提高机体抵抗力。对吞咽困难的患者，应以　静脉补液为主，并给予鼻饲　（４）及时诊治肺部感染　当高血　关颅各层缝合要严密，防治头皮血内渗；（２）术后如患者清醒应　压脑出血患者出现肺部感染时，应及时多次做痰培养和药物敏　感试验，及时准确地查明细菌种类，根据药物敏感试验选用抗　尽早拔除气管插管，如估计短时问不能清醒者应尽早行气管切　开术，避免不能耐受气管插管及排痰刺激或气道梗阻引起烦　生素，使用抗生素的原则为早期、合理、足量，同时应警惕真菌　感染发生，及时使用抗真菌药物治疗。（５）强化无菌操作，特别　强调医护人员在接触吸痰管、气管插管、气管套管等进行吸痰　操作，雾化前均应洗手，防止医源性感染　（６）积极治疗原发　病，争取意识早期恢复，对于肺部感染的转归具有决定性意义。　３．４　肾功能障碍，急性肾功能衰竭是常见的并发症之一，如早　发现，采取正确的治疗方法，可大部分痊愈，究其原因有以下几　个方面：（１）神经源性肾功能障碍。高血压脑出血引起颅内压　升高，甚至脑疝，压迫下丘脑和脑干，引起肾血流量减少，从而　躁，血压增高；（３）术后有效控制血压，尤其是血压增高，通常使　用硝普纳微量泵人；（４）术后甘露醇等脱水、利尿药要适时适　量，通常从小剂量开始；（５）对于手术者均在血肿腔放置一引流　管，如有出血可及时引流，避免形成较大血肿延误病情；（６）术　后如患者烦躁等，在病情许可情况下，适量使用镇静剂；（７）密　切观察意识、瞳孑Ｌ、生命体征变化，再出血主要表现为进行性意　识障碍或昏迷程度加深，血压进行性升高，引流管引流液较多　等，如有再出血可及时复查ＣＴ，明确诊断，争取在脑疝形成前　及早采取进一步治疗措施，以免加重脑组织的继发性损害，加　重后遗症状。　诱发肾衰；（２）肾血管硬化，长期高血压，出现肾血管硬化，血管　狭窄，血流量减少，部分患者合并糖尿病或肾脏病，导致急性肾　功能衰竭；（３）高血压脑出血在治疗中因应用肾毒性药物从而　３．２消化道出血高血压脑出血易引起应激性溃疡、上消化　道出血，其发生机制尚未完全明了。主要是在应激状态下，体　内大量的儿茶酚胺释放，血清胃泌素水平增多，胃酸分泌过多，　同时胃黏膜血流减低造成消化道黏膜广泛缺血进一步发展引　起黏膜坏死、溃疡，导致上消化道出血。其次与高血压脑出血　后颅内压增高，丘脑下部功能及脑干功能受累等引起的肾上腺　皮质激素增高，迷走神经活动过度增高使胃酸及胃蛋白酶分泌　增加等有关，高血压脑出血治疗过程中应用大剂量肾上腺皮质　诱发急性肾功能衰竭。常见药物是甘露醇的应用，甘露醇致肾　损害的机制目前尚未很明确，但多倾向于：（１）刺激肾的致密　斑，发生肾小管～肾小球反馈，导致肾动脉收缩肾小球滤过率　下降；（２）高渗性物质对肾小管上皮细胞直接损害造成肾小管　上皮细胞肿胀，空泡变性及管腔狭窄。作者发现甘露醇致肾功　能损害从用药后３ｄ开始，但停药后可恢复，说明甘露醇致肾功　能损害是可逆的，剂量越大，损害越重。因此作者主张小剂量　激素也促进了应激性溃疡上消化道出血的发生。同时胃黏膜　毛细血管收缩，胃黏膜缺血、缺氧坏死，胃黏膜自身消化形成溃　疡。防治措施：（１）尽早建立肠内营养。早期肠内营养可中和　胃酸、维持胃内正常ｐＨ值，有效防止因高血压脑出血和应激　造成的上消化道出血的发生。同时可促进胃激素分泌，促进胃　（成人每日用量不应超过１５０ｇ，滴速每分钟１０ｍＬ）开始，必要　时可联合应用速尿，或改用肾毒性小的甘油果糖，还应常规进　行。