不同人群在艾滋病防治中面临的伦理问题及对策

维普资讯 http://www.cqvip.com 第８卷第３期　福建医科大学学报（社会科学版）　Ｖｏｌ，８，Ｎｏ．３　２００７年９月　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｉｓｔｙ（Ｓｏｃｉａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　Ｓｅｐｔ．２００７　不同人群在艾滋病防治中面临的伦理问题及对策　郑蔚颖，王红红　（福建中医学院护理学系，福建福州３５０００３）　摘要：从艾滋病（ＡＩＤＳ）患者、ＨＩＶ感染者、高危人群和健康非感染者的角度探讨ＡＩＤＳ防治过程中存在的　若干伦理问题，提出在ＡＩＤＳ患者和ＨＩＶ感染者治疗中实行有务件地保密、药物研究中采用活动性对照试验；　在禁毒和扫黄的前提下对高危人群发放安全套、推行针具交换政策和美沙酮替代疗法；对健康非感染者加大宣　传力度、医务工作者应如何正确对待患者及做好职业防护等对策。　关键词：艾滋病；ＨＩＶ感染；伦理；高危人群　中图分类号：Ｒ５９３．３２；Ｂ８２　文献标识码：Ａ　文章编号：ｌ００９—４７８４（２００７）０３—００５４—０４　Ｅｔｈｉｃａｌ　Ｐｒｏｂｌｅｍｓ　Ａｒｉｓｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ＡＩＤＳ　ｉｎ　Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ＺＨＥＮＧ　Ｗｅｉ—ｙｉｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｈｏｎｇ－ｈｏｎｇ　（Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｕｚｈｏｕ　３５０００３　Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｓｔａｒｔｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｅｔｈｉｃａｌ　ｉｓｓｕｅｓ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ＡＩＤＳ　ｆｒｏｍ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＡＩＤＳ，ＨＩＶ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｎｏｎ—　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｈｅａｌｔｈｙ　ｐｅｏｐｌｅ．Ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒ　ｔｈｅｎ　ａｎａｌｙｚｅｓ　ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎｓ　ｗｈｙ　ＡＩＤＳ　ｈａｓ　ｎｏｔ　ｂｅｅｎ　ｃｏｎ—　ｔｒｏｌｌｅｄ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｔｌｙ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ，ａｎｄ　ｌａｓｔｌｙ　ｐｕｔｓ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｓｏｍｅ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ＡＩＤＳ；ＨＩＶ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；ｅｔｈｉｃ；ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　目前我国艾滋病（ＡＩＤＳ）流行上升速度约为每　一、年３Ｏ　～４Ｏ　，若以１９９９年５Ｏ万为基线，按每年　ＡＩＤＳ患者和ＨＩＶ感染者面临的伦理问题　３Ｏ　速度上升，２０１０年为８９６．