健康管理知情同意书

参加类风湿关节炎健康管理服务知情同意书

患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日

现住址：青川县 街道(乡、镇) 社区（村） 号

诊断：

知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属

知情同意书签字人现住址：

联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项：

① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的类风湿关节炎管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以书面形式转至居住地的社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③ 患者登记加入类风湿关节炎管理治疗网络，有权接受居住地社区卫生服务中心和

社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④ 患者登记加入类风湿关节炎管理治疗网络，其个人信息以及有关疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加类风湿关节炎健康管理服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（ ）同意参加社区网络管理

（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往专科门诊复诊

签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日