入院记录
XX：侯向前单位：无
性别：男性住址：XX市XX区XX路103号
年龄：65岁入院时间：2016-12-5 15：30
婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00
民族：汉族病史陈述者：患者与家属-
职业：无可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市联系人与 ：梁静茹 ***********
主诉：腹痛、腹胀伴呕吐13小时。
现病史：患者自诉于13小时前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性与刀割样疼痛，伴恶心、呕吐3次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物与胃液，每次量约50ml，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹泻，无尿痛、解肉眼血尿；发病后在家口服草药治疗，具体不详，但患者腹痛、腹胀无缓解，于今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊医师行腹部正位片检查后，拟“肠梗阻”收入我科。发病以来患者精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常，解1次黄色成形便，量约20 g，无粘液脓血便。
既往史：患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病
史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物与食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾
五官器：头部无疮疖与伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞与流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰与咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：2013年腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便与长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿与排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛与运动障碍史。无关节脱位与骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶与子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史与恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿与紫癜。无肝掌与血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下与腹沟等处未触与肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖与畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂与倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑与云翳，可见老年环。双侧瞳孔等XX圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹与糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡与糜烂，无出血与色素沉着。牙龈无出血、水肿与色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿与义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血与滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕X与血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节与震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂与表浅静脉扩X，无“桔皮样”改变。
触诊：未触与明显异常。
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块与血管扩X。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律与深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触与胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻与干、湿罗音与哮鸣音，未闻与胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤与摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ 8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻与心包摩擦音，
腹部检查详见专科情况。
外阴与肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡与结节，无痔与瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛与叩痛。四肢无畸形、杵状指、
趾，无静脉曲X、肌肉萎缩与骨折，运动正常，无红肿与压痛，关节活动不受限。
神经系四肢运动与感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射与腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征与克尼格征阴性。
专科情况
腹部膨隆，右侧上腹部见一手术瘢痕，长约12cm，无红肿渗液，未见肠型与蠕动波，手术切口旁可见一肿物，大小约5cm×4cm，呈椭圆形，表面光滑，质软，边界清，无红肿，无触痛，将肿物向腹腔推送，肿物可回纳腹腔而消失，用手指尖压迫环口，嘱患者咳嗽，指尖有冲击感，肿物不再突出，腹肌软，脐周部有压痛，无反跳痛，未扪与腹部包块，移动性浊音阴性，肝区与双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音2次/分。
辅助检查
（2016-12-05；XX市人民医院）腹部立位片：1、腹部肠腔见中少量积气，可见多个气液平，考虑肠梗阻。
摘要
患者男性，65岁。因腹痛、腹胀伴呕吐13小时入院。患者于2013年在当地医院行胃穿孔修补术。查体：腹部膨隆，右侧上腹部见一手术瘢痕，长约12cm，无红肿渗液，未见肠型与蠕动波，手术切口旁可见一肿物，大小约5cm×4cm，呈椭圆形，表面光滑，质软，边界清，无红肿，无触痛，将肿物向腹腔推送，肿物可回纳腹腔而消失，用手指尖压迫环口，嘱患者咳嗽，指尖有冲击感，肿物不再突出，腹肌软，脐周部有压痛，无反跳痛，未扪与腹部包块，移动性浊音阴性，肝区与双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音2次/分。辅助检查：腹部立位片：1、腹部肠腔见中少量积气，可见多
个气液平，考虑肠梗阻。
入院诊断：初步诊断：
1、肠梗阻
2、腹部切口疝
医师签名：医师签名：
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