１万Ｌ１］。据预测，如　及对策　果控制不力，到２０１０年我国ＡＩＤＳ感染者将超过　（一）患者的保密权与性伴知情权的冲突　１　０００万人［２３。尽管我国已出台了保护ＡＩＤＳ感染　ＨＩＶ感染者和艾滋病患者的性伴是ＨＩＶ传播　者和病人权益的相关政策，但是，在许多地方对　的高危对象，在确认ＡＩＤＳ诊断后，患者的性伴应得　ＡＩＤＳ病毒（ＨＩＶ）感染者和ＡＩＤＳ病人的歧视现象　到通知　］。但由于国人对ＡＩＤＳ的认识往往与吸　还相当严重，一部分ＨＩＶ感染者和ＡＩＤＳ病人仍面　毒、性乱有关，告知的结果是伤害了患者的隐私权，　临着得不到社会的基本尊重、个人隐私得不到保　并有可能导致ＡＩＤＳ患者家庭破裂、性关系终结、遭　护、公民权益受到限制、就业机会丧失及无法获得　受歧视等。据国外调查显示，女性ＨＩＶ患者７７％　基本医疗救治的现象［３］，解决这些伦理问题是推进　没有将实情告诉丈夫ｌ５］。主要原因是怕被控不忠、　ＡＩＤＳ防治过程的关键。本文就ＡＩＤＳ患者和ＨＩＶ　被丈夫遗弃、被歧视及受到暴力。但不告知的结果　感染者自身、高危人群、非感染者在艾滋病防治过　是，性伴可能存在被感染且得不到及时的检测和治　程中面临的伦理问题进行探讨并提出相关对策。　疗。由此产生了患者的保密权与性伴知情权的　收稿日期：２００７－０５～０９　‘　作者简介：郑蔚颖（１９７８～），女，助教，中南大学湘雅医学院护理学院２００５级硕士研究生。研究方向：护理教育研究。　一５４—　维普资讯 http://www.cqvip.com 郑蔚颖等：不同人群在艾滋病防治中面临的伦理问题及对策　冲突。　者自身的利益出发，被强制隔离的结果是，他们被　剥夺了人身自由，为社会所孤立，可能导致ＡＩＤＳ患　者更加地愤恨社会，并由此引发报复等不良行为。　同时会使绝大多数ＡＩＤＳ患者害怕被隔离而逃之天　天，失去管理、控制和救治的机会，这反而不利于艾　滋病的防治。　在处理上述伦理问题时，应明确隔离与孤立的　面对这种两难处境，要具体情况具体分析，既　要考虑病人本身的利益，也要“考虑到病人以外的　包括他人、社会、医疗、法律等的需要和价值”。依　据医学伦理学的原则，可行的办法是采取双重效应　原则：（１）当保密内容涉及到病人生命健康危险时，　可以解密。（２）当保密内容为他人带来危害，且此　危害并不能得到伦理辩护时，可以解密。（３）当保　界限。隔离是将健康人群与传染病危险隔离，防止　密内容给社会带来危害时，理应解密，如ＨＩＶ感染　者在医务人员不同意的情况下从事高危活动时［２］。　医务人员可以在对病人进行解释教育的情况下，与　患者协商、征得患者同意，在对公众保密的前提下，　将其病情告知性伴，其性伴则负有保密的义务。值　得提出的是，ＡＩＤＳ患者自身的态度和行为在解决　这一矛盾中起着关键性的作用。感染者在结婚以　及从事容易引起身体损伤的活动时，应该向特定的　人公开自己患病的事实，及可能对他人造成病毒感　染的各种情形［６］。总之，全面占有信息，兼顾各方利　益，实施“有条件地保密”，是解决这一矛盾的有效　途径。　（二）药物研究中的伦理问题　在临床药物实验研究中，考虑到设计的科学　性，常采用双盲法。在ＡＩＤＳ药物研究中，使用新药　物作为试验组，使用安慰剂作为对照组，会产生的　两个伦理冲突，一是无法实现知情同意，即患者不　知道自己是在实验组还是在对照组；二是不符合有　利的伦理原则，即安慰剂的使用有可能贻误了疾病　的治疗。　根据医学伦理学的原则，进行临床试验都须尊　重受试者的知情同意和自主权，抗逆转录病毒药物　试验更需如此，不但需要避免诱导受试者参与，而　且应尊重受试者行使拒绝参加ＨＩＶ检测和拒绝药　物治疗的自主权利［４］。赫尔辛基宣言规定研究者有　义务让受试对象（包括实验组和对照组）获得已证　实的最佳治疗方法，而不能做安慰剂对照　。