肾功能化验，记录每日出入水量，针对病因及早补充血容量，　预防性应用保护肾功能药物。。肾功能衰竭一旦发生，首先应去　除引起肾功能衰竭的一切原发病因，尽量维持一定尿量，减少　水电解质的摄入，量出为人。采用低蛋白，高热量，高维生素饮　食，减少甘露醇的用量，且停用肾毒素药物，纠正电解质及酸碱　平衡，预防感染，高血糖肺水肿及心衰。如血肌苷大于４００　肠黏膜的生长和刺激黏膜细胞更新，直接或间接的保护胃黏膜　的正常结构和维持肠道的生态平衡。此外，肠内营养提供的谷　氨酰胺和膳食纤维，为肠黏膜的修复及体内重要成分的合成提　维普资讯 http://www.cqvip.com １Ｏ９４　重庆医学２００８年５月第３７卷第１Ｏ期　ｍ／Ｌ应考虑血液透析。　－１４］潘云东．急性脑卒中患者医院内肺部感染相关因素研究　总之，高血压脑出血的治疗不但要处理原发疾病，同时要　［Ｊ］．广西医学，２００３，２５（１１）：２１５８．　控制并发症的发生，才能有效地提高患者的预后和疗效。　［５］陈灏珠主编．实用内科学（上下册）［Ｍ］．第１２版．北京：　人民卫生出版社，２００５：５．　参考资料：　－１６］王爱平，张小林．甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大　［１］王维治主编．神经病学ＥＭ］．第５版，北京：人民卫生出版　的影响［Ｊ］．实用神经疾病杂志，２００５，８（１）：７３．　社，２００４：ｉ４６．　－１７］马立平，罗小琴，王红涛．早期肠内营养预防高血压脑出　［２］蒋大介，杨国源．实用神经外科学手术学［Ｍ］．上海：上海　血并发应激性溃疡的效果［Ｊ］．第三军医大学学报，２００３，　科学社出版．　２５（２０）：１８６９．　１－３３徐军，张天华．呼吸机相关性肺炎的监测及护理［Ｊ］．护理　与康复，２００４，３（ｉ）：ｉ８．　（收稿Ｅｌ期：２００７—１０－０２）　・经验交流・　吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度脱垂性内痔２３例分析　王　浩　（重庆市渝北区人民医院普外科４０１１２０）　摘要：目的探讨吻合器痔上黏膜环形切除术（ＰＰＨ）治疗重度脱垂性内痔的临床疗效。方法　采用ＰＰＨ治疗２３例重度　脱垂性内痔，其中Ⅲ期痔１Ｏ例，Ⅳ期痔１３例，对术后疗效及并发症的情况进行分析。结果　２３例全部行ＰＰＨ术，术后９１　的患　者痔核完全回缩，水肿消退。术后并发症的发生以下腹部酸胀不适（２２％），尿潴留（１３　）多见。平均随访２Ｏ．４周，无肛门狭窄、　大便失禁发生，无１例复发，便血３例，均为便后少量出血。结论ＰＰＨ是目前治疗重度脱垂性内痔的一种安全、有效、快捷的理　想方法。　关键词：痔；痔上黏膜环切术；吻合器　中图分类号：Ｒ６５７．１８　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８３４８（２００８）１０—１０９４—０２　痔是普外科一种最常见的疾病，临床上将内痔分４期　］，　口有无出血、狭窄。如有出血，可用３－０　Ｐｒｏｌｅｎｅ缝扎止血。取　其中Ⅲ、Ⅳ期称为重度。其传统的治疗方法主要是外剥内扎　出切割槽内切除的组织做病理检查，以确定切除组织的层次结　术，该方法安全、有效，但术后疼痛，易产生肛门狭窄等并发　构。　症＿２］。