体格检查之答禄夫天创作
时间：二O二一年七月二十九日 体温℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况发育正常（不正常）,体型匀称（肥胖、瘦长）, 营养良好（中等、不良）,无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他）,脸色（痛苦、忧虑、恐惧、宁静,一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述）,自主（主动、强迫）体位（异常体位如危坐位）,步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄）,查体合作(分歧作).
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素冷静、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布）,皮肤干燥（湿润）,弹性良好（差）,无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录年夜小和形态）,毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）.
淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及肿年夜（肿年夜请注明部位、年夜小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.
头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密,有光泽,分布均匀.
眼：眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍.眼球无突出及凹陷,眼球运动自如,无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡.巩膜无黄染,角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）.巩膜无黄染.双侧瞳孔等年夜等圆,
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
直径3mm,对光反射存在,集合反射存在.
耳：耳廓无畸形,无触痛,外耳道无异常分泌物.乳突无压痛.粗测双耳听力正常.
鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物.额窦、筛窦、上颌窦无压痛.
口：口唇红润,无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂.口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿,牙龈无红肿、出血、溢脓.舌苔薄,伸舌居中,无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿年夜,无脓性分泌物及假膜.声音无嘶哑.
颈部 颈软对称,无抵当.未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（）.双侧甲状腺未触及肿年夜（如肿年夜请描述年夜小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）,气管居中.未闻及颈部血管杂音.
胸部 双侧胸廓对称,无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置）,无静脉曲张.以胸式（腹式）呼吸为主,呼吸平稳（急促、浅促）.乳房对称,无包块、红肿及压痛,乳头无内陷,无异常分泌物.
肺脏：
视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱）,肋间隙正常（增宽还是变窄）.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
触诊：胸廓扩张度双侧对称.双侧语音震颤无明显分歧（如有异常描述,如右上肺语颤增强或减弱）,无胸膜摩擦感.
叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音）,肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为6cm（根据体检结果填写数值）.
听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述,如右肺呼吸音减弱）,未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细,注明部位）,语音共振正常（异常描述增强或减弱）,无胸膜摩擦音（如有注明部位）.
心脏：
视诊：心前区无异常隆起,未见心尖搏动,心前区无异常搏动.（如有请描述部位及范围）.
触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及,搏动范围直径约2cm.无抬举样心尖搏动.心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感.
叩诊：心界无扩年夜.心脏相对浊音界如下：
右侧（cm） 2.5 2.5 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧（cm） 3 4 7 8.5 锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率104次/分,心律齐,无奔马律.心音有力,P2=A2,未闻及心音分裂及额外心音,无奔马律（如有请描述）,各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质),未闻及心包摩擦音.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
周围血管征：双侧挠动脉搏动一致,搏动有力,脉率70次/分,节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏急促）,无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉,无动脉异常搏动.
腹部
视诊：腹部对称（平坦）,无膨隆（凹陷）,无腹壁静脉曲张.腹式呼吸存在（消失）.未见胃肠型及蠕动波.（如可见疝或包块请描述部位、年夜小、轮廓）.
触诊：腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,无液波震颤和振水音,未触及包块.肝脾肋下未触及（如触及请描述长度,有无触痛和包块）.胆囊未触及,无压痛,Murphy征（）.麦氏点无压痛.肾未触及,输尿管点无压痛.
叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界存在,肝区无叩痛,移动性浊音（）,双肾区无叩痛.
听诊：肠鸣音4次/分.未闻及血管杂音及振水音.
肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物、狭窄和压痛.
生殖器 包皮,阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常,无发育畸形和鞘膜积液.（女性：描述外生殖器和内生殖器）.
脊柱 活动度正常,无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸）,无压痛及叩击痛.
四肢 四肢无畸形,双下肢无水肿.无杵状指（趾）,无静脉曲张.四肢关节无畸形、红肿、压痛,关节活动自如.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
神经系统 腹壁反射正常,四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱）,四肢肌力ⅴ级.双侧肱二、三头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,Hoffmann征（）,Babinski征（） Oppenhein 征（）,Kernig征（）, Brudzinski征（）.
时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日
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