完善　伦理设计的方法是不设安慰剂对照组，比较治疗前　后的指标变化评价疗效［８］。即以活动性对照同等试　验以获得高质量的数据。　（三）对ＡＩＤＳ患者和ＨＩＶ感染者实行强制隔　离的伦理问题　是否对ＡＩＤＳ患者和ＨＩＶ感染者实行强制隔　离是一个有争议的伦理问题。虽然进行强制隔离　可以使ＡＩＤＳ的传播得到有效控制，但从ＡＩＤＳ患　疾病传播，也给患者提供更安全、更有利的治疗环　境。我国《传染病防治法实施办法》的有关规定，对　传染病患者的行为予以必要的限制，例如：采取“隔　离治疗”，限制到特定公开场所（如公共浴池）等。　但隔离并不能等同于孤立患者。对于艾滋病患者　和ＨＩＶ感染者，应该将他们留在社会，采取正确的、　支持的，而不是歧视、排斥的态度，这正是尊重了他　们的生命健康权，也是符合ＡＩＤＳ传播特点和防治　工作现实的举措［ｇ］，绝不是孤立患者。政府的政策　是：如果ＡＩＤＳ病毒感染者临床情况允许，他们应该　参加正常的学习，而不受歧视［６］。只有对ＨＩＶ感染　者采取宽容和关爱的态度，取得其信任与配合，激　发其尊重他人健康的道德心理和社会责任，鼓励其　寻求健康的行为和积极的态度，才能真正促使其回　归社会。　二、高危人群面临的伦理问题及对策　ＡＩＤＳ的流行最先是从同性恋、卖淫、性乱、吸　毒等高危行为人群开始蔓延，而艾滋病防治工作的　重点正是对有ＨＩＶ传播高危行为人进行干预［１ｏ］。　同性恋、卖淫、性乱、吸毒等行为为社会主流价值观　所不容，且有其深刻的社会历史原因，因此，在对高　危人群进行干预的时候会遇到一些特殊的伦理问　题：（１）对高危人群进行ＨＩＶ检测、强制其参加筛　查、迫使其学习相关知识，一方面有违尊重原则，加　重其自卑心理，另一方面有可能使这些人群刻意躲　避防治机构，给防治工作带来更大困难；（２）在娱乐　场所向暗娼或嫖客发放安全套、宣传ＡＩＤＳ的防治　知识，是否是对卖淫、嫖娼、同性恋等行为的默认？　（３）为静脉吸毒者实施美沙酮替代疗法、提供清洁　针具和开展针具交换项目，能在很大程度上降低毒　品对该类高危人群的危害，但是否有悖于我国的禁　毒政策？　ＡＩＤＳ的防治迫在眉睫，我们不可能等待吸毒、　性乱等社会问题全解决之后再来解决ＡＩＤＳ问题，　一５５—　维普资讯 http://www.cqvip.com 第８卷第３期　福建医科大学学报（社会科学版）　２００７年９月　应采取的战略是“减轻危害”，即采取措施将这些行　为的危害减轻到最低。国际通行做法为ＡＩＤＳ检测　都以自愿为原则，因此，除法律特别规定的有可能　作用，根据不同层次、不同文化水平群众的需要，开　展有针对性的教育活动，加强对学生、育龄人群、进　城务工人员、妇女等重点人群有关艾滋病防治的宣　传播ＡＩＤＳ的情况外，对ＡＩＤＳ应该实行自愿检测，　同时要鼓励有可能感染ＨＩＶ者主动接受检测，并为　传教育，将ＡＩＤＳ防治知识深入到每个公民。建立　具有广泛性、可接受性、可推广性和可持续性的　ＡＩＤＳ患者关怀护理模式，建立ＨＩＶ／ＡＩＤＳ支持群　其提供医学咨询与指导Ｌ６］。在世界卫生组织的支持　下，从２００１年开始，湖北省武汉市和江苏省靖江市　在娱乐场所开展了１ＯＯ　安全套试点工作，阶段结　体、同伴群体ｎ　、美沙酮支持群体、父母与家庭支持　群体、ＡＩＤＳ病人及护理员群体等。（２）把握伦理学　果显示，该类高危人群的安全套使用率快速上升，　性传播感染发病率逐步下降ｎ　。从２００２年开始，　在禁毒缉毒工作开展的同时，针具交换和市场营销’　试点项目在我国广西壮族自治区、广东省启动。实　践证明，为吸毒人群提供清洁针具，采用美沙酮替　代疗法，把ＨＩＶ的传播可能性降低到尽可能低的程　度，实为“标本兼治”的有效措施，是从国家防治　ＡＩＤＳ蔓延大局出发，着眼于减少药物滥用的恶性　后果，而不是药物滥用本身的具体体现，其目的就　是减少已经和将要发生的危害，珍视和挽救生命。　这些相关政策的出台虽然与我国长期的社会道德　观念有一定的差异，但它符合伦理学中的“有益原　则”和“不伤害原则”，得到了伦理学的辩护和论证，　应该在ＡＩＤＳ的防治工作中推广和应用。　