近年来吻合器痔上黏膜环切术（ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｐｒｏｌａｐｓｅ　１．４临床疗效手术时间１０￣３０ｍｉｎ，平均１５ｍｉｎ。术后给予　ａｎｄ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ，ＰＰＨ）治疗中重度痔病由于其术后疼痛轻，恢　抗生素和止血药。第２天给予半流质饮食，拔除尿管，并下床　复快，疗效确切及复发率低等优点，在国内得到迅速推广。本　活动。所有患者吻合一次成功，切除标本均呈圆柱状，直肠黏　院自２００５年３月至２００７年１２月间采用ＰＰＨ术治疗重度脱　膜及下层宽度为２～３ｃｍ，镜下检查示黏膜和黏膜下肠壁组织，　垂性内痔２３例，取得较满意的效果，现报道如下。　无１例标本内发现直肠肌层组织。吻合成功后检查吻合口，无　１临床资料　１例发现波动性出血。术后观察：（１）术毕２１例（９１％）脱出肛　１．１一般资料　本组男１５例，女８例，年龄２７～６８岁，平均　门外痔块全部回缩，水肿消退。（２）术后第１天，１例（４　）诉　４２．５岁。其中Ⅲ期１Ｏ例，Ⅳ期１３例。病程为１～２Ｏ年，平均　肛门部疼痛需行药物治疗，给予杜冷丁１００ｍｇ肌注；（３）所有患　８年。其中２例曾行硬化剂注射３年以上，７例行传统外剥内　者次日均可下床活动。手术并发症：（１）手术当天５例（２２　）有　扎术４年以上。　不同程度下腹部酸胀不适；（２）３例（１３　）发生尿潴留，均为男　１．２器械　使用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的　性，给予导尿处理；（３）术前合并便秘患者６例，术后便秘均获缓　ｈｔｚ３２型ＰＰＨ吻合器。　解；（４）术后大便带血３例（１３　），均为便后少量出血，未发现有　１．３手术方法　术前清洁灌肠，取截石位，在硬膜外麻醉下进　大出血，持续２～５ｄ，自行好转。随访：术后随访４～６个月，平均　行。肛门松弛后，扩肛至４～５指，用无创伤钳分别在３个母痔　随访２Ｏ．４周，无１例出现痔核脱出，未发现肛门失禁、狭窄、肛　处夹住肛缘处皮肤（避免夹住痔块，以免出血），使痔块及直肠　门潮湿。平均住院时间为６ｄ（４～ｌＯｄ），术后平均住院时间为　下端黏膜轻度外翻，将特制的环形肛门扩张器插入肛管，取出　３ｄ。　内栓。在齿线上２．５～３．０ｃｍ处用１Ｏ号丝线自截石位３点处　２讨　论　开始顺时针做１圈荷包缝合，深度在黏膜下层。然后在截石位　痔的病因目前公认的是肛垫学说。肛垫是指肛管齿状线　９点用１Ｏ号丝线在黏膜下层作一缝合牵引线，与荷包线相交　以上１．５～２。０　ｃｍ的正常组织。当肛垫黏膜下血管丛呈静脉　叉。将ＰＰＨ吻合器张开到最大限度，将其头端插入到荷包缝　曲张样改变，病理性肥大，肛垫下移即为脱出性内痔；齿状线以　合线的上方，收紧缝线并打结。用配套的持线器经痔吻合器侧　下皮下静脉曲张样改变为外痔。。］。痔发展到Ⅲ～Ⅳ期，无论是　孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵拉结扎线，打开吻合器的保　病理解剖还是生理功能都为不可逆性。既往的痔结扎或切除　险开关，用力闭合切割吻合手柄（在切割前女性患者应做阴道　术都是有痔除痔，未认识到肛垫的重要性。肛垫严重受损后，　检查，防止损伤阴道后壁），停留３０ｓ，退出吻合器。检查吻合　导致术后长期疼痛和复发，甚至肛门狭窄及肛门失禁，失去精