本人保证自主选择实习单位期间遵守国家法律法规和企业规章制度，实习期间出现问题，后果自负。 班级： 申请理由： 学生本人签字： 学生家长签字： 年 月 日 申请人姓名： 联系电话： 家庭住址： 申请人家长姓名： 联系电话： 家庭住址： 自行选择实习单位名称： 单位详细地址： 单位联系人： 单位联系电话： 班级意见： 班主任签字： 电工系意见： 系主任签字： 备注：在离校实习前向本系提供实习单位盖章的实习协议附后。
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