出 院 小 结

鄂卫（005）

门诊号 住院号

科 室 姓 名 性 别 年 龄 婚 否 第 次入院 入院日期 年 月 日 转 科 年 月 日由 科转入 科 出院日期 年 月 日 住院天数 转归 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 住院经过 特检名称编号 出院时情况 出院医嘱 主治医师 住院医师 实习医师

年 月 日

住院费用清单

洋港卫生院 单位 院号：2015189 姓名：陈金爱 科室：住院部 床位：25

费用：1950.00 预交金额：2000.00 自付金额：1950.00 住院天数：7天

规格 数量 单价 金额 自付金额 单位负担 保险金额 位费 2 5.00 10.00 10.00

位费合计 10.00 10.00 调费 3 30.00 90.00 90.00 调费合计 90.00 90.00 医疗废物处置费 1 1.10 1.10 1.10 医疗废物处置费合计 1.10 1.10 复方氯化钠 500ml 4 3.50 14.00 14.00 0%氯化钾 10mml 4 0.40 1.60 1.60 氨甲环酸注射液 5ml-0.5g 5 1.08 5.08 5.08 0%葡萄糖（塑） 500ml 4 3.80 15.2 15.2 0%葡萄糖（塑） 250ml 4 3.80 15.2 15.2 复方酸 5 4 3.80 15.2 15.2 钠敏注射液 10 14 0.25 3.50 3.50 钠敏注射液 1ml-10支 5 0.18 0.90 0.90 淋毒素钠 1.0g-10支 10 1.20 17.50 17.50 双氯芬酸钠栓 1 2.5 7.00 3.50 3.50 一次性输液器 5# 8 1.00 8.00 8.00 西药费合计 294.38 294.38 消毒费 20 1.00 20.00 20.00 消毒费合计 20.00 20.00 诊费 18 2.5 45.00 45.00 诊费合计 45.00 45.00 输液 12 2.11 25.32 25.32 输液合计 25.32 25.32 心电图 3 30.00 90.00 90.00 心电图合计 90.00 90.00 检验 52 1.00 52.00 52.00 检验合计 52.00 52.00 手术费 1 800.00 800.00 800.00 手机费合计 800.00 800.00 护理费 4 6.00 24.00 24.00 特护 20 2.00 40.00 40.00 处理费 14 3.57 49.98 49.98 住院处理 6 10.00 60.00 60.00 治疗费合计

总 计 1950

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