三、非感染者面临的伦理问题及对策　（一）公众对ＡＩＤＳ认识的偏差，存在歧视心理　近年来，政府加大力量对民众进行ＡＩＤＳ的宣　传教育，人们对ＡＩＤＳ有一定的了．解。但是由于教　育制度还不够成熟，社区居民的ＡＩＤＳ健康教育缺　乏规范性和系统性，缺乏深度、广度和持久性，宣教　仅限于发放小册子、黑板报和广播等一般宣传及配　合ＡＩＤＳ日的大型宣传活动，主要参与者多为老年　人　］，人们对ＡＩＤＳ的认识上还存在偏差。据调　查，人群对ＡＩＤＳ危害性存在着两种极端的态度：一　是不以为然，对ＡＩＤＳ的危害性和蔓延程度认识不　足，造成了自我防护方面的无知，增大ＡＩＤＳ广泛传　播的危险性；二是“谈艾色变”，认为与ＨＩＶ感染者　握手、共同进餐，甚至与之说话都会被感染，从而对　已患人群产生憎恶和排斥Ｌ１引。如何转变人们的思　想，减少歧视和排斥，使ＡＩＤＳ知识得以家喻户晓，　是ＡＩＤＳ防治中要考虑的问题。　要解决上述问题，必须做好两方面的工作：（１）　加大宣传的力度。ＡＩＤＳ的宣教工作应借助社区的　力量，坚持正确的舆论导向，发挥传媒和互联网的　一５６一　尺度。强调尊重原则、宽容原则、关爱原则。要尊　重ＡＩＤＳ患者的尊严，尊重他们的生命健康权，尊重　他们的知情同意权，尊重隐私权、保密权，反对歧视　ＡＩＤＳ病毒感染者及其家属、高危人群。ＡＩＤＳ患者　面对精神和肉体的巨大折磨，他们最需要来自家庭　和社会的关心和帮助，只有宽容和帮助他们，才能　使他们鼓起勇气面对病魔，等待有效的治疗方法，　而不是做出危害社会的行为。当他们的权利与公　众利益有矛盾时，应说服他们自觉地服从公众利　益，这也是对他们基本权利的一种尊重。　（二）医护人员作为普通人群面临着职业风险　问题　在从事临床护理工作中可能被含有ＡＩＤＳ病毒　的血液、体液污染的针头及其锐器刺破皮肤，或是　在不知情的情况下对ＡＩＤＳ患者进行救治，而导致　被ＡＩＤＳ病毒意外感染。由于认识到ＡＩＤＳ的高致　死率、多途径传染和不可治愈的特性，考虑到自身　和家人的安全，医务人员怕被感染不愿接触病人实　施治疗，使病人失去治疗的权力ｎ引。据调查基层医　务人员中有５２．６　，ｏ４的人对ＡＩＤＳ有恐惧心理，　３２．３　９／６的人不愿为ＡＩＤＳ患者提供帮助，２６．６　，０４的　人不同意给ＡＩＤＳ患者正常的生活环境ｎ　。ＨＩＶ　感染者／ＡＩＤＳ病人应如何维护自身获取医疗服务　的基本权益？医护人员作为普通人群其意愿、利益　和安全应如何保护？　笔者认为，应该对医务人员开展有针对性、实　用性、连贯性的培训，包括ＡＩＤＳ的相关诊疗知识、　ＨＩＶ职业暴露防护的知识技能培训，消除他们对　ＡＩＤＳ病毒感染者和病人的恐惧和歧视心理，并正　确对待和消除医疗过程中可能出现的职业性暴露　和医源性感染的机会，及时发现可疑的ＡＩＤＳ病毒　感染者和患者。设立专科医院、门诊和病房并隔离　病人和对病毒携带者进行管理Ｌ１　，对ＡＩＤＳ患者进　行集中诊治，以减少医院医务人员的感染几率，同　时强调医护工作者在做好职业防护的同时也应避　维普资讯 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郑蔚颖等：不同人群在艾滋病防治中面临的伦理问题及对策　免防护过当，发扬人道主义精神，为患者提供优质　的服务。　ｔｈｅ　ｐｌａｃｅｂｏ：ｔｏｗａｒｄ　ａｎ　ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｇｅｎｄａ　［Ｍ］．Ｌｏｎｄｏｎ：ＢＭＪ　Ｂｏｏｋｓ，２００２：２６４—２８０．　［８３张洪波，朱启星．艾滋病研究中的常见伦理问题及其对策　［Ｊ］．医学与哲学．２００３，２４（１０）：４５—４６．　［９］李士宝．浅谈艾滋病预防中的伦理道德问题［Ｊ］．预防医　学论坛，２００５，１１（３）：３７４—３７５．　综上所述，在解决ＡＩＤＳ防治过程中的各种矛　盾时，伦理学起到了积极的论证作用。面对现实工　作中的矛盾问题时，都可借鉴伦理学的方式，从法　律、医学等各种角度进行判断。