1、我和我的监护人完全了解自己的健康状况良好，没有任何身体不适或疾病（包括先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、其他心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低及其它不适合体育运动的疾病），本着自愿的原则参加本次比赛。
2、我和我的监护人充分了解本次比赛有潜在的危险，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会竭尽所能，以对自己的安全负责的态度参赛。
3、我本人愿意遵守本次比赛活动的所有规则规定；如果本人在参赛过程中发现或注意到任何风险和潜在风险，本人将立刻终止参赛。
4、我本人以及我监护人、代理人、个人代表或亲属将放弃追究所有导致伤残、损失或死亡的权利。
5、我同意接受主办方在比赛期间提供的现场急救性质的医务治疗，但在医院救治等发生的相关费用由本人负担。 6、我承诺不可以在比赛中恶意犯规。
7、我承诺在比赛中不可冲撞或辱骂裁判及观众。
8、我本人愿意穿戴合适且安全的运动防具，穿运动鞋比赛。
9、我承诺在比赛中不可结派，以大欺小，以强凌弱，不准操控比赛，保证比赛的公正，公平。 我本人愿意按时签到，比赛。比赛完毕后不得占用场地。我承诺在比赛中不做出任何威吓性举动。我承诺不勾结社会青年到校闹事，打架。我承诺在比赛中不可偷盗、勒索、敲诈他人钱财。我承诺不可中途更改参赛队员；我承诺不得以任何理由在场地内寻衅滋事，打架斗殴。 本人已认真阅读并全面理解以上内容，且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任，本人签署此责任书纯属自愿。
小学 运动员监护人签名：
2014年10月17日
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