工程名称 企 业 安 检 机 构 等 级 评 价 结 论 面 积 监理单位 竣工日期 工程概况结构层数 施工单位 建设单位 造 价 年 月 日 企 业 安 检 机 构 资 料 检 查 结 论 伤亡 事故 记录 施工单位安全检查部门意见： 签名 （公章） 200 年 月 日
说明：本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，监督站存档一份。
发生日期 事故类别 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济损失 （万元） 备 注 监理单位意见： 签名 （公章） 200 年 月 日 建设单位意见： 签名 （公章） 200 年 月 日
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