企业职工退休申请表

单位： 填表时间： 年 月 日

姓 名 性 别 出生年（ 周岁）月 年 月 日 身 份 民 族 贴相片处 （一寸半身籍 贯 社会保障号码 近照） 养老保险手册编号 职务或工种 何年何月获 何年何月领取独 生子女光荣证 得何荣 誉 称 号 参加工作 从事井下、高温 截止1995 时间 有毒有害工种年限 年底折算工龄年月 中断工作 退休（职）时间 连续工龄 时间 扣减欠应缴费年 其中视同 缴 实际缴费 限 缴费年限 年 限 年 限 1991年月 1994年1992年月 1993年月标准工资 月 标准工资 标准工资 标准工资 1995年底 标准工 计发退休费 工资级别 资 基数 全省上年度 国发（78）104比例 号文计算养老 基 础 养老金 职工 月平均工资 老 金 金额 办 新 办 ×20% （93）比例 法 省劳险字301号文计算计 生活补助费 算 金额 个人账全部储存额 法 户养老 计 金 算 ÷120 指数化月平均 缴费工资 月 储存额 基 1997年底以前个人账户储存本 额计算养老金 比例 养 老 老金 基 过渡性 本 养老金 养 ×%× 年 金额 调节金 金 1998年1月至今个人账户储存额计算养老金（÷120） 提高特殊贡基础养老金 储存额 献 计划生育等比例 金额 待遇 金 额 提高特殊贡比例 献、计划生育等待遇 金额 小计 新老超过10%部分 办法 对 比 物价补助、书报洗理费 补 齐 应发月基本 小计 养老金

自何年何月何日起 在何地点何部分工作 至何年何月何日止 职务或工种 工龄应定为 本 人 工 作 经 历 供养姓名 直性别 出生 年月 与退休性人员关 姓名 别 系 出生 年月 与退休人员 关 系 亲 属 系 本 人 意 （签章） 见 年 月 日 所 在 单 位 意 见 （签章） 年 月 日 所属社会保险机 主管部门 （签章） 意见 年 月 日 年 月 日 （签章） 构审查意见 审批 机 （签章） 关意 年 月 日 见 备1、发给职工退休号码： 2、 注