承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
初期支护检查记录表
工程名称 起止里程 基面渗水处理 情 况 基面平整度(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 偏差（mm） 9 10 检验时间 年 月 日 桩号及部位 1 2 3 4 净空 5 6 7 8 9 10 隧道 中线 标高 X Y 拱顶 仰拱底 设计值（m） 实测值（m） 偏差（mm） 设计值（m） 实测值（m） 净空测点示意图 记录员： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
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