高血压患者管理制度

高血压健康管理制度

为做好高血压病人健康管理服务项目，结合我村实际情况，特制定本方案。

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害

1.发现途径

（1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2.建立高血压患者管理卡、年检表及随访表。内容包括：编号、村名、家庭档案号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。任何途径发现的高血压患者和高危人群，皆需填入高血压患者管理。

3.高血压患者建档管理登记册。对纳入管理的高血压患者，建立高血压患者建档登记册，内容包括：编号、村名、家庭档案号、姓名。

4.高血压患者规范管理。对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。具体内容可参照《居民健康档案管理服务规范》中健康体检表。

5.高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

凌河中心卫生院

2010年1月5日