医疗纠纷行政调解申请书之樊仲川亿创作
创作时间：二零二一年六月三十日 申请人姓名性别民族出身年月日 联系方式单元或住址 被申请人单元名称 法定代表人职务联系方式 委托代办署理人职务联系方式 单元地址
纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 2、 3、 4、 5、 6、
创作时间：二零二一年六月三十日
创作时间：二零二一年六月三十日
行政调解人员已将调解的相关规定告知我, 现自愿申请医疗纠纷行政调解. 附件 2
医疗纠纷受理行政调解挂号表
年月日, 依当事人申请, 经当事人同意, 调 解 与之间的纠纷. 纠纷简要情况： 当事人（签名） 挂号人（签名）
医疗纠纷行政调解？
年 月 日 附件 3
医疗纠纷行政调解笔录
时间地址 介入人
创作时间：二零二一年六月三十日
创作时间：二零二一年六月三十日
当事人
调解人员已将调解的相关规定告知各当事人.
调解记录：
调解结果：1、调解胜利：2、调解不成：3、有待继续调解. 当事人（签名盖章或捺指印 当事人（签名盖章或捺指印 调解员（签名） 介入人员（签名） 记录人（签名）
月 日 附件 4
医疗纠纷件行政调解协议书
甲方： 医院 地
址：
创作时间：二零二一年六月三十日
年
创作时间：二零二一年六月三十日
联系德律风： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住
址： 联系德律风： 与患者关
系： 邮政编码
□患者自己、□法定监护人、□委托代办署理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者自己必需附身份关系证明资料、授权文件；如患者已经死亡, 乙方必
须为死者的全部合法继承人.）
甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于 年 月 日至 年 月 日因诊断
创作时间：二零二一年六月三十日
创作时间：二零二一年六月三十日
在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的医疗
纠纷, 乙方认为甲方造成xxx医疗损害, 现经双方友好协商一致, 自愿告竣如下协议, 以 便共同遵守.
一、甲方同意一次性赔偿（或赔偿）乙方人民
币 元, 并减免乙方所欠的人民币 元医疗费用.赔偿（或赔偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用.
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内, 根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或赔偿）费用, 乙方收到甲方给付赔偿费（或赔偿费）后应向甲方出具书面收款凭证.此医疗纠纷即告终结.
三、乙方许诺本协议生效后十日内火化尸体, 自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或赔偿）款之后, 此纠纷即告终结.乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求, 或要求任何第三方追究甲方的责任, 并许诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为.
创作时间：二零二一年六月三十日
创作时间：二零二一年六月三十日
四、甲方如果违反本协议的约定, 应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定, 则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或赔偿）费外, 还应向甲方支付 人民币的违约金.
五、本协议一式贰（叁）份, 甲、乙双方（法院）各持一份, 贰（叁）份协议书具有 同等法律效力.
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效.
甲方：（盖章） 乙方：（
签
字
）
（
患
者
自
己
）
年 月 日
创作时间：二零二一年六月三十日 （患者父母）
创作时间：二零二一年六月三十日
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