ＡＩＤＳ的防治不能　［１０３何丽芳．廖淑梅．我国艾滋病防治工作中的伦理问题及　对策［Ｊ］．护理学杂志，２００６，２１（９）：７４—７６．　［１１］殷文渊．伦理学在制定ＡＩＤＳ防治政策中的作用［Ｊ］．中　国艾滋病性病，２００４，１０（３）：２１２－２１３．　仅靠医学的力量，同样关键的是要针对不同人群在　ＡＩＤＳ防治过程中面临的问题，制定和实施合乎伦　理的政策，才能推进ＡＩＤＳ防｝台工作的进程。　参考文献：　［１］邱杰．影响我国艾滋病防治的伦理因素及对策［Ｊ］．中　［１２］吴亚君．社区艾滋病防治的重要作用与相关策略［Ｊ］．护　理管理杂志，２００６．６（６）：２２—２４．　［１３１章大鸿．浅谈艾滋病与健康教育［Ｊ］．安徽预防医学杂　志，１９９７．３（４）：８５—８６．　国医学伦理学，２００３，１６（５）：１６—１７．　１－２１贾佳，陆树程．我国艾滋病流行现状、成因分析及其伦　［１４］Ｓｏｇｏｌｏｗ　Ｅ，Ｐｅｅｒｓｍａｎ　Ｇ，Ｓｅｍａａｎ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ＨＩＶ／　ＡＩＤＳ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ　ｐｒｏｉｅｃｔ：ｓｃｏｐｅ，　理对策［Ｊ］．中国卫生事业管理，２００５（７）：４１９－４２０．　［３１康殿民．艾滋病伦理学问题再认识［Ｊ］．中国医学伦理学，　２００６．１９（６）：１０４—１０５．　ｍｅｔｈｏｄｓ．ａｎｄ　ｓｔｕｄｙ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ａｃｑｕｉｒｅｄ　Ｉｍｍｕｎｅ　Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，２００２．３０（Ｓ１）：　Ｓ１５—２９．　［４］王红红，何国平．艾滋病防治与科研中的伦理问题及对策　［Ｊ］．中国护理管理，２００５．５（６）：１４—１６．　［５］Ｍｅｄｌｅｙ　Ａ，Ｇａｒｃｉａ－Ｍｏｒｅｎｏ　Ｃ．ＭｃＧｉｌ　Ｌ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｒａｔｅｓ　ｂａｒ—　ｒｉｅｒｓ　ａｎｄ　ｏｕｒｃｏｍｅｓ　ｏｆ　Ｈ　ＩＶ　ｓｅｒｏｓｔａｔｕｓ　ｄｉｓｃｌｏｓｕｒｅ　ａｍｏｎｇ　ｗｏｍｅｎ　ｉｎ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎ—　［１５１杨文东．赵世军．赵志敏，等．弥度县１９２名基层医务人　员艾滋病知识、态度、行为调查结果［Ｊ］．中国健康教育．　２００１，１７（３）：１３９－１４１．　［１６］郑文．艾滋病产生和发展中的社会伦理学问题［Ｊ］．中　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｏｔｈｅｒ－ｔｏ－ｃｈｉｌｄ　ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ　ｐｒｏｇｒａｎｍｍｅｒｓ［Ｊ］．　Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇｎｉｚａｔｉｏｎ　Ｂｕｌｌｅｔｉｎ，２００４，８２（４）：　２９９－３０６．　国医学伦理学．１９９４，６（３８）：９－１２．　［１７］李恩昌．尽快强化艾滋病防治措施和完善防治体制切实　防范突发公共卫生事件［Ｊ］．中国医学伦理学，２００３，１６　（３）：１６—１９．　［６］魏晶晶，刘金宝．艾滋病患者的知情权与隐私权问题研究　［Ｊ］．医学与社会，２００４，１７（５）：１２—１４．　ｒ７　Ｇｕｅｓｓ　Ｈ　Ａ，Ｋｌｅｉｎｍａｎ　Ａ，Ｋｕｓｅｋ　Ｊ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｓｃｉｅｎｃｅ　ｏｆ　（编辑：马川建）　一５７—