1、事件类别：①食物中毒、②传染病、③群体性不明原因疾病、④不明原因死亡病例、⑤职业危害、⑥环境污染、⑦饮用水污染、⑧重大动物疫情、⑨其他
2、事件发生地及场所： 乡（镇） 村 3、发生时间： 月 日 时 4、发病人数 人，死亡人数 人
5、主要症状（现象）：
6、已采取的措施：
①采样、检验情况 ②控制措施 ③救治情况及其他 7、上报单位：
报告方式：①电话报告、②上门报告、③其他 接报人姓名： 报告单位： 责任医生签名：
报告时间： 年 月 日 时 分
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