（CJJ44－91）
工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 竣工测量 项目 标准条号 第2.2.7条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人
监理（建设）负责人 城市道路路基工程路基施工排水验收记录
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工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 项目 检查路基排水 标准条号 第3.2.1条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人
监理（建设）负责人 城市道路路基工程路基防护与加固验收记录
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工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 2 3 4 5 项目 检查路基防护 抛石路基防护 干砌片护坡防护 浆砌片护坡防护 砌石工程材料质量 标准条号 第4.1.2条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.4.2条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人
监理（建设）负责人 城市道路路基工程土质路基施工验收记录
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工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 2 3 4 项目 路基压实要求 桥台和路基接合部填土压实 管等周围回填土的填料和压实度 土质路基最低压实度 碾压后测定含水量和湿密度，计算干密度和压实度 标准条号 第5.1.3条 第5.3.17条 第5.3.18条 第5.4.1条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 5 第5.4.10条 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人 监理（建设）负责人 城市道路路基工程石质路基施工验收记录
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工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 2 3 4 5 项目 检查标高，纵横坡度和边坡 边坡叠砌宽度 石质路堤要求 管线沟槽回填 检查爆破施工设计文件 标准条号 第6.2.4条 第6.3.2条 第6.3.5条 第6.3.6条 第6.4.2条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人 监理（建设）负责人 城市道路路基工程特殊土路基施工验收记录
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工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 项目 路基填土厚度 原土填筑路基的规定 人行道加固 填方路段边坡加固 膨胀土路基增加稳定性方法 膨胀土压实度 防渗措施 标准条号 第7.3.11条 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条 第7.4.9条 第7.4.10条 第7.5.3条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人 监理（建设）负责人 城市道路路基工程湿软土基的处理与雨季、冬期施工验收记录
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工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 2 3 项目 道路穿越泥沼地区处理措施 填土高度 填筑路基的冻土含量 标准条号 第8.1.7条 第8.3.5条 第8.3.9条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人 监理（建设）负责人 城市道路路基工程施工及验收记录
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工程名称 施工单位 分项工程名称 执行标准 标准规定项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 项目 路基主体，工程等外观检验 检查各种记录 检查竣工祥图 检查换土路段 检查土质路基压实度 石质路基偏差 路床偏差 边沟、边坡偏差 护坡等偏差 标准条号 第9.1.1条 第9.1.2条 第9.1.3条 第9.2.2条 第9.2.4条 第9.3.3条 第9.4.4条 第9.5.3条 第9.6.7条 编号 分项工程部位 检查记录 施工单位自检 监理（建设）单位验收 自检结果 年 月 日 技术负责人 质检员 验收结论 年 月 日 技术负责人 检查员 项目负责人 监理（建设）负责人
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