留守儿童基本情况统计表

贵州省农村留守儿童基本情况登记表

统计单位：（盖章） 填报日期：

姓名性别民族出生日期未成年人基本情况户籍所在地现居住地址身体情况就学情况祖父姓名身份证号码（照片）健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）初中（√ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）出生年月祖母姓名出生年月外祖父姓名家庭情况父亲姓名出生年月出生年月外出务工地点及外出务工时间外出务工地点及外出务工时间是（ ） 否（ ）外祖母姓名出生年月身份证号码联系电话母亲姓名出生年月身份证号码联系电话父母外出有无委托其他监护人实际监护情况委托监护人姓名委托监护人电话身份证号码与被监护人关系居住地地址监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况贵州省普安县雪浦乡兴隆村团箐组较好（ ） 一般（ ） 差（ ）打工收入（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。