承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 检验项目 混凝土强度（MPa） 梁（板）长度（mm） 干接缝 （梁翼缘、板） 湿接缝 (梁翼缘、板) 顶宽 箱梁 底宽 梁、板 4△ 高度 (mm) 箱梁 顶板厚 5△ 断面尺寸(mm) 底板厚 腹板或梁肋 +5，0 ±20 ±5 +0，-5 2m直尺：每側面每10m梁长测1处 尺量：每件 尺量：检查2个断面 规定值或 允许偏差 在合格标准内 设计: +5，-10 ±10 ±20 ±30 检 验 结 果 尺量：检查3处 施工时间 检验时间 检验方法和频率 按附录D检查 尺量：每梁（板） 3 宽度 (mm) 尺量：检查2个断面 6 7 平整度（mm） 横系梁及预埋件位置（mm） 5 5 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 监理员意见： 专业监理工程师意见： 监理员： 日期： 专业监理工程师： 日期： 承包人技术负责人： 日期：
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