患者姓名 住址 目前诊断 使用患者自带药品理由 自带药品 名称、规格、厂家 药品来源 发票号、凭据号 处方（医嘱）医师意见： 处方（医嘱）医师签名： 日期： 年 月 日 科主任（或副主任医师以上）意见： 科主任（或副主任医师以上）签名： 日期： 年 月 日 备注：申请表须存档使用科室备查。
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